临床科室合理用药考核细则
抗菌药物合理应用实施细则
抗菌药物合理应用实施细则为了促进医务人员合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医发(2009)38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制定本细则。
一、抗菌药物合理应用的管理组织与职责成立抗菌药物合理应用管理小组。
管理小组的组成：由医院主管医疗工作的院长或副院长担任组长，副组长由医务科负责人、医院感染管理科负责人、药学部门负责人担任。
成员包括临床科室(内、外、妇、儿)具有高级职称的主任或副主任、检验科的主任或副主任以及临床药学专业人员。
抗菌药物合理应用管理小组办公室设在医务科，小组的职责是组织抗菌药物合理应用临床会诊，负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。
二、临床抗菌药物合理应用的基本原则1、抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病。
非上述病原体所致疾病原则上不用抗菌药物。
2、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。
临床无感染表现而病原检查获阳性结果时,应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。
3、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选常用抗菌药物。
对医院获得性感染、严重感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性强、安全性好的杀菌剂，必要时可以联合用药。
门诊经抗菌药物治疗3天，病情末能有效控制的，原则上应住院治疗并应进行病原学检测和药敏试验，根据检验结果选择抗菌药物治疗。
4、选择抗菌药物应严格掌握抗菌药物应用指征，根据药物抗菌作用和体内特点，结合患者病情，感染的病原菌种类，正确制定抗菌的治疗方案。
一级医院临床合理用药综合评价标准
现场考核
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
1
2-2-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。
现场核查
不符合不得分。
2
2-2-5完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章。
现场核查
有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。
3
2-2-6医师签名与药房留样符合率100%；门诊处方复核率100%；普通处方调配合格率≥95%；调配药品的出门差错率0.1‰；中药饮片配方总量误差±5%；调配药品用法用量标识率100%。
查住院病历和门诊处方
无权限不得分，现场抽取10张门诊处方和10份病案越级使用扣0.3分/张（份）
1
3-1-4建立抗菌药物临床用量动态监测、超常预警和干预机制，有抗菌药物临床使用监督管理措施。
查阅资料、现场考查
无制度不得分，无记录扣0.5分
3-2执行情况
1
3-2-1开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度一次）开展抗菌药物临床应用情况分析（病案分析与处方调查），并将分析结果及时公示与通报。
查阅资料
任职不符合要求每项扣0.5分
1-2工作职责
1
1-2-8有主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。
医院临床合理检查、合理治疗、合理用药制度
为了规范临床医生的执业行为，引导医务人员在诊疗过程中做到因病施治，合理检查、合理用药，减轻群众的医疗负担，在一定程度上缓解群众“看病贵”的难题，特制定本制度。
1、合理检查
○1、接诊医生应针对患者的病情开具检查项目，原则上能用较低价位检查方法明确诊断的就不要用高价位检查方法。
○2、检查次序一般应遵循由简到繁，由低价到高价的顺序进行。
○3、不允许开具与诊断病情无关、关系不大的检查项目。
○4、费用较高检查项目如 CT，MRI 等要征得患者同意后方可实施。
2、合理治疗：
○1、在为患者选择治疗方案时应本着疗效可靠、方法科学、费用低廉、创伤最小等原则进行。
○2、全体病员推行“双 (多) 诊疗方案知情选择制度”，充分尊重患者的选择权，让患者参与治疗方案的选择。
○3、避免过度医疗行为。
3、合理用药：
○1、医务人员在为患者治疗过程中，必须坚持合理用药，在确保疗效的前
提下优先选择价格低廉、不良反应较少的药品，尽量减轻病人的负担。
○2、各科室主任要加强对本科内医务人员合理用药的教育，规范科室用药行为。
○3、认真落实抗菌素合理使用制度，加强对抗菌素使用的分级管理。
○4、使用贵重药品时必须向患者做好解释沟通工作，征得同意后方可使用。
