急性心肌梗死急诊PCI治疗

急性心肌梗死急诊PCI治疗

急性心肌梗死是严重危害人们身体健康的疾病，急性心梗的再灌注治疗至关重要。时间就是心肌，时间就是生命。迅速开通梗塞相关血管，挽救缺血及濒临死亡的心肌，可以明显改善急性心梗患者的预后。

成功的再灌注策略是早期、完全、持久地开通病变血管。其手段包括：静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉旁路术（CABG）。由于介入技术的蓬勃发展，需要急诊CABG的病例越来越少，那么到底采用哪种方法更好呢？

溶栓疗法因其实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达60％～80％，已在全国普及并在基层医院得到广泛开展。但是，溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗，其禁忌症为：近期外伤、手术；出血性疾病；动脉夹层；凝血功能障碍；高血压；低血压、休克；高龄等。溶栓治疗的不足之处为：(1) 静脉溶栓的再通率为60 ％～80％ ,且再通后仍有残余狭窄。(2)溶栓后冠脉血流达TIMI3级仅30％～55 ％。 (3)溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15 ％～20 ％。(4)出血并发症为1％～2％。(5)部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。

PCI与药物溶栓相比较，再通率、再通时间、残余狭窄等方面

都有绝对的优势。ACC/AHA指南制定的STEMI治疗策略是：在症状发作12小时内的STEMI患者或伴有新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI(I类适应症)；当STEMI或新出现LBBB的急性心梗在36小时内并发心源性休克，其血运重建可在休克发生18小时内完成者应行PCI(I类适应症)；适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（IIa类适应症）；非ST段抬高的AMI患者，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），在发病12h内可考虑进行PTCA（IIb类适应症）

急性心肌梗死急诊PCI优点为：（1）疗效确切，急诊PCI再通率可达85％～95％，达到正常血流速度比率高，可达85％以上。（2）疗效迅速，再通时间快。（3）心源性休克，心衰等严重合并症发生率明显减少。（4）心脏破裂，乳头肌断裂等并发症减少。（5）再梗死率较低。（6）出血等并发症少。（7）禁忌症少，高危病人包括心源性休克、心力衰竭、高龄患者、既往有心梗史及CABG史患者可行PCI术。（8）急诊介入治疗成功的患者临床恢复快，回归社会的时间明显缩短。（9）PCI还可以帮助医师了解患者冠脉的解剖及病变特点，为治疗提供更直接的依据。

但是，PCI是一种有创操作，有一定的并发症，如PCI术后无再流、支架内狭窄、操作过程中的各种意外等，并且我国大多数基层医院没有行PCI的条件。那么，遇到具体病人时到底选择哪种治疗方法呢？

这主要取决于以下四个因素：（1）评估症状发作后的时间，（2）ＳＴＥＭＩ的危险分层，（3）溶栓风险，（4）转运至熟练ＰＣＩ导管室所需时间。

（1）如果发病时间少于３小时，无溶栓禁忌症且介入治疗无耽搁，溶栓和ＰＣＩ首选哪种都可以；如果早期就诊（症状发作在３小时内）行介入治疗有耽搁，应首选溶栓治疗（如导管室被占用或不能用、血管入路困难、缺乏熟练ＰＣＩ操作相关工作人员、运输时间长、从进门到球囊扩张时间超过１小时）。如就诊较晚，症状发作３小时后，应首选ＰＣＩ。

（2）危险分层：若病人是高危，有心源性休克、心力衰竭等，溶栓的病死率大于80％，PCI可能降至50％左右，应首选PCI；

（3）有溶栓禁忌症者应首选PCI；

（4）PCI的时间：若从病人就诊到开始PCI时间小于90分钟，并且有熟练的PCI操作相关人员，有心外科支持，PCI效果肯定好于溶栓，拖延时间越长，PCI的优越性就越差。

总之，PCI和静脉溶栓两种再灌注手段各有长短，而且并不是

互不相容的。根据患者和医疗单位的条件，在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI，我们可以作出最合理的再灌注决策。