哮喘病人的麻醉管理
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
哮喘病人的麻醉管理培训效果评估与分析
哮喘病人的麻醉管理培训效果评估与分析
一、引言
在现代医疗环境中，麻醉管理对于哮喘病人的手术安全和术后恢复至关重要。
然而，由于哮喘病的特殊性，麻醉管理需要更高的专业技能和更精细的操作。
因此，对麻醉医生进行针对性的培训，提高其对哮喘病人的麻醉管理能力，是当前医疗工作的重要任务之一。
本文旨在通过实证研究，评估哮喘病人麻醉管理培训的效果，并提出改进建议。
二、研究方法
本研究采用问卷调查法和个案分析法相结合的方式进行。
首先，我们设计了一份关于哮喘病人麻醉管理培训效果的问卷，包括麻醉医生的基本情况、培训内容、培训方式、培训效果等方面。
然后，我们根据问卷调查的结果，筛选出部分哮喘病人作为研究对象，对其进行个案分析，深入了解麻醉管理的实际操作情况。
三、研究结果
问卷调查结果显示，大部分麻醉医生认为哮喘病人的麻醉管理存在一定的挑战性，但他们对相关培训的需求强烈。
其中，最受关注的培训内容包括：如何评估哮喘病人的病情稳定性、如何调整麻醉剂用量以应对哮喘发作、如何在麻醉过程中监测哮喘病人的生命体征等。
个案分析结果显示，虽然大多数麻醉医生掌握了基本的哮喘病人麻醉管理知识，但在实际操作中仍存在一些问题。
例如，部分医生在评估哮喘病人病情稳定性时过于依赖肺功能测试结果，忽视了其他重要的生命体征；部分医生在调整麻醉剂用量时缺乏灵活性，导致患者出现过度镇静或过度兴奋的情况。
四、讨论与建议
通过对本研究的分析，我们发现哮喘病人的麻醉管理培训取得了一定的成效。
麻醉科药物临床应用指南
麻醉科药物临床应用指南镇痛药芬太尼【英文名】Fentanyl【适应症】适用于各种疼痛及手术后和手术过程中的镇痛;也用于防止或减轻手术后出现的谵妄;还可与麻醉药合用，作为麻醉辅助用药;与氟呱啶配伍制成"安定镇痛剂"，用于大面积换药及进行小手术.还可用于麻醉的诱导，而且可在经过选择的病人作为单一麻醉药同氧气，肌肉松弛药合用，以进行心血管,神经外科或骨科的手术。
【禁忌症】支气管哮喘，呼吸抑制，对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用.【用量用法】1。
麻醉前给药：0。
05～0.1mg，于术前30～60分钟肌注。
2.诱导麻醉:静注0.05~0。
1mg,间隔2～3分钟重复注射，直至达到要求；危重病人,年幼及年老病人的用量减小至0。
025~0.05mg. 3。
维持麻醉：当病人出现苏醒时,静注或肌注0。
025～0.05mg。
4。
一般镇痛及术后镇痛:肌注0。
05～0.1mg,可控制术后疼痛,烦躁和呼吸急迫,必要时可于1～2小时后重复给药;PCA术后镇痛用量为0。
19~2mg/天。
5.对2～12岁儿童，2～3μg/kg用于诱导和维持麻醉。
【规格】注射液：每支0.1mg/2ml;每支0.5mg/10ml吗啡【英文名】Morphine【适应症】用于剧烈疼痛及麻醉前给药，具有镇痛，镇静,镇咳，抑制呼吸及肠蠕动作用.【禁忌症】婴儿,哺乳期妇女,严重肝功能不全,肺原性心脏病,支气管哮喘及颅脑损伤等禁用。
【用量用法】常用量皮下注射，一次5～15mg，一日15～40mg ,极量一次20mg一日60mg【规格】注射液：每支10mg/1ml阿扑吗啡【英文名】Apomorphine【适应症】中枢性催吐药.主要用于抢救意外中毒及不能洗胃的患者;常用于治疗石油蒸馏液吸入患者，如煤油,汽油,煤焦油，燃料油或清洁液等,以防止严重的吸入性肺炎。
【禁忌症】心力衰竭或心衰先兆,腐蚀性中毒,张口反射抑制，醉酒状态明显，已有昏迷或有严重呼吸抑制，阿片,巴比妥类或其他中枢神经抑制药所导致的麻痹状态,癫痫发作先兆,休克前期。
急危重病人的麻醉
危重病人指的就是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭,威胁着病人的生命,处理不当随时有死亡的危险。
麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的,又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全,对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗与支持,尽量保持内环境的相对稳定,以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理:有严重的肺部疾病,长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS,如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
(一)麻醉前估计及准备:术前若病情允许可作肺功能测定,可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。
阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大,无效死腔增加,通气/血流比例失调,其用力呼气肺活量(FVC)>4秒,最大呼气1秒率(FEV1、0%)<80%,正常应>76%,2秒率(FEV2、0%)>89%,3秒率(FEV3、0%)>92%,对判断气道梗阻时比较敏感,余气量/总肺容量(RV/TVC)>40%。
最大呼气中期流速(MMER)<0、6L/秒,若FVC 1、0<40%,最大通气量(MVV)<预计值50%,或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%,若<70%为通气功能有严重损害,手术宜慎重。
正常通气储备在93%以上,若低于86%即有通气功能不佳,代偿极差。
限制性通气功能损害为肺顺应性降低,潮气量与通气量减少,呼吸作功增加,耗氧量增大,肺功能测定有VC% <75%,FVC(用力呼气肺活量)<80%,FEVT(时间最大呼气量)正常或偏高(正常值为FEVL1、0一秒量2、83L,FEV2、0为3、30L,FEV3、0为3、41 L )。
呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定:重度:三项至少有两项达重度损害;中度:三项中至少有二项达中度损害或三项中,轻中重各占一项;轻度:损害均不足中度。
麻醉学中级考试之专业知识题库(附答案)