○5、各科室要严格控制门诊及住院药费输欧比例，对药费比例过高的科室进行全院通报。
○6、对医保及农合患者额的用药，必须符合医保农合政策。
4、严格监督考核
医务科将合理坚检查、合理治疗、合理用药纳入科室绩效考核，并作为考核医生的标准，定期公示不合理检查、治疗与用药情况。
药剂科对临床科室考核评分细则
病区
(60分）
各项指标达标情况
（30分）
抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占药品比例、药品费用占总收入比例、病原菌送检率达到医院规定的控制指标及手术科室Ⅰ切口手术预防使用抗菌药物≤30%，每一项不达标扣5分，扣完为止。
合理用药情况（30分）
每月随机抽取住院病区患者的病历，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，对药品的选用、药动学、药效学、联合应用情况、抗菌药物分级管理、手术抗菌药物合理使用及书写规范等方面进行评价，合格率不得低于90%，不合格扣除10分，另每降低2个百分点扣除1分，扣完为止。
特殊药品储存管理
（10分）
高危及精二药品符合“三专”及急救药品固定摆放，且有使用登记记录，精一、麻符合“五专”，并有使用登记记录，冷藏药品有温湿度调节措施。一项不符合要求扣1分。记录不完整，扣除2分。
药品不良反应/事件报告情况
（10分）
基本情况
（2分）
应达到：相关制度、报告表及记录本完整，缺一项扣除2分。
药品质量安全检查
（20分）
相关制度
（5分）
病区有相关பைடு நூலகம்度（急救、高危、、精、麻、冷藏、拆零药品等管理制度），缺一项扣2分。扣完为止
常规检查（5分）
药品分类、分区摆放，储存区干净整洁，有药品目录及数量，有专人负责养护、更换，药品标示清楚，易混淆药品有区分措施等，一项不合格扣1分。无过期失效药品，出现一例过期失效药品，此项不得分。
项目
考核方法及考核内容
扣分情况
门诊
(60分）
各项指标达标情况
（30分）
门诊抗菌药物使用率达标；急诊抗菌药物使用率≤40%；每超过1个百分点扣1分，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，未符合要求扣5分/张处方，扣完为止。
医院合理用药管理制度(安全管理)
医院合理用药管理制度（安全管理）一、引言在医院运营过程中，合理用药管理制度的建立与完善是保障患者用药安全、提高医疗质量的关键环节。
为进一步规范医院用药管理，确保患者用药安全，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1.成立医院合理用药管理小组，由院长担任组长，分管副院长、药剂科主任、医务科主任、各临床科室主任为成员。
2.合理用药管理小组负责制定医院合理用药管理制度，组织合理用药培训，开展合理用药检查、评价和改进工作。
3.药剂科负责药品采购、储存、分发、调剂等工作，监督临床科室合理用药情况。
4.医务科负责组织临床药师开展合理用药指导、干预和评价工作。
三、药品采购与储存1.药品采购遵循公开、公平、公正的原则，确保药品质量。
2.药品采购应根据临床需求、库存情况、药品有效期等因素合理制定采购计划。
3.药品储存应按照规定条件进行，确保药品质量安全。
4.药品储存应实行分类、分区、分架管理，标识清晰，便于查找。
5.定期对库存药品进行清点，确保账物相符，防止药品过期失效。
四、处方管理1.医师开具处方应遵循合理用药原则，确保患者用药安全、有效、经济。
2.处方应字迹清楚，项目齐全，患者信息准确无误。
3.处方剂量、用法、用量应准确，不得开具超说明书用药。
4.处方开具后，应经临床药师审核，对不合理用药提出修改建议。
5.医师应尊重患者意愿，充分告知患者用药风险，征得患者同意后方可开具处方。
五、临床用药管理1.临床科室应按照医院合理用药管理制度，加强科室用药管理。
2.临床科室主任对本科室合理用药工作负总责，应定期组织科室人员进行合理用药培训。
3.医师应遵循临床诊疗指南和药品说明书，合理选用药品，避免过度治疗。
4.护士应严格执行医嘱，确保药品正确、及时、安全地送达患者。
5.临床药师应积极参与临床用药管理，开展用药指导、干预和评价工作。
六、药品不良反应监测与处理1.医院应建立健全药品不良反应监测制度，加强药品不良反应的收集、报告和处置工作。
医院合理用药绩效管理制度
为加强医院合理用药管理，提高医疗质量，保障患者用药安全、有效、经济，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、绩效管理制度1. 绩效考核指标（1）合理用药指标：包括药品使用占比、基本药物使用占比、抗菌药物使用占比、中药使用占比等。
（2）用药安全性指标：包括药品不良反应发生率、药品不良事件发生率等。
（3）用药经济性指标：包括药品费用占医疗总费用比例、药品费用增长率等。
（4）用药合理性指标：包括处方适宜性、用药方案合理性、用药依从性等。
2. 绩效考核方式（1）定期考核：每季度对临床科室、医师进行一次合理用药绩效考核。
（2）专项考核：针对特定药物、特定疾病等开展专项合理用药考核。
