2019年-乳腺癌NCCN指南2019版解读-PPT课件-PPT精选文档
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NCCN乳腺癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V2
乳腺癌
2019 V2—2019.07.02
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V2
2019.v2 版乳腺癌较 2019.v1 版的更新要点 一、BINV-18 1.新增检查：如果 HR 阳性/HER2 阴性，且考虑使用 alpelisib 治疗，则进行肿瘤或体液活检评估 PIK3CA 突变。 2.新增脚注 bbb：可以对肿瘤组织或外周血中的检为阴性，则建议进行肿瘤组织检测。 二、BINV-P 3.绝经后 HER2 阴性病人的首选方案新增：对于有 PIK3CA 突变的肿瘤，氟维司群+alpelisib（1 类） 4.新增脚注：alpelisib 在Ⅰ型糖尿病和未控制的Ⅱ型糖尿病患者中使用的安全性还未验证。
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患 者生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。 RTOG 9804 对低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4
乳腺癌
2019 V2—2019.07.02
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V2
2019.v2 版乳腺癌较 2019.v1 版的更新要点 一、BINV-18 1.新增检查：如果 HR 阳性/HER2 阴性，且考虑使用 alpelisib 治疗，则进行肿瘤或体液活检评估 PIK3CA 突变。 2.新增脚注 bbb：可以对肿瘤组织或外周血中的检为阴性，则建议进行肿瘤组织检测。 二、BINV-P 3.绝经后 HER2 阴性病人的首选方案新增：对于有 PIK3CA 突变的肿瘤，氟维司群+alpelisib（1 类） 4.新增脚注：alpelisib 在Ⅰ型糖尿病和未控制的Ⅱ型糖尿病患者中使用的安全性还未验证。
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患 者生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。 RTOG 9804 对低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4
乳腺癌诊疗规范讲解培训ppt课件
乳腺癌诊疗规范讲解 8
(二) 手术治疗• (2)腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(Level Ⅰ )、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level Ⅱ )的所有淋巴结。清扫 腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
乳腺癌诊疗规范讲解 3
(一) 治疗原则• 2.浸润性乳腺癌的治疗。(1)保乳手术加放射治疗。(2)乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。(3)全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。(4)老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
乳腺癌诊疗规范讲解 20
(四) 化疗-辅助化疗• (1)适应证。 1)腋窝淋巴结阳性；2)对淋巴结转移数目较少(1－3个)的绝经后患者，如果具有受 体阳性、 HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级 Ⅰ级等其它多项预后较好 的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；3)对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复 发风险因素的患者(患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级 Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、 HER2阳性、 ER/PR阴性等)；
乳腺癌诊疗规范讲解 12
(三) 放射治疗-改良根治术后• 2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。(1)适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列 高危因素之一, 需术后放射治疗:1)原发肿瘤最大直径大于等于5 cm ，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 2)腋淋巴结转移大于等于4个。3) T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素(年龄 小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20% ，Her-2/neu过表达等)的患者，可以考虑术后放射治疗。
(二) 手术治疗• (2)腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(Level Ⅰ )、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level Ⅱ )的所有淋巴结。清扫 腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
乳腺癌诊疗规范讲解 3
(一) 治疗原则• 2.浸润性乳腺癌的治疗。(1)保乳手术加放射治疗。(2)乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。(3)全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。(4)老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
乳腺癌诊疗规范讲解 20
(四) 化疗-辅助化疗• (1)适应证。 1)腋窝淋巴结阳性；2)对淋巴结转移数目较少(1－3个)的绝经后患者，如果具有受 体阳性、 HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级 Ⅰ级等其它多项预后较好 的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；3)对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复 发风险因素的患者(患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级 Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、 HER2阳性、 ER/PR阴性等)；
乳腺癌诊疗规范讲解 12
(三) 放射治疗-改良根治术后• 2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。(1)适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列 高危因素之一, 需术后放射治疗:1)原发肿瘤最大直径大于等于5 cm ，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 2)腋淋巴结转移大于等于4个。3) T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素(年龄 小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20% ，Her-2/neu过表达等)的患者，可以考虑术后放射治疗。
2019CSCO 乳腺癌指南骨转移、脑转移等指南PPT
中国的医院和肿瘤医生面临的巨大挑战患者流失医疗质量医患纠纷医生培养mdt形同虚设效率医院医生大量前沿研究最佳临床实践不断更新医患沟通和不信任患者需要得到最好的治疗方案患者和家属需要尽人事听天命智能决策的优势领先知识强大的理解推理分析学习与互动能力不间断的学习全球最前沿的知识循证支持推荐的所有治疗方案都有高级别证据支持个性化方案针对个体情况迚行各项评估提供个性化方权威验证智能决策系统往往经过多方验证其决策结果与权威的指南等都有较高的吻合度智能决策对医生的帮助年轻医生迅速成长资深医生效率更高疲惫医生避免差错机器可连续工作不知疲倦wfo在不同阶段及不同类别患者间治疗决策的差异somashekharetal
, Annals of Oncology (2013)
❖ A：治疗前CTC ❖ B：第一次随访 ❖ C：第二次随访
CTC与乳腺癌疾病分期
第八版美国癌症联合委员会AJCC《肿 瘤分期指南》
❖ CTC作为一个新的M分期（远处转移） 标准，作为cM0（i+）出现在M0和M1之 间
CTC表面标志物分析
CTC HER2可预测HER2靶向治疗预后情况
2、 Umetani N, et al. J Clin Oncol 2006;24:4270-6.