麻醉学中级考试之专业知识题库（附答案）一、单选题（共101题，每题1分，共101分）1.围术期体温低至何种程度将开始影响血小板功能和延缓凝血酶激活_____A、体温＜30℃B、体温＜32℃C、体温＜34℃D、体温＜28℃E、体温＜36℃正确答案：C2.神经阻滞疗法的概念哪项是错误的_____A、阻断神经传导功能B、解除疼痛，改善血液循环C、包括使用神经破坏药D、可在局麻药中加入糖皮质激素等E、以上均不是正确答案：E3.有助于治疗可逆性肺动脉高压的是_____A、艾司洛尔B、吸入性一氧化氮C、硝普钠D、硝酸甘油E、腺苷正确答案：B4.对心肌可产生直接抑制作用的麻醉镇痛药是_____A、吗啡B、舒芬太尼C、阿芬太尼D、芬太尼E、哌替啶正确答案：E5.Aδ和C纤维的区别下列除哪项外均为正确_____A、前者有髓，后者无髓B、较少，较多C、传导较快，传导慢D、传导锐痛，疼痛定位；传导弥散，跳痛，灼痛E、为多觉性伤害性感受器，为机械热伤害感受器正确答案：E6.如发生输血不良反应，治疗措施不包括：_____A、防治弥散性血管内凝血B、采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验C、抗过敏或抗休克治疗D、保护肾功能，酸化尿液E、首先应立即停止输血，再次核对受血者与供血者姓名和血型正确答案：D7.昏迷麻醉患者不宜使用_____A、腋窝温度B、鼻咽温度C、口腔温度D、直肠温度E、食管温度正确答案：C8.局麻药中毒致抽搐或惊厥，下列处理哪项错误A、立即停止使用局麻药B、各种支持疗法维持呼吸与循环C、立即静注苯妥英钠D、立即静注硫喷妥钠E、用肌肉松弛剂，同时作气管插管行人工呼吸正确答案：C9.以下哪种吸入麻醉药最适于哮喘病人的麻醉_____A、氟烷B、安氟醚C、异氟醚D、地氟醚E、氧化亚氮正确答案：A10.心肺复苏后，最易出现的继发性病理改变是_____A、脑缺氧性损伤B、肺水肿C、肝小叶中心坏死D、肾小管坏死E、心肌缺氧性损伤正确答案：A11.预激综合征处理措施中属于禁忌的是_____A、心室率过快时，尽早电复律B、射频消融术C、胺碘酮D、普罗帕酮E、洋地黄正确答案：E12.女，25岁，四肢乏力数月，X线胸片示前中上纵隔内有1cm直径圆形阴影，密度均匀。
医院麻醉科静脉全身麻醉操作规范
医院麻醉科静脉全身麻醉操作规范【分类】将全麻药注入静脉,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。
根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药(包括催眠药、镇痛药和肌松药)，充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。
如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。
【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。
3.应以满足镇痛、唾眠和肌松为目的合理选配药物。
4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。
5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。
掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。
6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。
【硫喷妥钠静脉麻醉】1.适应证：(1)四肢及躯干无需肌松的短小手术；(2)全身麻醉的诱导或行小儿基础麻醉：(3)辅助麻醉剂；(4)抗惊厥及治疗局麻药中毒。
2.禁忌证：(1)急、慢性呼吸道梗阻；(2)难以保持呼吸道通畅(包括潜在呼吸道梗阻因素)；(3)支气管哮喘和对硫喷妥钠过敏患者；(4)严重低血压休克；(5)严重心功能不全或肝肾功能不全；(6)上消化道梗阻、大出血或饱胃属相对禁忌。
3.注意事项：(1)用注射用水或生理盐水将硫喷妥钠稀释成2. 5%溶液(小儿可用1%-2%溶液)；(2)小儿基础麻醉:一般多适用于0.5岁-6岁小儿,稀释2%或2.5%溶液,按15-20哨/1^ 体重计算，作深部肌肉注射，注射后3-5min内入睡，约可维持30Y5min.第二次追加量为首次量的l∕3-l∕2o(3)静注硫喷妥钠速度不可过快(开始5ml可稍快)，诱导时应注意呼吸和循环的变化。
关于哮喘病人麻醉的几个问题
关于哮喘病人麻醉的几个问题路红梅康容田支气管痉挛的麻醉影响(一)麻醉药物1.静脉麻醉诱导药物⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。
得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。
⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。
预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。
加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。
不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。
⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。
一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。
但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。
氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。
2.吸入麻醉药麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。
以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。
氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。
氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。
然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
3.利多卡因利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。
气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。
虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。