3. 绩效考核结果应用（1）对考核优秀的科室、医师给予表彰和奖励。
（2）对考核不合格的科室、医师进行约谈、通报批评，并要求整改。
（3）将合理用药绩效考核结果与科室、医师绩效工资挂钩。
三、组织实施1. 成立医院合理用药绩效考核领导小组，负责组织、协调、监督合理用药绩效考核工作。
2. 医院药事管理与药物治疗学委员会负责制定合理用药绩效考核方案，并组织实施。
3. 临床科室主任负责本科室合理用药绩效考核工作的落实。
4. 临床药师负责对处方用药进行适宜性和合理性审核，并参与绩效考核。
1. 本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院药事管理与药物治疗学委员会根据实际情况予以补充和完善。
通过实施医院合理用药绩效管理制度，旨在提高我院合理用药水平，保障患者用药安全、有效、经济，为患者提供优质的医疗服务。
医院各科室医疗安全质量考核细则
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
3、行为规范
不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
10、查对制度
每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。
未做到扣1分。
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。
未做到扣2分。
16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。
违反扣1分。
17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊
未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.
2、督促患者出示门诊病历本。
现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
4、门诊病历书写率100%
13、医疗核心制度知晓情况
临床合理用药评价指标及合理用药分析课件
五、不合理用药影响
3 满意度评价
2013年满意度调查:职工患者对医院的医疗费用 满意度仅为72、 88%,是所有项目中最不满意的。(整体满意度85、73% ) 。 满意度指标要大于85%。
六、合理用药持续改进
1 学习《中国医师道德准则》,提升职业道德修养,
幸免不正当的经济动机;
依照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基
七、合理用药观念
应最大限度地考虑患者的医疗利益,而非自身的
1 经济利益,幸免过度药物治疗。 2 用药要遵循能不用就不用,能少用就不多用;
3 能口服不肌注,能肌注不输液的原则。
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五、不合理用药影响
1 医保费用结算
关于医疗机构因为医疗费用控制不力等其他原因而导致超支情况, 其超支部分医院自行承担,医保办一概不予承担。
药占比超过50%的部分 不合理用药(辅助和昂贵药品)超过10%的部分。
五、不合理用药影响
2 医院各类评审
医保定点医院评审 等级医院评审 医院评先评优 吊销医院营业执照 吊销医生执业证书 刑事处罚
规格 单价 使用数量 使用金额 产地
10mg/支 22、7
6984
158536
黑龙江珍宝 岛
2952
67010
1456
33051
782
17751
第十六条 不合理处方包括不规范处方、 用药不适宜处方及超常处方。
1
不规范处方
2
用药不适宜处方
3
超常处方
第十七条 有下列情况之一的,应当判定为不规范处方: (一)处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的; (二)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; (三)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调 配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定); (四)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;(五)西药、中成药与中药饮片未分别开具处 方的; (六)未使用药品规范名称开具处方的; (七)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; (八)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的; (九)处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的; (十)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的; (十一)单张门急诊处方超过五种药品的; (十二)无特别情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特别 