循环肿瘤DNA优势
ctDNA的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，
无创 即可提取到
实时 ctDNA半衰期仅为2h，反应当前疾病状态
ctDNA可以用来追踪微小残留病灶，为复发提
早 期
供线索
敏感性，特异性高，能够检测到组织标本检测不到
乳腺癌脑转移GAP评分
（breast cancer graded prognostic
analysis）
0
0.5
, Annals of Oncology (2013)
❖ A：治疗前CTC ❖ B：第一次随访 ❖ C：第二次随访
CTC与乳腺癌疾病分期
第八版美国癌症联合委员会AJCC《肿 瘤分期指南》
❖ CTC作为一个新的M分期（远处转移） 标准，作为cM0（i+）出现在M0和M1之 间
CTC表面标志物分析
CTC HER2可预测HER2靶向治疗预后情况
2、 Umetani N, et al. J Clin Oncol 2006;24:4270-6.
循环肿瘤DNA优势
ctDNA的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，
无创 即可提取到
实时 ctDNA半衰期仅为2h，反应当前疾病状态
ctDNA可以用来追踪微小残留病灶，为复发提
早 期
供线索
敏感性，特异性高，能够检测到组织标本检测不到
乳腺癌脑转移GAP评分
（breast cancer graded prognostic
analysis）
0
0.5
乳腺癌指南解读PPT课件
进 入 随 访
浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）
二、全乳切除术 后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）
1.激素受体阴性，HER-2阳性 T≤0.5cm，pN0 ：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。
T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。
T>1cm 或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。
2.三阴乳腺癌 T≤0.5cm，pN0 ：不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm ：考虑辅助化疗。 T>1cm 或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） ：辅助化疗（1类）。
进 入 随 访
浸润性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）
考虑进一步化疗和/或术前放疗
缓解
未缓解
1.化疗有效继续化疗 2.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗 3.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗
进入 随访
个性化治疗
浸润性乳腺癌
术后治疗（ I-IIIA（T3N1） ）
浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）
一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.对高龄低危患者可免放疗。（高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、
浸润性乳腺癌
术前治疗（Ⅱa-IIIA T3N1M0、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）
浸润性乳腺癌
术前治疗（Ⅱa-IIIA T3N1M0 、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）
术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）
任何时间PD
PR,无法切除
浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）
二、全乳切除术 后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）
1.激素受体阴性，HER-2阳性 T≤0.5cm，pN0 ：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。
T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。
T>1cm 或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。
2.三阴乳腺癌 T≤0.5cm，pN0 ：不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm ：考虑辅助化疗。 T>1cm 或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） ：辅助化疗（1类）。
进 入 随 访
浸润性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）
考虑进一步化疗和/或术前放疗
缓解
未缓解
1.化疗有效继续化疗 2.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗 3.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗
进入 随访
个性化治疗
浸润性乳腺癌
术后治疗（ I-IIIA（T3N1） ）
浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）
一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.对高龄低危患者可免放疗。（高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、
浸润性乳腺癌
术前治疗（Ⅱa-IIIA T3N1M0、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）
浸润性乳腺癌
术前治疗（Ⅱa-IIIA T3N1M0 、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）
术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）
任何时间PD
PR,无法切除
2019版乳腺癌NCCN指南-文档资料
监测/随访
• 每6~12个月进行病情随 访并行体格检查，持续5 年，以后每年1次 • 每12个月进行1次乳房X 线摄片（如果行保乳术， 则在放疗后6-12个月行 乳房X线摄影检查[2B类]） • 如果应用他莫昔芬治疗， 则根据NCCN乳腺癌降低 风险指南进行监测
导管原位癌 0期 Tis，N0， M0
蓝色：T2（肿瘤最大 直径>20mm，但 ≤ 50mm）
仅供内部学习使用
TNM分期