利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。
4.肌松药⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。
急危重病人的麻醉
危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。
麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
（一）麻醉前估计及准备：术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。
阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）>40%。
最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。
正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。
限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41 L ）。
呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。
麻醉期间常见并发症
深麻醉拔管：不安全； 拔管前静注利多卡因、抗胆碱药物、小剂量阿片镇痛药，
使病人耐受气管导管 不发生严重支气管痉挛
（四）临床体现
1.清醒病人： （1）呼气性呼吸困难，费力而缓慢，常伴哮鸣音， 心率加紧，甚至心律失常； （2）紫绀、缺氧、二氧化碳蓄积； （3）血流动力学异常；
2. 麻醉病人： （1）气道阻力增高； （2）两肺听诊闻及哮鸣音或无呼吸音（严重）； （3）挤压呼吸囊，阻力大或不能进入（严重）； （4）用肌松药后，阻力不解除； （5）开胸手术者，加压呼吸，肺不扩张； （6）血流动力学异常；
物理、化学、药物多种原因刺激下、
易发生进行性支气管收缩，出现严重支气管痉挛； 气道操作和组胺释放也可诱发；
( 气道阻塞性疾病患者具有特征性气道高反应性、 研究提醒主要是气道上皮细胞连接损害，
使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近皮下受体， 产生平滑肌收缩)
（一）麻醉药物对支气管痉挛旳影响
1. 静脉麻醉药：
麻醉手术病人最具有临床意义旳常见并发症； 诱发和加重围麻醉期有关并发症； 术后致残率和死亡率居高不下旳主要原因和起动因子；
低氧血症更多见于全身麻醉病人中：
胸腹部大手术、高龄、过分肥胖、 心肺功能障碍、吸烟患者
低氧血症：
可连续数天，重者可危及生命！
正常动脉血氧合依耐于正常旳心血管和肺功能； 低氧血症是指PaO2低于正常值：
其他体位—侧卧或俯卧可影响呼吸
4. 其他原因
⑴ RBC携氧能力降低—库存血时间太长 ……； ⑵碱血症—氧离解曲线左移，影响血红蛋白在
组织中释放氧； ⑶低血压； ⑷术中抗生素旳应用—与肌松药合用，致呼吸克制。
（二）麻醉期间肺气体互换功能障碍和 低氧血症旳病理生理机制
重症哮喘病人急诊麻醉一例
重症哮喘病人急诊麻醉一例路红梅曹瑞旗作者单位: 050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科患者，男性，65岁，73kg因患动脉硬化性闭塞症导致左下肢缺血性坏死，合并哮喘急性发作4小时，拟急诊行左下肢截肢手术。
既往有哮喘病史10年，吸烟30余年。
入手术室后体检：患者不能平卧,大汗淋漓, 口唇紫绀，精神焦虑、恐惧，呼吸浅快，为带有响亮哮鸣音的呼气性呼吸困难，烦躁不安但神志尚清，检测：体温38.5℃，呼吸频率40次／min，脉搏140次/min，血压180/100mmHg，SpO2（吸入空气）86%。
听诊双肺满布哮鸣音和湿性罗音，心律整，心动过速。
急查血气：Pa O257mmHg,PaCO230mmHg,PH7.33，其他实验室检查无特殊。
诊断：1 动脉硬化性闭塞症；2 左下肢坏疽。
入室后即刻面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑2mg，静脉滴定甲基强的松龙80mg，氨茶碱150mg，同时行雾化吸入沙丁胺醇、特普他林。
30min后，呼吸频率35次／min，脉搏136次/min，血压165/100mmHg，SpO291%，仍可闻及响亮的哮鸣音，哮喘不能有效缓解。
考虑到：1 下肢坏死导致疼痛、炎性细胞因子等可能是哮喘发作的主要诱因，刺激因素持续存在，是药物对哮喘的治疗效果较差的原因。
2 全麻气管插管可能会加重支气管痉挛，长期肺部疾患以及坏死物质吸收导致肺部炎性病变，可能使术后脱离呼吸机困难。
3.病人清醒，可配合医生摆体位进行麻醉操作。
因此，采用硬膜外麻醉方法。
于左侧卧位，L2-3间隙行硬膜外穿刺，顺利，给予2%利多卡因15ml，20min后手术开始。
手术过程中，病人情况逐渐好转，手术开始15min，哮喘缓解，听诊双肺哮鸣音消失，少许湿罗音，气道压力<2.0kPa，SpO296%，呼吸平稳18～22 次/min，心率90次/min、血压135/80mmHg，均在在正常范围内。
手术历时95min，术中平稳。
哮喘病人麻醉PPT课件
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋 • 吗啡、杜冷丁--组胺释放 • 琥珀胆碱--组胺释放 • 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺
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主要内容
• 相关病理生理基础 • 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
1）高受体亲和力；2）起效时间短，为1-2小时；3）
抗炎作用强，是氢化考的松的5倍；4）无钠水潴留
作用；5）血浆半衰期短，肃清敏捷，体内不蓄积，
• 抗生素预防感染 • 物理治疗：充分排痰
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术前准备（2）
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使
用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉 挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药 入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适 量应用糖皮质激素