情况下需要适当延长处方用量未注明理由的; (十三)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特别管理药品处方未 执行国家有关规定的; (十四)医师未依照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; (十五)中药饮片处方药物未依照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调 剂、煎煮等特别要求的。
处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度药剂药事药学制度三甲评审
市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料目录：处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全、合理。
二适用范围全院临床科室、护理部、药学部三主要内容1组织管理医院处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，医务科、门诊部、院感办和药学部等部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
2处方点评的方法2.1处方点评每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择。
门急诊处方不少于200张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室的全部医师。
2.2根据《处方管理办法》对处方进行点评，填写《处方评价表》。
点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关科室和当事人。
2.3处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药学部。
3处方点评标准处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3.1有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：3.1.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；3.1.2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.1.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；3.1.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；3.1.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；3.1.6未使用药品规范名称开具处方的；3.1.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3.1.8用法、用量使用“遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；3.1.9修改未签名和/或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；3.1.10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；3.1.11单张门急诊处方超过五种药品的；3.1.12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；3.1.13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；3.1.14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；3.1.15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
合理用药考核细则
合理用药考核细则
各考核小组每周到科室现场考核一次，合理用药将纳入各科室常态化管理。
1.用药严格三遵循，凡违反规定中所列项（除禁忌症和配伍
禁忌外），第一次对当事医师提出警告；第二次扣发当事医师200元，同时扣发科主任绩效分5分；第三次上报医务科停当事医师处方权，科主任实行一票否决。
2.所开药品违反禁忌症和配伍禁忌，当事医师一律停处方
权，科主任实行一票否决。
3.对检查提出的问题不及时整改者，上报医务科停当事医师
处方权，同时扣科主任绩效10分。
4.抗生素使用严格按照合理用药相关规定执行，违反者第一