T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi：肿瘤最大直径≤1mm Tla：肿瘤最大直径>1 mm，但≤5 mm Tlb：肿瘤最大直径>5mm，但≤10mm Tlc：肿瘤最大直径>10mm，但≤20mm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径>20mm，但≤50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径>50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他 组织固定 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
NCCN乳腺癌临床实践指南2019.1版更新解读
NCCN乳腺癌临床实践指南2019.1版更新解读星期二2019年3月19日不忘初心，砥砺前行！致医生同行：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：A.单次咨询：300元，请加微信：30842121B.肿瘤管家，全程指导；患者抗癌，家人防癌。
注：经济困难者酌情减免！乳腺癌指南目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了乳腺癌临床实践指南（V 2019.1），西安交通大学第一附属医院肿瘤内科张灵小博士对更新内容进行解读，与大家分享。
从2018.4版到2019.1版具体更新内容主要包括：指南更新概要整体变更从NCCN乳腺癌指南中删除有关原位小叶癌(LCIS-1)的建议；建议内容参见NCCN乳腺癌筛查与诊断指南。
DCIS-1导管内原位癌的检查和初始治疗· 修改：对于有较高风险罹患遗传性乳腺癌者，推荐遗传学咨询。
（同样适用于BIN-3、11和18）· 将“单纯乳腺肿瘤切除术+加速部分乳腺照射(APBI)”增加为初始治疗的可选策略· 修改脚注j: 单纯乳腺肿瘤切除术后进行全乳放射治疗可使DCIS 复发率降低约50%。
复发中大约一半是浸润性、一半是DCIS。
影响局部复发风险的影响因素有：肿块体积大、可触及、组织学分级高、距离切缘近或切缘阳性、年龄小于50岁。
如果医生和患者评估个人的复发风险“低”，部分患者可仅接受手术切除治疗。
数据显示接受这三种不同局部治疗方法的患者在生存方面没有差异。
如果符合RTOG 9804研究中关于低风险DCIS的定义（包括筛查发现的DCIS、低至中等核分级、肿瘤大小≤2.5 cm、手术切除切缘阴性且距离瘤床>3 mm），那么经选择的低风险DCIS患者可以考虑接受APBI。
BINV-1临床分期，检查· 添加：腋窝评估：超声或其他必要影像检查，可疑淋巴结经皮穿刺活检。
· 修改脚注a: 帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）导言：乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一，其流行率不断增长，已成为威胁女性健康的重要公共卫生问题。
为了规范乳腺癌的诊治过程，提高患者的生存率和生活质量，中国抗癌协会于2019年发布了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》。
本文将对该指南内容进行全面解读。
一、乳腺癌的流行病学特征乳腺癌在全球范围内呈逐年增长的趋势，占所有女性恶性肿瘤的最高比例。
一般认为乳腺癌的发病率受到遗传、环境、生活方式等多方面因素的影响。
指南明确了高发群体，以及预防策略，旨在引起广大女性的重视和主动预防。
二、乳腺癌的早期筛查与诊断乳腺癌的早期筛查和诊断对于患者的预后至关重要。
指南推荐女性在35至69岁之间进行乳腺癌早期筛查，包括乳腺自检、乳腺超声和乳腺X光摄影等。
三、乳腺癌的分期与分型乳腺癌的分期和分型对于临床诊断和治疗选择至关重要。
指南详细介绍了乳腺癌的TNM分期系统和不同亚型的分型，并对每个分期和分型的治疗原则进行了详细说明。
四、乳腺癌的治疗原则与方法乳腺癌的治疗方法主要包括手术切除、放射治疗、化学治疗和内分泌治疗等。
指南提供了全面而规范的治疗方案，对于各个分期和分型的乳腺癌，提供了具体的治疗方案和手段。
五、乳腺癌的术后管理和康复乳腺癌的术后管理和康复是患者康复的关键环节。
指南重点介绍了术后的病理学检查、辅助治疗和随访措施，旨在提高患者的生存率和生活质量。
六、乳腺癌的转移和晚期治疗乳腺癌的转移和晚期治疗是治疗难点。
指南详细介绍了乳腺癌的转移规律和转移途径，并提供了晚期乳腺癌的治疗原则和方法。
七、乳腺癌的特殊治疗指南还对特殊类型的乳腺癌，包括华盛顿大学分子亚型、难治性乳腺癌等进行了详细介绍，提供了相应的治疗指导。
结语：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）的发布，为乳腺癌的诊断和治疗提供了权威的指导。
该指南侧重于早期筛查、诊断、治疗和康复等各个环节，并针对转移和晚期乳腺癌提供了专门的治疗原则和方法。
NCCN乳腺癌中文版指南2019v1
更新
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2.更新临床分期来包括所有适合术前全身治疗的患者 3.修改链接对于可能切除的肿瘤：见术前系统治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-12） 4.新增链接对不可切除的肿瘤:见术前系统治疗（BINV-15） 5.移除下列的栏目：如果保乳手术没有可能且患者仍需要化疗时，术前全身治疗仍是可选择则的。这对于 ALND 抵抗的患者可能会有较好疗
效 （T2,N0,M0;T3,N0,M0;T3,N1,M0） 十、BINV-12 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗前的乳房和腋窝评估 十一、BINV-13 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗和对手术Байду номын сангаас疗的反应 2.任何时候确认的疾病进展，增加肿块切除术不可行。 十二、BINV-14 3.修改页面标题：有机会手术者：术前全身治疗后的系统治疗 4.乳房切除术后：乳房切除术后推荐进行全乳腺的辅助照射伴或不伴瘤床的推量照射 十三、BINV-15 5.修改：缓解改成：术前全身治疗后缓解且肿瘤可手术 6.修改：未缓解改成：术前全身治疗后不缓解且肿瘤仍不可切 除 十四、BINV-16 1.修改页面标题:不可手术者或局部晚期乳腺癌（非炎性）：术前全身治疗后的辅助治疗 十四、BINV-17 1.监测/随访推荐按照下列的顺序排列
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
乳腺癌
2019 V1—2019.03.14
译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！
更新
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患者 生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。RTOG 9804对 低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4 1.组织学类型新增：乳头状 七、BINV-5 1.肿瘤≤0.5cm，移除微浸润。（BINV-8，-9 同样修改） 2.修改脚注 ff：ER 阴性改为激素受体阴性，ER 阳性改为激素受体阳性 八、BINV-6 1.建议考虑 21-基因 RT-PCR 检测（1 类）。 九、BINV-11 1.将标题从“可手术的疾病”改为“术前全身治疗前的检查”