• 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释
放
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• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
• 肌强直作用，使呼吸阻力增加 • 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 • 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可
部分逆转
• 瑞芬：无组胺释放 • 舒芬：无组胺释放
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降 低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很 有必要的
• 术前加强肺功能锻炼
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术前准备和治疗---药物治疗
哮喘病人的麻醉管理-(完整版本)
杜冷丁：可用 吗啡：慎用
组胺释放 迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
麻醉选择
局麻是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外
高位：并不减少围术期呼吸道并发症（减少 呼吸肌作功，通气储备减低，阻滞T1-T5交感 神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱 发支气管痉挛）
患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前评估
术前2年内有哮喘发作史的成年患者，推 荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（ 强的松1.0-1.5mg/kg)术后24小时停药。
术前准备（1）
消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 抗生素预防感染 解除支气管痉挛：全麻前1-2小时应用β2
兴奋剂（单独使用沙丁胺醇气雾剂可改 善肺功能，但不能降低气管插管诱发的 支气管痉挛,与激素联用，可最大限度降 低气道痉挛的发生) 物理治疗：利于排痰、气管引流
的主要危险因素） 查体：双肺听诊 检查：心肺功能－胸片、肺功能、血气
术前评估
无症状或症状缓解：如2年内没有支气管 痉挛症状，可不服用哮喘药
哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用 哮喘药，但术前检查没有听到哮鸣音： 择期手术应根据季节性变应原的散播安 排适当的手术时机，如果发生上呼吸道 感染，手术应延期4-6周
气管内喷，可引起咳嗽 拔管前应用
麻醉维持用药（1）
吸入药 具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 阻断气道反射 氟烷和七氟醚作用最强
肌松药 卡肌宁：组胺释放 潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作 用，无明显的血流动力学改变
麻醉维持用药（2）
全麻诱导原则
麻醉前出现哮喘发作 药物治疗 择期手术应推迟 急诊手术：药物治疗好转后手术，术 中继续药物治疗
临床麻醉学(第4版)第2章 麻醉前对病情的评估
➢ 目前主张术前2～3天停用利尿药，长期服用利尿药患者易 发生低钾血症。
➢ 高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会 加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。
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二、β受体阻滞剂
客观评价
A级：无心血管 病的客观证据
B级：有轻度心 血管病变的客 观证据
麻醉耐受力
心功能正常
心功能较差。处理 恰当，麻醉耐受力 仍好
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心血管系统
（一）心功能测定
1.NYHA心功能分级
级别 功 能 状 态 体力活动明显受限，休息
Ⅲ 时尚感舒适，但轻的体力 活动就引起疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛 不能从事任何体力活动，
心血管系统
（二）心脏危险指数 Goldman心脏风险指数
危险
因素分数
病人术前有充血性心衰体征
11分
6个月内发生过心肌梗死
10分
室性早搏＞5次/分钟
7分
非窦性心律或房性早搏
7分
年龄＞70岁
5分
急症手术
4分
主动脉瓣显著狭窄
3分
胸腹腔或主动脉手术
3分
全身情况差
3分
总分
53分 配套题库请下载 医学猫 APP
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术前访视和术前评估的基本内容
术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐 受能力
（1）收集病史 现病史、既往史、家族史、重要器官合并 症、过敏史、手术麻醉史、吸烟饮酒史等
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术前访视和术前评估的基本内容
哮喘病人麻醉
❖ 交感神经： β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩
❖ Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿
哮喘病人麻醉
5/50
气道平滑肌调整神经受体机制
❖ β受体兴奋时经过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量 增高，造成支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物 质作用
性，更适合哮喘病人麻醉
哮喘病人麻醉
29/50
术前用药
❖ 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发心动过缓解支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