次对当事人提出警告；第二次给予当事人至少扣发500元，同时扣科主任绩效分5分；第三次上报医务科停处方权，科主任实行一票否决。
5.药剂人员对处方医嘱中药品存在违反禁忌症和配伍禁忌，
审核未发现者，第一次扣发当事人绩效200并在岗学习，第二次当事人下岗学习。
6.审核处方医嘱存在下列问题（用法用量不正确，用药和诊
断是否相符，重复用药），药剂人员未发现者或发现未及时与医师沟通者，第一次扣当事人绩效100元，第二次扣200元，每次100
元递增。
抗菌药物临床应用考核方案
抗菌药物临床应用考核方案本考核方案采用百分制，各临床科室抗菌药物临床应用考核分≥80分到者，科室享有医疗质量奖，低于80分不得享有医疗质量奖。
计算出各科室总得分后，按绩效考核所占权重折算后上报绩效考核办。
一、抗菌药物临床应用各项指标考核（该项考核打满分的奖3分）一病区：科室抗菌药物使用率≤40%，科主任绩效考核得10分，每超过一个百分点扣1分；科室抗菌药物使用强度≤25DDD以内，科主任绩效考核得20分，每超1个DDD 扣2分；以治疗为目的使用抗菌药物的病原学送检率≥30%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，科主任绩效考核得4分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；门诊诊室抗菌药物使用率≤20%得10分，每超一个百分点扣1分。
二病区：科室抗菌药物使用率≤75%，科主任绩效考核得10分，每超过一个百分点扣1分；科室抗菌药物使用强度≤48DDD以内，科主任绩效考核得20分，每超1个DDD 扣2分；以治疗为目的使用抗菌药物的病原学送检率≥30%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，科主任绩效考核得4分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；门诊诊室抗菌药物使用率≤75%得5分，每超一个百分点扣1分，急诊儿科抗菌药物使用率≤75%，得5分，每超1个百分点扣1分。
四病区：科室抗菌药物使用率≤60%，科主任绩效考核得10分，每超过一个百分点扣1分；科室抗菌药物使用强度≤40DDD以内，科主任绩效考核得10分，每超1个DDD 扣2分；I类切口手术预防感染抗菌药物使用率≤30%，得20分，每超1个百分点扣2分，围手术期预防使用抗菌药物的药物选择、给药时机、疗程均符合相关规定，符合率≥90%得10分，每降低1个百分点扣1分；以治疗为目的使用抗菌药物的病原学送检率≥30%，科主任绩效考核得1.5分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分0.5分；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%，科主任绩效考核得1.5分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分0.5分；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，科主任绩效考核得2分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；门诊诊室抗菌药物使用率≤20%得5分，每超一个百分点扣1分。
临床科室合理用药考核细则
二、住院处方（医嘱）药物管理科室应合理使用抗菌药物，严格按照医院《抗菌药物临床应用管理办法》要求，开具抗菌药物处方（医嘱），严格分级别使用抗菌药物；规范围手术期抗菌药物预防应用；根据药敏实验结果，合理应用抗菌药物。
严格按照《激素类药物与血液制剂的使用指南》要求，开具医嘱或处方。
1.不得超权限开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物审批手续符合规定，并在病历中有记载。
严格执行抗菌药分级管理。
越级使用需注明原因，且第二天要继续使用需有相应级别医师签名认可。
（5分）1.审批手续不符合规定，一例扣责任人0.5分。
2.第2—4款一项不符合要求扣责任人1分。
3.无理由超量使用，扣责任人3分。
4.使用抗菌药物治疗前未送标本，每例扣责任人0.3分。
5、第7-10款一项不符合要求扣责任人1分。
项目扣分标准扣分得分一、病区应建立抗菌药物管理小组并履行职责。
1.病区抗菌药物管理小组由临床科主任、护士长及其他医护人员组成。
（年度考核）（5分）2.病区管理小组职责明确。
（年度考核）（5分）3.病区抗菌药物管理小组成员相对稳定，2年一届：如更换至少提前一周与医院抗菌药物管理领导小组办公室联系，药剂科临床药学室登记备案。
（年度考核）（2分）4.定期对病区临床使用抗菌药物情况进行自查、评价，并记录。
（半年考核）（5分）5.对本病区不合理用药情况及时干预，并记录。
（5分）（半年考核）6.按医院要求组织本病区医护人员参加各类抗菌药物临床应用培训会议、并有记录。
（年度考核）（5分）7配合药事管理考核小组，进行病历医嘱点评的相关工作。