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2.更新临床分期来包括所有适合术前全身治疗的患者 3.修改链接对于可能切除的肿瘤：见术前系统治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-12） 4.新增链接对不可切除的肿瘤:见术前系统治疗（BINV-15） 5.移除下列的栏目：如果保乳手术没有可能且患者仍需要化疗时，术前全身治疗仍是可选择则的。这对于 ALND 抵抗的患者可能会有较好疗
效 （T2,N0,M0;T3,N0,M0;T3,N1,M0） 十、BINV-12 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗前的乳房和腋窝评估 十一、BINV-13 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗和对手术Байду номын сангаас疗的反应 2.任何时候确认的疾病进展，增加肿块切除术不可行。 十二、BINV-14 3.修改页面标题：有机会手术者：术前全身治疗后的系统治疗 4.乳房切除术后：乳房切除术后推荐进行全乳腺的辅助照射伴或不伴瘤床的推量照射 十三、BINV-15 5.修改：缓解改成：术前全身治疗后缓解且肿瘤可手术 6.修改：未缓解改成：术前全身治疗后不缓解且肿瘤仍不可切 除 十四、BINV-16 1.修改页面标题:不可手术者或局部晚期乳腺癌（非炎性）：术前全身治疗后的辅助治疗 十四、BINV-17 1.监测/随访推荐按照下列的顺序排列
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
乳腺癌
2019 V1—2019.03.14
译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！
更新
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患者 生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。RTOG 9804对 低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4 1.组织学类型新增：乳头状 七、BINV-5 1.肿瘤≤0.5cm，移除微浸润。（BINV-8，-9 同样修改） 2.修改脚注 ff：ER 阴性改为激素受体阴性，ER 阳性改为激素受体阳性 八、BINV-6 1.建议考虑 21-基因 RT-PCR 检测（1 类）。 九、BINV-11 1.将标题从“可手术的疾病”改为“术前全身治疗前的检查”
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全乳照射： CT定位计划，45～50Gy/1.8～ 2Gy或42.5Gy/2.66Gy
复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润， 切缘近，推量：10～16Gy/2Gy
胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划， 50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至 总量60Gy）
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
绝经的定义
局部晚期乳腺癌的治疗
N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） 术前化疗：方案及疗程同术后化疗 若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化
酶抑制剂 HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9
周 术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结
清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫
保乳术禁忌症
术后化疗
术后化疗→术后放疗±内分泌治疗 术后化疗指征： N0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6～
1cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考
虑21基因PCR检测
术后化疗
N0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：18～30，考虑化疗 复发风险指数：≥31，化疗 N+者：化疗 70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症
者 小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗
， ER/PR-者参考前述化疗指征
术后化疗方案
HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优 于非蒽环类药为基础化疗方案
紫杉类药加入蒽环类药;，N-但肿瘤≥1cm者，化疗 应加曲妥珠单抗
因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药 同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗 +CEF方案）
乳腺癌NCCN指南2019 版解读
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症 死因中占第二位
在美国2019年估计肺癌新病例209060，死于 肺癌40230例
大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括：
女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳 腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎 年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部 放疗、良性增生性乳腺疾病等
术后放疗
N0者： 肿块切除者：
全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射 （PBI），其中年龄﹥70岁，T1，ER+，接 受内分泌治疗者可不放疗
全乳切除者： T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁±锁骨上、
下区，考虑内乳淋巴结区 T2以下但切缘﹤1mm者：胸壁
术后放疗
内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗， 并CT定位计划
术后化疗方案
术后化疗方案
术后化疗方案
N+者：蒽环类药为基础化疗方案﹥CMF （回顾分析：限于HER2+）
N+者：AC→T（紫杉醇）方案﹥AC （回顾 分析：ER-优势更大）；FEC→D（多西他 塞）方案﹥ FEC；TAC﹥FAC
AC→T（多西他塞）方案﹥AT=TAC TC（多西他塞）﹥AC FEC→T（紫杉醇）方案﹥ FEC
局部晚期乳腺癌的治疗
术后完成术前化疗未完成的疗程 放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考