❖ 杜冷丁：可用/忌用 组胺释放 ❖ 吗啡：慎用/忌用
组胺释放 迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
❖ 异丙嗪：镇静，抗组胺
哮喘病人麻醉
气管插管刺激引发支气管痉挛，可能更适合循环功效不稳 定患者 ❖ 氯胺酮：临床相关剂量氯胺酮含有显著气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激原因诱发气 道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平 滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓 度
快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依靠咪酯
❖ 抗炎药品是当前最有效哮喘控制药品 － 糖皮质激素是最强抗炎药
哮喘病人麻醉
14/50
快速缓解类药品
Β-2受体激动剂 最惯用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药品 溴化异丙托品 甲基黄嘌呤类 最惯用安茶碱，经典平喘药品，但治疗窗窄毒性
大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 糖皮质激素 中重度发作、连续状态，早使用、高剂量、短疗程 连续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果必定
❖ 哮喘处于活动期，2年内间断或长久使用抗哮喘药，但术前 检验没有听到肺哮鸣音：择期手术应依据季节性变应原散 播安排最适手术时机，假如发生上呼吸道感染，手术应延 期4-6周
麻醉科常用操作技术常规
第七十六章麻醉科常用操作技术第一节术前访视病人注意事项1. 麻醉医师见手术告知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。
2. 术前访视内容涉及：(1) 全面了解病人健康状况，心肺功能，X光检查（MRI、CT）和各种实验室检结果。
(2) 特殊病人术前准备是否充足。
(3) 手术部位及麻醉方法。
(4) 进行必要的体格检查。
(5) 根据麻醉方法进行特殊检查。
如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。
其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。
3. 了解病人的精神状态和对麻醉的规定，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惊。
4. 根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。
5. 术前准备麻醉所需用品和麻醉机。
6. 麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级部门报告。
（任永功）第二节麻醉记录单记录方法1. 麻醉记录单涉及术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定期间完毕记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完毕）。
2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应具体记录。
4. 麻醉小结应于术毕完毕，最长不超过24小时。
其内容涉及：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗通过和疗效，全麻完全清醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。
术后如有异常表现，记录解决方法。
7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。
（任永功）第三节麻醉前注意事项1. 手术当天麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并对的接通气源。
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不仅能引起β2受体表型功能的改变，而且 影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应
气道反应性增高人群：
支气管哮喘病史
慢性支气管炎、肺气肿
过敏性鼻炎
呼吸道感染等
气道高反应性人群（1）---哮喘患者
哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
粘膜腺体的分泌功能亢进
表现出过强或/和过早出现的反应。
气道平滑肌张力的调节
迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体
激动，引起平滑肌收缩
交感神经：
β2受体激动，使平滑肌松弛
α受体激动，使平滑肌收缩
Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿
气道平滑肌的调节的神经受体机制
β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，导
气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起
较严重的气道阻塞
轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障
消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平
滑肌收缩
气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者
迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的 M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于 突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作 用
围术期哮喘的预防与治疗
主要内容