1.未建立管理小组扣责任病区5分，不健全扣责任病区1分。
2.职责不明确扣责任病区2分3.人员调整未在医院抗菌药物管理领导小组办公室登记，扣责任病区1分。
4.未开展自查评价的扣责任病区3分，无记录者扣责任病区1分，记录不全者扣1分。
5.对不合理用药情况未进行干预扣责任病区2分，无记录扣2分，记录不全扣1分。
6.未按要求参加培训、会议，扣责任病区0.5分/人次：7．未按要求组织学习的扣责任病区1分/次。
医院临床合理用药评价考核办法
医院临床合理用药评价考核办法为了规范临床合理用药，加强重点药品的临床使用和评价考核管理，推进医院临床合理用药工作，___根据国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和省卫生___《关于建立重点药品监管制度的通知》精神，结合医院实际情况，制定了临床合理用药评价考核办法。
一、组织结构临床合理用药评价考核组由院领导、医务科、药学部、临床业务骨干等多个学科组成，主要负责临床合理用药评价考核工作。
具体组成如下：1、领导组2、办公室（考核办公室设在医务科）工作职责：落实领导组的管理决策；每月按照方案进行绩效考核结果公示和落实；协调解决考核过程中的各种问题。
3、考核专家库工作职责：参加合理用药评价培训并对医师、药师进行专项培训；按照考核办公室要求公平、公正参与合理用药评价。
二、科室考核项目及计分办法1）临床科室住院患者用药合理率（20分）定义：科室合理医嘱数/科室抽取总医嘱数×100%考核：每降低1个百分点扣0.15分。
2）门诊处方合理率（10分）定义：科室门诊合理处方/科室抽取总门诊处方×100%考核：每降低1个百分点扣0.08分。
3）门诊患者基本药物使用金额占比（10分）定义：门诊基本药物使用金额/同期门诊药品总金额×100% 考核：每高于或低于目标值1个百分点扣或加0.1分。
4）住院患者基本药物使用金额占比（10分）定义：出院患者基本药物使用金额/同期出院患者药品总金额×100%考核：每高于或低于目标值1个百分点扣或加0.1分。
5）门诊次均药品费用增幅（10分）定义：本月门诊患者次均药品费用－上一年度门诊患者次均药品费用/上一年度门诊患者次均药品费用×100%。
门诊患者次均药品费用=门诊药品收入/门诊人次数。
以上是___的临床合理用药评价考核办法，旨在推进医院的临床合理用药工作。
通过科室考核项目及计分办法，可以更好地规范医疗行为，提高医疗质量。
医院临床医技科室目标管理考核细则
医疗管理
病人及家属健康教育合格率≥90%；基础危重病人护 理合格率≥90%；急救物品完好率100%；医疗安全 （10分） 管理合格率≥90%；病房管理合格率≥90%；消毒及 无 菌 物 品 合 格 率 100% ； 医 疗 文 书 书 写 合 格 率 ≥ 90%；每下降1%各扣1分。
附件：
临床、医技科室目标管理考核细则
考核内容 标准分
考核标准及评价方法
考核部 门
扣分
得分
依法执业
凡科室超范围收治病人、没有执业资格的人员单独值 （5分） 班、单独进行诊疗护理活动（包括开具各项诊断报 医务科
告）每项每次扣1分。
业务培训
科主任及时传达医疗工作会议精神，科室组织业务学 习1次/月有记录，每缺1次扣0.5分；医务人员三基培 （5分） 训和院内考试参加率100%，每下降5%扣1分。科室 中、高级职称人员开展学术讲座、发表学术论文每年 至少一次。未开展扣1分。
医务科
不符合输血指征/无输血记录/未签署输血同意书/未履
行审批手续/输血前检查不完善分别扣0.5分/次成分输
血未达标扣1分；血、尿、便常规检验、心电图、影
输血及辅助 检查管理
（10分）
像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分 钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具
结果时间≤6小时；细菌学等检验项目自检查开始到
及手术讨论制度、危重症抢救制度，未按规定执行记
录扣2分/例；记录不规范、无中医内容扣1分/例。
医务科
科室私自收费、私自减免、私自退费、漏收费、三单 收费管理 （5分） 不符等现象按医院有关规定处理后并每项每次扣2-5 医务科
分。
公益活动
（5分）
临床合理用药考核评分表定稿
□每突破（高于）考核线10%，扣考核分6分，不足10%的部分按比例折算。
每月测算具体数值
6分
2. 住院患者抗菌药物使用率
□≤科室考核线6分
□ 考核抗菌药物使用率。每升高一个百分点，扣1分。
每月测算具体数值
6分
3.门诊患者抗菌药物使用率
□≤科室考核线6分
□考核抗菌药物使用率。每升高一个百分点，扣1分。
□使用特殊使用抗菌药物按要求送检。2分
□ 使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。2分
根据临床药学室点评结果或
查阅使用特殊使用抗菌药物病历。（该科室当月未使用特殊级抗菌药物，给予5分）
5分
4.住院患者微生物送检情况
□科室抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。3分（不足30%不给分。）
