2019年-乳腺癌NCCN指南2019版解读-PPT课件-PPT精选文档
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全乳照射： CT定位计划，45～50Gy/1.8～ 2Gy或42.5Gy/2.66Gy
复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润， 切缘近，推量：10～16Gy/2Gy
胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划， 50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至 总量60Gy）
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
绝经的定义
局部晚期乳腺癌的治疗
N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） 术前化疗：方案及疗程同术后化疗 若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化
酶抑制剂 HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9
周 术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结
清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫
保乳术禁忌症
术后化疗
术后化疗→术后放疗±内分泌治疗 术后化疗指征： N0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6～
1cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考
虑21基因PCR检测
术后化疗
N0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：18～30，考虑化疗 复发风险指数：≥31，化疗 N+者：化疗 70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症
者 小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗
， ER/PR-者参考前述化疗指征
术后化疗方案
HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优 于非蒽环类药为基础化疗方案
紫杉类药加入蒽环类药;，N-但肿瘤≥1cm者，化疗 应加曲妥珠单抗
因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药 同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗 +CEF方案）
乳腺癌NCCN指南2019 版解读
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症 死因中占第二位
在美国2019年估计肺癌新病例209060，死于 肺癌40230例
大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括：
女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳 腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎 年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部 放疗、良性增生性乳腺疾病等
术后放疗
N0者： 肿块切除者：
全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射 （PBI），其中年龄﹥70岁，T1，ER+，接 受内分泌治疗者可不放疗
全乳切除者： T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁±锁骨上、
下区，考虑内乳淋巴结区 T2以下但切缘﹤1mm者：胸壁
术后放疗
内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗， 并CT定位计划
术后化疗方案
术后化疗方案
术后化疗方案
N+者：蒽环类药为基础化疗方案﹥CMF （回顾分析：限于HER2+）
N+者：AC→T（紫杉醇）方案﹥AC （回顾 分析：ER-优势更大）；FEC→D（多西他 塞）方案﹥ FEC；TAC﹥FAC
AC→T（多西他塞）方案﹥AT=TAC TC（多西他塞）﹥AC FEC→T（紫杉醇）方案﹥ FEC
局部晚期乳腺癌的治疗
术后完成术前化疗未完成的疗程 放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考
虑内乳淋巴结区 ±内分泌治疗 术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前
放疗，若缓解同上处理
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦 酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者）
ER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移， 首选内分泌治疗
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌的治疗
术后如何处理 局部晚期乳腺癌如何治疗 晚期乳腺癌如何治疗
术后处理
T1-3，N0-1 全乳切除加腋窝淋巴结清扫 或肿块切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术）：
其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（3～4周期 评价疗效，无反应或进展者，更改方案3～ 4周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除 术）
诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0， IIIC期
CMF化疗合适吗？术后还应如何处理？
病例分析二
孙**，女，45岁， 2019年8月发现左乳包块。 2019年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左 乳肿物切除术”。 送快速病理示：“浸润性导 管癌（书页状切开见一6×4×2cm肿块）”。 后行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺 浸润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)， 乳头及切端内未见癌浸润。ER+++，PR+++， Her-2 +/++。AC方案化疗4周期，现单药紫杉 醇方案化疗，每周一次共6次。
ER或PR阳性者
内分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗 序贯或同时进行
N0，肿瘤≤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但 小管癌及粘液癌，肿瘤1～2.9cm者，考虑内 分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗
绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑 制，后按绝经后内分泌治疗
绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑 制剂
术后化疗方案
术后放疗
术前化疗者按术前情况决定 N2以上者（≥4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁
（全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区 N1者（ 1～3个腋窝淋巴结阳性）： 肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推 荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区
ER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无 明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐 药可试用（无病间期长、复发局限、疾病 发展缓慢、年老者）
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
内分泌治疗者：连续3个内分泌治疗方案无 获益者，或出现有症状的内脏转移者，改 化疗
化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗） 无效者，或ECOG≥3者，不再化疗，改为 姑息治疗
全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或 放疗可获益
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
病例分析一
殷**，女，57岁，2019年6月发现右乳包块。 2019年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻 下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳 腺浸润性导管癌（II-III级），大小3×3×3cm， 乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结 广泛癌转移（15/19）。Her-2++，ER-，PR-。 术后予CMF主案化疗一周期。