虑内乳淋巴结区 ±内分泌治疗 术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前
放疗，若缓解同上处理
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦 酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者）
ER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移， 首选内分泌治疗
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌的治疗
术后如何处理 局部晚期乳腺癌如何治疗 晚期乳腺癌如何治疗
术后处理
T1-3，N0-1 全乳切除加腋窝淋巴结清扫 或肿块切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术）：
其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（3～4周期 评价疗效，无反应或进展者，更改方案3～ 4周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除 术）
诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0， IIIC期
CMF化疗合适吗？术后还应如何处理？
病例分析二
孙**，女，45岁， 2019年8月发现左乳包块。 2019年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左 乳肿物切除术”。 送快速病理示：“浸润性导 管癌（书页状切开见一6×4×2cm肿块）”。 后行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺 浸润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)， 乳头及切端内未见癌浸润。ER+++，PR+++， Her-2 +/++。AC方案化疗4周期，现单药紫杉 醇方案化疗，每周一次共6次。
ER或PR阳性者
内分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗 序贯或同时进行
N0，肿瘤≤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但 小管癌及粘液癌，肿瘤1～2.9cm者，考虑内 分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗
绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑 制，后按绝经后内分泌治疗
绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑 制剂
术后化疗方案
术后放疗
术前化疗者按术前情况决定 N2以上者（≥4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁
（全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区 N1者（ 1～3个腋窝淋巴结阳性）： 肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推 荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区
ER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无 明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐 药可试用（无病间期长、复发局限、疾病 发展缓慢、年老者）
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
内分泌治疗者：连续3个内分泌治疗方案无 获益者，或出现有症状的内脏转移者，改 化疗
化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗） 无效者，或ECOG≥3者，不再化疗，改为 姑息治疗
全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或 放疗可获益
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
病例分析一
殷**，女，57岁，2019年6月发现右乳包块。 2019年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻 下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳 腺浸润性导管癌（II-III级），大小3×3×3cm， 乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结 广泛癌转移（15/19）。Her-2++，ER-，PR-。 术后予CMF主案化疗一周期。
复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润， 切缘近，推量：10～16Gy/2Gy
胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划， 50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至 总量60Gy）
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
绝经的定义
局部晚期乳腺癌的治疗
N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） 术前化疗：方案及疗程同术后化疗 若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化
酶抑制剂 HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9
周 术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结
清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫
保乳术禁忌症
术后化疗
术后化疗→术后放疗±内分泌治疗 术后化疗指征： N0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6～
1cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考
虑21基因PCR检测
术后化疗
N0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：18～30，考虑化疗 复发风险指数：≥31，化疗 N+者：化疗 70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症
者 小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗
， ER/PR-者参考前述化疗指征
术后化疗方案
HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优 于非蒽环类药为基础化疗方案
