外科护理病历范文[最新]

外科护理病历范文[ 最新]
外科护理病历
丁某，男性，18 岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。

2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定( 先锋VI 号) 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病
人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约1000ML/d, 到医院检查，发现血压升高
(160/100mmHg)，尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入
院。

病人发病以来，常感乏力。

近2 日感恶心, 头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸
胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习
惯与自理程度: 无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估: 病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估:T:36.8? P:76 次/min R:20 次/ 分，BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg)，
发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常, 未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L , WBC6.0*109/L;尿常规:RBC 满视野/HP ,蛋白质 +++;血沉:50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;
Scr130umol/L; 咽拭于培养 : 溶血性链球菌阳性。

心电图 : 正常。

胸片 : 正常。

入院诊断 : 急性链球菌感染后肾小球肾炎。

U+5%GS5OOML 静滴，每日一次。

并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人 浮肿逐渐减退。

1 周后,尿量达
2500ML/d ，查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗 0;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 肾功能 :BUN9mmol/L ， Scr54.2umol/L. 予出院门诊随 访。

护理诊断和护理目标】
( 一 ) 恐惧
( 二) 排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。

(2) 客观资料:尿检红细胞满视野。

2 预 期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。

( 三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1 诊断依据
(1) 主观资料 ; 主诉尿量减少。

肾功能 :BUN6.22mmol/L ， 治疗过程 : 入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,
予青霉素 480 万
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据 (1) 主观资料 : 紧张，担心疾病的愈后。

(2) 客观资料 : 肉眼血尿。

2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，
镜检正常，并能自我调节心理感受。

(2) 客观资料 : 眼睑及双下肢浮肿。

2 预期目标病人 周内水肿消退。

( 四 ) 头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据
(1) 主观资料:病人主诉头痛，视力模糊。

(2) 客观资料: 血压 160/100mmHg 2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。

( 五) 疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。

1 诊断依据
(1) 主观资料 :病人主诉咽痛 2 周。

(2) 客观资料 : 咽拭子培养 溶血性链球菌。

2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。

护理计划表】
理论依据 效果评估 恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的原因和 2. 向病人介绍病房环境，主管医陌生感，尽快适应医院治疗
生和护士 ; 环境
3. 向病人讲解病情和诱发因素使分泌物从远端移向大
及治疗方法预防措施，急性期一气道随咳痰排出，维持
定要彻底治愈 ; 气道通畅
4. 观察病人的人情绪反应
排尿异常 1 卧床休息 及时解决病人的心理问 1 周后恐惧消除
2 密切观察生命体征 题 休息良好
3 保持室内空气清新，注意保暖 减少活动，避免血尿加体温，脉搏正常
4 鼓励病人多饮水 重
护理诊断 护理措施 了解病人心理压力消除
消除顾虑，正确认 心里感受 ; 识疾病， 积极配合
5 遵医嘱应用抗生素 预防可能出现的病情变
促进排泄，避免出血引常
起血块堵塞尿道
预防泌尿感染
及时掌握病情的发展
持续低流量吸氧 度，避免合并症 分析能维持在正
3 卧床休息 改善吸氧，改善呼吸 常范围
4 协助翻身，观察体位改变对呼减少耗能 维持气道通畅
吸的影响 有利于通气 / 血流改善， 缺氧纠正
5 协助清除痰液 维持气道通畅，增加换
6 深呼吸，有效咳嗽 气量
体液过多 1 指导病人进食低盐饮食 (2~3g/ 减少钠的摄入 1 周后水肿消退 2 限制进水量 减少水肿
3 准确记录出入量 了解水肿消退和发展的
4 遵医嘱应用利尿剂 情况
头痛 1 卧床休息 由于水钠潴留，肾素分 5 天血压平稳
2 监测血压变化，每 1/4H 并记录泌增加导致血压升高
3 予低盐饮食 若血压下降过快，会出无体位性低血压
4 遵医嘱应用降压药，并注意观现头晕，眼花，耳鸣，
察药物疗效的副作用 心慌等症状
咽痛 1 按医嘱应用有效抗生素，并注消炎，预防感染加重
6 观察病人尿液的颜色，性状，化
泌尿通畅 量的变化 感冒可能秀发疾病加重
1 周后尿检接近正
气体交换 1 观察动脉血气的改变
了解通气/ 血流改变程入院后动脉血气受损 2
3 天后咽痛好转
意观察药物疗效
2 给予高热量，高蛋白，高维生保证每日所需能量及利体温正常
素，清淡的半流饮食于吞咽
3 口腔护理每日1 次，饭后漱口
4 测体温1/4H 以便了解病情好转情况
有皮肤完1 加强皮肤护理，骨突出按摩每促进血液循环无压疮发生整性受损日2 次。

的危险2 翻身2h1 次避免长期局部受压
3 加强病人营养提高机体抵抗力
4 观察记录病人皮肤受压情况，及时发现压疮的早期征
认真交换班象，及时处理。