复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润， 切缘近，推量：10～16Gy/2Gy
胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划， 50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至 总量60Gy）
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
绝经的定义
局部晚期乳腺癌的治疗
N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） 术前化疗：方案及疗程同术后化疗 若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化
酶抑制剂 HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9
周 术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结
清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫
保乳术禁忌症
术后化疗
术后化疗→术后放疗±内分泌治疗 术后化疗指征： N0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6～
1cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考
虑21基因PCR检测
术后化疗
N0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：18～30，考虑化疗 复发风险指数：≥31，化疗 N+者：化疗 70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症
者 小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗
， ER/PR-者参考前述化疗指征
术后化疗方案
HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优 于非蒽环类药为基础化疗方案
紫杉类药加入蒽环类药;，N-但肿瘤≥1cm者，化疗 应加曲妥珠单抗
因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药 同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗 +CEF方案）
乳腺癌NCCN指南2019 版解读
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症 死因中占第二位
在美国2019年估计肺癌新病例209060，死于 肺癌40230例
大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括：
女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳 腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎 年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部 放疗、良性增生性乳腺疾病等
术后放疗
N0者： 肿块切除者：
全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射 （PBI），其中年龄﹥70岁，T1，ER+，接 受内分泌治疗者可不放疗
全乳切除者： T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁±锁骨上、
下区，考虑内乳淋巴结区 T2以下但切缘﹤1mm者：胸壁
术后放疗
内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗， 并CT定位计划
术后化疗方案
术后化疗方案
术后化疗方案
N+者：蒽环类药为基础化疗方案﹥CMF （回顾分析：限于HER2+）
N+者：AC→T（紫杉醇）方案﹥AC （回顾 分析：ER-优势更大）；FEC→D（多西他 塞）方案﹥ FEC；TAC﹥FAC
AC→T（多西他塞）方案﹥AT=TAC TC（多西他塞）﹥AC FEC→T（紫杉醇）方案﹥ FEC
局部晚期乳腺癌的治疗
术后完成术前化疗未完成的疗程 放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考
虑内乳淋巴结区 ±内分泌治疗 术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前
放疗，若缓解同上处理
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦 酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者）
ER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移， 首选内分泌治疗
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌TNM分期系统
乳腺癌的治疗
术后如何处理 局部晚期乳腺癌如何治疗 晚期乳腺癌如何治疗
术后处理
T1-3，N0-1 全乳切除加腋窝淋巴结清扫 或肿块切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术）：
其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（3～4周期 评价疗效，无反应或进展者，更改方案3～ 4周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除 术）
诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0， IIIC期
CMF化疗合适吗？术后还应如何处理？
病例分析二
孙**，女，45岁， 2019年8月发现左乳包块。 2019年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左 乳肿物切除术”。 送快速病理示：“浸润性导 管癌（书页状切开见一6×4×2cm肿块）”。 后行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺 浸润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)， 乳头及切端内未见癌浸润。ER+++，PR+++， Her-2 +/++。AC方案化疗4周期，现单药紫杉 醇方案化疗，每周一次共6次。
ER或PR阳性者
内分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗 序贯或同时进行
N0，肿瘤≤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但 小管癌及粘液癌，肿瘤1～2.9cm者，考虑内 分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗
绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑 制，后按绝经后内分泌治疗
绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑 制剂
术后化疗方案
术后放疗
术前化疗者按术前情况决定 N2以上者（≥4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁
（全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区 N1者（ 1～3个腋窝淋巴结阳性）： 肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推 荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区
ER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无 明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐 药可试用（无病间期长、复发局限、疾病 发展缓慢、年老者）
晚期乳腺癌（或复发）的治疗
内分泌治疗者：连续3个内分泌治疗方案无 获益者，或出现有症状的内脏转移者，改 化疗
化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗） 无效者，或ECOG≥3者，不再化疗，改为 姑息治疗
全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或 放疗可获益
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
晚期乳腺癌（或复发）化疗方案
病例分析一
殷**，女，57岁，2019年6月发现右乳包块。 2019年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻 下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳 腺浸润性导管癌（II-III级），大小3×3×3cm， 乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结 广泛癌转移（15/19）。Her-2++，ER-，PR-。 术后予CMF主案化疗一周期。