通过HIS系统统计
3分
□ 是否专人管理；0.5分
□各种登记、记录是否完善；0.5分
□品种、数量是否帐物相符；0.5分
□是否统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式。0.5分
现场检查
2分
3、高危药品
□是否有警示标识；0.5分
□品种、数量是否帐物相符。0.5分
现场检查
1分
（六）科室药品不良反应报告
10分
药物安全性监测管理
□ 科室按既定目标任务上报药品不良反应。5分
（四）科室处方管理办法执行情况
15分
1、处方管理
□ 处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。1分
查阅门诊处方或处方点评
1分
2、处方用量
□ 无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量注明理由的不超过一个月的1分
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二、
住
院
处
方
（医嘱）药
物
管
理
科室应合理使用抗菌药物，严格按照医院
《抗菌药物临床应用管理办法》要求，开
具抗菌药物处方（医嘱），严格分级别使
用抗菌药物；规范围手术期抗菌药物预防
应用；根据药敏实验结果，合理应用抗菌
药物。
严格按照《激素类药物与血液制剂
的使用指南》要求，开具医嘱或处方。
1.不得超权限开具抗菌药物处方，特殊使
用级抗菌药物审批手续符合规定，并在病
历中有记载。
严格执行抗菌药分级管理。
越级使用需注明原因，且第二天要继续使
用需有相应级别医师签名认可。
（5分）
1.审批手续不符合规
定，一例扣责任人0.5
分。
2.第2—4款一项不符
合要求扣责任人1分。
3.无理由超量使用，扣
责任人3分。
4.使用抗菌药物治疗
前未送标本，每例扣责
任人0.3分。
5、第7-10款一项不符
合要求扣责任人1分。
项目扣分标准扣
分
得
分
一、病区应建立抗菌药物管理小组并履行职责。
1.病区抗菌药物管理小组由临床科主任、
护士长及其他医护人员组成。
（年度考核）
（5分）
2.病区管理小组职责明确。
（年度考核）（5
分）
3.病区抗菌药物管理小组成员相对稳定，
2年一届：如更换至少提前一周与医院抗
菌药物管理领导小组办公室联系，药剂科
临床药学室登记备案。
（年度考核）（2分）
4.定期对病区临床使用抗菌药物情况进
行自查、评价，并记录。
（半年考核）（5
分）
5.对本病区不合理用药情况及时干预，并
记录。
（5分）（半年考核）
6.按医院要求组织本病区医护人员参加
各类抗菌药物临床应用培训会议、并有记
录。
（年度考核）（5分）
7配合药事管理考核小组，进行病历医嘱
点评的相关工作。
1.未建立管理小组扣
责任病区5分，不健全
扣责任病区1分。
2.职责不明确扣责任
病区2分
3.人员调整未在医院
抗菌药物管理领导小
组办公室登记，扣责任
病区1分。
4.未开展自查评价的
扣责任病区3分，无记
录者扣责任病区1分，
记录不全者扣1分。
5.对不合理用药情况
未进行干预扣责任病
区2分，无记录扣2
分，记录不全扣1分。
6.未按要求参加培训、
会议，扣责任病区0.5
分/人次：
7．未按要求组织学习
的扣责任病区1分/
次。
2.严格掌握用药适应症及禁忌症。
（1分）
3.使用或更换抗菌药物要在病程记录中说明理由（1分）
4.围手术期用药（选用品种、疗程、时机等）符合规定。
（计3分）
5.超量使用必须说明理由。
（3分）
6.在治疗使用抗菌药物之前应采集病原微生物标本送检。
（0.3分/例）
7、应根据抗菌药物药动学、药效学特点，及病人的病生状况，选择合适的抗菌药物。
8、抗菌药物联合应用要有明确指征，联合用药应尽量选择抗菌作用具有协同或相加作用而不良反应不相加的药物联合9、说明书要求应作皮试的药物，须按要求作皮试。
皮试液的配置和保存及皮试方法严格执行操作规范
10、护士应按操作规范配置抗菌药物，β内酰胺等易分解的抗菌药配置后应尽快使用，且输注时间不宜过长，万古霉素等应按要求缓慢输注，并注意观察病人用药后反应。
11、严格按照《激素类药物与血液制剂的使用指南》要求，开具医嘱或处方。
使用激素及血制品的医嘱（处方）在病程记录中要有分析记录，并要有患者（家属）知情同意记录。
（1分）
※12、其它药物：无适应症用药的（-1分）重复用药的（-1分）6、第11、12款一项不符合要求扣责任人1分。
7.存在其它不合理现象，发现一例酌情扣责任人0.5—1分。
※三、规范Ⅰ类（清洁手术）切口手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。
严格抗菌药预防性使用，手术预防性使用
抗菌药须按《2015年抗菌药物指导原则》
执行(包括给药时机、给药疗程、选药合
理等)
（1）一般情况下Ⅰ类切口手术（清洁手
术）不需预防用药，仅在特殊情况考虑预
防用药，严格控制抗菌药物使用率（≤
50%）
（2）围手术期预防性使用抗菌药物，选
择药物时应按照我院《抗菌药物临床应用
