临床科室合理用药考核细则

二、

住

院

处

方

（医嘱）药

物

管

理

科室应合理使用抗菌药物，严格按照医院

《抗菌药物临床应用管理办法》要求，开

具抗菌药物处方（医嘱），严格分级别使

用抗菌药物；规范围手术期抗菌药物预防

应用；根据药敏实验结果，合理应用抗菌

药物。严格按照《激素类药物与血液制剂

的使用指南》要求，开具医嘱或处方。

1.不得超权限开具抗菌药物处方，特殊使

用级抗菌药物审批手续符合规定，并在病

历中有记载。严格执行抗菌药分级管理。

越级使用需注明原因，且第二天要继续使

用需有相应级别医师签名认可。（5分）

1.审批手续不符合规

定，一例扣责任人0.5

分。

2.第2—4款一项不符

合要求扣责任人1分。

3.无理由超量使用，扣

责任人3分。

4.使用抗菌药物治疗

前未送标本，每例扣责

任人0.3分。

5、第7-10款一项不符

合要求扣责任人1分。

项目扣分标准扣

分

得

分

一、病区应建立抗菌药物管理小组并履行职责。1.病区抗菌药物管理小组由临床科主任、

护士长及其他医护人员组成。（年度考核）

（5分）

2.病区管理小组职责明确。（年度考核）（5

分）

3.病区抗菌药物管理小组成员相对稳定，

2年一届：如更换至少提前一周与医院抗

菌药物管理领导小组办公室联系，药剂科

临床药学室登记备案。（年度考核）（2分）

4.定期对病区临床使用抗菌药物情况进

行自查、评价，并记录。（半年考核）（5

分）

5.对本病区不合理用药情况及时干预，并

记录。（5分）（半年考核）

6.按医院要求组织本病区医护人员参加

各类抗菌药物临床应用培训会议、并有记

录。（年度考核）（5分）

7配合药事管理考核小组，进行病历医嘱

点评的相关工作。

1.未建立管理小组扣

责任病区5分，不健全

扣责任病区1分。

2.职责不明确扣责任

病区2分

3.人员调整未在医院

抗菌药物管理领导小

组办公室登记，扣责任

病区1分。

4.未开展自查评价的

扣责任病区3分，无记

录者扣责任病区1分，

记录不全者扣1分。

5.对不合理用药情况

未进行干预扣责任病

区2分，无记录扣2

分，记录不全扣1分。

6.未按要求参加培训、

会议，扣责任病区0.5

分/人次：

7．未按要求组织学习

的扣责任病区1分/

次。

2.严格掌握用药适应症及禁忌症。（1分）

3.使用或更换抗菌药物要在病程记录中说明理由（1分）

4.围手术期用药（选用品种、疗程、时机等）符合规定。（计3分）

5.超量使用必须说明理由。（3分）

6.在治疗使用抗菌药物之前应采集病原微生物标本送检。（0.3分/例）

7、应根据抗菌药物药动学、药效学特点，及病人的病生状况，选择合适的抗菌药物。

8、抗菌药物联合应用要有明确指征，联合用药应尽量选择抗菌作用具有协同或相加作用而不良反应不相加的药物联合9、说明书要求应作皮试的药物，须按要求作皮试。皮试液的配置和保存及皮试方法严格执行操作规范

10、护士应按操作规范配置抗菌药物，β内酰胺等易分解的抗菌药配置后应尽快使用，且输注时间不宜过长，万古霉素等应按要求缓慢输注，并注意观察病人用药后反应。

11、严格按照《激素类药物与血液制剂的使用指南》要求，开具医嘱或处方。使用激素及血制品的医嘱（处方）在病程记录中要有分析记录，并要有患者（家属）知情同意记录。（1分）

※12、其它药物：无适应症用药的（-1分）重复用药的（-1分）6、第11、12款一项不符合要求扣责任人1分。

7.存在其它不合理现象，发现一例酌情扣责任人0.5—1分。

※三、规范Ⅰ类（清洁手术）切口手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。严格抗菌药预防性使用，手术预防性使用

抗菌药须按《2015年抗菌药物指导原则》

执行(包括给药时机、给药疗程、选药合

理等)

（1）一般情况下Ⅰ类切口手术（清洁手

术）不需预防用药，仅在特殊情况考虑预

防用药，严格控制抗菌药物使用率（≤

50%）

（2）围手术期预防性使用抗菌药物，选

择药物时应按照我院《抗菌药物临床应用

管理办法》中2015年版《围手术期预防

用抗菌药物表》的要求进行选取。

（3）如需预防使用抗菌药物，给药时机

应在切皮前0.5—1小时内或麻醉开始前

给药，万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长

.一项/例不符合要求

扣1分。

时间，在手术前1-2小时开始给药。（4）手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上或术中成人出血量大于1500毫升时术中应追加一次抗菌药物。（5）总的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时，并在病程记录中注明原因。

四、抗菌药物临床应用管理指标。各临床科室下列指标应符合医院规定：

1、出院患者抗菌药物使用率。

2、门诊患者抗菌药物处方比率。

3、住院患者抗菌药物使用强度（DDD）

抗菌药物使用比例每

项每超出1个百分点，

扣责任科室0.2分。

五、抗菌药物门诊处方管严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》

的要求开具抗菌药物处方：

1.各科室严格按照医院规定的抗菌药物

门诊处方比例开具抗菌药物。

2.严格掌握用药适应症及禁忌症。

3.不得为门诊病人开具特殊使用级抗菌

药物。

4.开具的门诊处方不得超剂量用药。（超

剂量的要注明理由）。

5.联合使用抗菌药物合理。

1.抗菌药物使用比例

每超出1个百分点，扣

责任科室1分。

2.第2-5款一项不符

合要求扣责任人0.5

分。

药物不良反应监测与药物安全性管理

六、

观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应。1.临床科室应及时上报药品不良反应。

2.临床科室应将药物不良反应（事件）如

实、完整记入病历。（半年考核）

3.发生严重药物不良反应或不良事件，应

积极组织救治，做好相关药品（物品）的

留样和记录，及时报告我院药剂科和医务

科，并按规定上报卫生行政部门和药品监

督管理部门。

一项不符合要求扣责

任科室1分。

喀喇沁旗医院门、急诊处方考核标准：

序号项目扣分

标准扣

分

得

分

一有下列情

况之一，

定为不规

范处方(1)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（2）西

药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（3）未

使用药品规范名称开具处方的；（4）药品的剂量、

规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;（5）

用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

的；（6）处方修改未签名并注明修改日期，或药品

超剂量使用未注明原因和再次签名的；（7）开具处

方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（8）单张

门急诊处方超过五种药品的；（9）无特殊情况下，

每项不

符合规

定扣0.5

分