紫杉类药加入蒽环类药;，N-但肿瘤≥1cm者，化疗 应加曲妥珠单抗
因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药 同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗 +CEF方案）
乳腺癌NCCN指南2019 版解读
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症 死因中占第二位
在美国2019年估计肺癌新病例209060，死于 肺癌40230例
大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括：
女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳 腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎 年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部 放疗、良性增生性乳腺疾病等
术后放疗
N0者： 肿块切除者：
全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射 （PBI），其中年龄﹥70岁，T1，ER+，接 受内分泌治疗者可不放疗
全乳切除者： T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁±锁骨上、
下区，考虑内乳淋巴结区 T2以下但切缘﹤1mm者：胸壁
术后放疗
内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗， 并CT定位计划
术后化疗方案
术后化疗方案
术后化疗方案
N+者：蒽环类药为基础化疗方案﹥CMF （回顾分析：限于HER2+）
N+者：AC→T（紫杉醇）方案﹥AC （回顾 分析：ER-优势更大）；FEC→D（多西他 塞）方案﹥ FEC；TAC﹥FAC
AC→T（多西他塞）方案﹥AT=TAC TC（多西他塞）﹥AC FEC→T（紫杉醇）方案﹥ FEC
局部晚期乳腺癌的治疗
术后完成术前化疗未完成的疗程 放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考
虑内乳淋巴结区 ±内分泌治疗 术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前
放疗，若缓解同上处理
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦 酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者）
ER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移， 首选内分泌治疗
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌的治疗
术后如何处理 局部晚期乳腺癌如何治疗 晚期乳腺癌如何治疗
术后处理
T1-3，N0-1 全乳切除加腋窝淋巴结清扫 或肿块切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术）：
其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（3～4周期 评价疗效，无反应或进展者，更改方案3～ 4周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除 术）
诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0， IIIC期
CMF化疗合适吗？术后还应如何处理？
病例分析二
孙**，女，45岁， 2019年8月发现左乳包块。 2019年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左 乳肿物切除术”。 送快速病理示：“浸润性导 管癌（书页状切开见一6×4×2cm肿块）”。 后行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺 浸润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)， 乳头及切端内未见癌浸润。ER+++，PR+++， Her-2 +/++。AC方案化疗4周期，现单药紫杉 醇方案化疗，每周一次共6次。
ER或PR阳性者
内分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗 序贯或同时进行
N0，肿瘤≤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但 小管癌及粘液癌，肿瘤1～2.9cm者，考虑内 分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗
绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑 制，后按绝经后内分泌治疗
绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑 制剂
术后化疗方案
术后放疗
术前化疗者按术前情况决定 N2以上者（≥4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁
（全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区 N1者（ 1～3个腋窝淋巴结阳性）： 肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推 荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区
ER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无 明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐 药可试用（无病间期长、复发局限、疾病 发展缓慢、年老者）
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
内分泌治疗者：连续3个内分泌治疗方案无 获益者，或出现有症状的内脏转移者，改 化疗
化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗） 无效者，或ECOG≥3者，不再化疗，改为 姑息治疗
全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或 放疗可获益
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
病例分析一
殷**，女，57岁，2019年6月发现右乳包块。 2019年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻 下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳 腺浸润性导管癌（II-III级），大小3×3×3cm， 乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结 广泛癌转移（15/19）。Her-2++，ER-，PR-。 术后予CMF主案化疗一周期。