管理办法》中2015年版《围手术期预防
用抗菌药物表》的要求进行选取。
（3）如需预防使用抗菌药物，给药时机
应在切皮前0.5—1小时内或麻醉开始前
给药，万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长
.一项/例不符合要求
扣1分。
时间，在手术前1-2小时开始给药。
（4）手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上或术中成人出血量大于1500毫升时术中应追加一次抗菌药物。
（5）总的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时，并在病程记录中注明原因。
四、抗菌药物临床应用管理指标。
各临床科室下列指标应符合医院规定：
1、出院患者抗菌药物使用率。
2、门诊患者抗菌药物处方比率。
3、住院患者抗菌药物使用强度（DDD）
抗菌药物使用比例每
项每超出1个百分点，
扣责任科室0.2分。
五、抗菌药物门诊处方管严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》
的要求开具抗菌药物处方：
1.各科室严格按照医院规定的抗菌药物
门诊处方比例开具抗菌药物。
2.严格掌握用药适应症及禁忌症。
3.不得为门诊病人开具特殊使用级抗菌
药物。
4.开具的门诊处方不得超剂量用药。
（超
剂量的要注明理由）。
5.联合使用抗菌药物合理。
1.抗菌药物使用比例
每超出1个百分点，扣
责任科室1分。
2.第2-5款一项不符
合要求扣责任人0.5
分。
药物不良反应监测与药物安全性管理
六、
观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应。
1.临床科室应及时上报药品不良反应。
2.临床科室应将药物不良反应（事件）如
实、完整记入病历。
（半年考核）
3.发生严重药物不良反应或不良事件，应
积极组织救治，做好相关药品（物品）的
留样和记录，及时报告我院药剂科和医务
科，并按规定上报卫生行政部门和药品监
督管理部门。
一项不符合要求扣责
任科室1分。
喀喇沁旗医院门、急诊处方考核标准：
序号项目扣分
标准扣
分
得
分
一有下列情
况之一，
定为不规
范处方(1)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（2）西
药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（3）未
使用药品规范名称开具处方的；（4）药品的剂量、
规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;（5）
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句
的；（6）处方修改未签名并注明修改日期，或药品
超剂量使用未注明原因和再次签名的；（7）开具处
方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（8）单张
门急诊处方超过五种药品的；（9）无特殊情况下，
每项不
符合规
定扣0.5
分
门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（10）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（11）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；(12)药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。
（13）、一次性使用医疗器械与药品要分开（不在一张处方中开具）。
二有下列情
况之一，
判定为用
药不适宜
处方(1)适应证不适宜的（2）遴选的药品不适宜的；（3）
药品剂型或给药途径不适宜的（4）无正当理由不
首选国家基本药物的（5）用法、用量不适宜的；
（6）联合用药不适宜的（7）重复给药的；（8）有
配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适
宜情况的。
每项不
符合扣
1分
三有下列情
况之一
的，应当
判定为超
常处方：(1)无适应证用药（1分）
(2)无正当理由开具高价药的；（1分）
(3)无正当理由超说明书用药的；（1分）
(4)无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理
作用相同药物的（1分）
违规者
按标示
扣分
1、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
2、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。
3、因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。