相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 围术期支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择
围术期支气管痉挛的防治
相关概念
气道反应性（airway responsiveness）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应。
气道高反应性（airway hyperresponsiveness， AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于 在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，
小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率 明显升高，且时间越近，风险越高
气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄
显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸
烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟增加的药物、有过敏性鼻
消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
麻醉前评估及准备 ---药物准备
药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性
－ 仅用于缓解症状
抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
快速缓解类药物
β2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
主要内容
相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 围术期支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择
围术期支气管痉挛的防治
术前访视
发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近 一次发作时间 用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期 支气管痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史
致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用
α受体和Μ受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMP 水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛
Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水
肿
神经受体调节机制进展
β2受体的基因已被克隆和序列化 目前已证实，人类β2受体基本结构中存在 的遗传多态性(genetic polymorphism)
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2受体激动剂气雾剂(单独
使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉 挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
用激素者
不能停药
入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量 应用糖皮质激素
★
★
★
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位
★
糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程
持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定
控制类药物
吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物 直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸 道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应 较少 吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后 3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上
病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体 的功能，使气道反应性增加 近期（ 1-2 周内）有气道病毒感染的患者理论上应延 期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前 给予足量抗胆碱药物，如阿托品（ 1-2mg ）或胃长宁 （1mg）
气道高反应性人群（4）---其他
长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究
患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全
身糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术
后24h停药
术前准备（1）
戒烟 戒烟后4周左右－减少气道分泌物，降低气道反应 性，增加纤毛运动
戒烟2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰
查体：双肺听诊
检查：胸片、肺功能、血气
术前评估
无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不
服用抗哮喘药 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术
前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原
的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手 术应延期4-6周