2018中国急性缺血性脑卒中指南-精品.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。
对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。
诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。
2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。
3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。
4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。
5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。
对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
中 国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性缺血性脑卒中，这个听起来有些专业和复杂的病症，其实离我们的生活并不遥远。
它是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
为了更好地应对这一疾病，提高诊治水平，我国制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。
接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的重要内容。
首先，我们要明白什么是急性缺血性脑卒中。
简单来说，就是由于脑部血管堵塞，导致血液不能正常流通，从而使脑组织缺血、缺氧，进而引发一系列症状。
这些症状可能包括突然的肢体无力、麻木、言语不清、视力模糊甚至昏迷等。
在诊断方面，指南强调了快速准确的重要性。
一旦患者出现疑似症状，医生需要迅速进行评估。
这包括详细的病史询问、体格检查以及神经系统的专科检查。
同时，借助现代的影像学技术，如头颅 CT、磁共振成像（MRI）等，能够帮助医生明确诊断，并确定梗死的部位和范围。
治疗是关键环节。
对于急性缺血性脑卒中患者，时间就是生命。
在发病后的 45 小时内，如果符合条件，进行静脉溶栓治疗是首选的治疗方法。
这种治疗能够溶解血栓，恢复脑部血流，从而挽救尚未死亡的脑组织。
此外，血管内治疗，如机械取栓，也是一种有效的治疗手段，尤其对于大血管闭塞的患者。
除了这些特异性的治疗方法，一般的支持治疗也同样重要。
保持患者的呼吸通畅、控制血压、血糖，以及维持水电解质平衡等，都是治疗过程中不可或缺的部分。
同时，预防并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等，也是医护人员需要密切关注的。
在康复治疗方面，指南也给出了明确的指导。
康复治疗应该尽早开始，贯穿于治疗的全过程。
通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等多种手段，帮助患者恢复肢体功能、语言能力和日常生活活动能力，提高生活质量。
预防永远胜于治疗。
对于急性缺血性脑卒中，预防工作同样不容忽视。
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的心态等，都能够有效降低发病风险。
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一份旨在规范中
国地区急性缺血性脑卒中的诊疗标准、指导医生和患者治疗以及科学研究的指南。
脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，其主要表现是大脑内血管突然发生阻塞或破裂引起的脑组织毁坏和功能障碍。
据WHO的统计数据显示，脑卒中是全球首要死亡原因之一，
在中国已经成为第一大死亡原因。
根据国内的流行病学调查，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占总脑卒中病例的80%以上。
因此，对中国地区的控制和管理缺血性脑卒中起到至关重要的作用。
指南对于急性缺血性脑卒中的定义、分类和危险因素等进行了详细的描述。
其中最为重要的内容是指南对脑卒中的诊治，引导医生通过各种途径，如临床表现、CT/MRI检查、脑电图、经颅多普勒和脑血管造影等方式实现对这种疾病的快速准确的诊断。
指南中也详细介绍了药物治疗、神经介入治疗和手术治疗等常见治疗措施，并针对不同患者病情程度和身体状况提出具体的治疗建议。
同时，该指南还侧重于对预防和康复的措施进行详细说明，并针对不同阶段的康复提出了相应的建议和方法。
除此之外，指南还着重从救护到院前急救、院内急救、综合治疗和转归管理等重点环节提出了合理科学的治疗措施和管理方案。
指南还特别对儿童缺血性脑卒中做出了详细的介绍和治疗建议，针对儿童特殊的生理和心理，提出了针对性的治疗方案。
总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一篇非常重要的文档，对于医生和患者及其他相关专业人士具有重要的参考价值，将为缺血性脑卒中的规范诊治、防治和康复提供重要的指导和帮助。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
组织化管理医疗模式
1
卒中单元
2
(strokeunit)
3
4
5
药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
• 推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立 卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应 尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级 推荐，A级证据）。
血管病变检查
•颈动脉双功超声 •经颅多普勒(TCD) •磁共振血管成像(MRA) •高分辨磁共振成像（HRMRI） •CT血管成像(CTA) •数字减影血管造影(DSA)
•DSA是血管检查的金标准
实验室检查选择 所有患者都应做的检查
部分患者必要时可选择的检查
①血糖、肝肾功能和电解质； ②心电图和心肌缺血标志物； ③全血计数，包括血小板计 数； ④凝血酶原时间（PT）/国际 标准化比率（INR）和活化部 分凝血活酶时间（APTT）； ⑤氧饱和度。
溶栓治疗
（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患 者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100-150万IU ，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药 期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。
溶栓治疗
（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量， 可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出 血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。
BEFAST
120识别中风
“1”代表“看到1 张不对称的脸”； “2”代表“查两只 手臂是否有单侧无 力”； “0”代表“聆（零） 听讲话是否清晰”。
如果通过这三步 观察怀疑患者是中 风，可立刻拨打急 救电话120。
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
最新2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新
2. 血管内介入治疗： 包括： （1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进 展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。 （2）动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血 管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。 （3）血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）」 推荐意见： 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推 荐，A 级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿 替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） 对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证 据） 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内 应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐 ，B 级证据）
表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
与 14 版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁 忌证。并对部分时间的描述进行了更新
表 2. 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
发病 3～4.5 h 内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80岁患者 一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。 患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。 因此，与 14 版相比，相对禁忌证中删除了 1. 年龄 >80 岁，2. 有糖尿病和缺血性卒中 病史。将使用抗凝药物，不考虑 INR 水平改为，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s。
王光英中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
三.抗血小板治疗 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌证的缺血性
脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d(I 级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～300 mg/d)
修订预防剂量（50～325 mg/d）
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 (I级推荐，B级证据),如果患者存在其他特殊情况（如合并疾 病），在评估获益大于风险后可考虑阿替普酶静脉溶栓24h内使 用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）
6
现场处理及运送
• 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③ 建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：① 非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉 输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时问，若 于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间；② 近期患病史；③既往病史；④近期用药史
激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水 II
100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
A
未变
B
修改
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标
准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合 患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级
9
急性期诊断和治疗
10
一、评估和诊断
• （一）病史和体征 • 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要， • 若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间|。
其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素； 用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠 史等。 • 2.一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功 能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等）
• 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
糖尿病和缺血性脑卒中史”）
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• 轻型非致残性卒中 • 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） • 痴呆 • 既往疾病遗留较重神经功能残疾 • 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） • 少量脑内微出血（1~10个） • 使用违禁药物 • 类卒中
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018解读
急诊室处理
急性期诊断与治疗
01 脑卒中急诊救治体系
脑卒中急诊救治体系
急性脑卒中诊疗是一项系统工程 推荐意见：
(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医 疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐 步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐，c级证据) (2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制， 医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步 建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)
• 我国住院急性缺血性脑卒中患者发病1月内死亡率 约2.3-3.2%；3个月病死率约9-9.6%，致死/致残率 34.5-37.1%；1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾 率33.4%-33.8%。
• 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防 再发（二级预防）和早期康复。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
02 院前处理
院前处理
院前脑卒中的识别
• 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或 麻木 •一侧面部麻木或口角歪斜 •说话不清或理解语言困难 •双眼向一侧凝视 •单眼或双眼视力丧失或模糊 •眩晕伴呕吐 •既往少见的严重头痛/呕吐 •意识障碍或抽搐
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题
急救处理
心脏观察 建立静脉通道
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2018解读
急性缺血性脑卒中
• 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中 类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
• 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内 ，轻型1周内，重型1个月内。
• 我国为脑卒中高发国家：年发病率为185-219/10万 人；每年有200万人新发脑卒中；存活的脑卒中700 万人；2/3致死或致残。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%,3个月时病死率9%~9.6%，致死/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率14.4%~15.4%,致死/残疾率33.4%~33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》;2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新,以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。
修订原则与方法1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I级最强级最弱）I级:基于A级证据或专家高度一致的共识II级:基于B级证据和专家共识Ⅲ级:基于c级证据和专家共识Ⅳ级:基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
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2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提
升
原创：岱西中国循环杂志
近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。
指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性
期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规
范。
相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面：
1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。
此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出
血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。
3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；
（2）症状出现<3h；
（3）年龄≥18岁；
（4）患者或家属签署知情同意书。
在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。
3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证
（1）缺血性卒中导致的神经功能缺损；
（2）症状持续3-4.5 h；
（3）年龄≥18岁；
（3）患者或家属签署知情同意书；
在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。
6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；
（2）症状出现<6 h；
（3）年龄18～80岁；
（4）意识清楚或嗜睡；
（5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变；
（6）患者或家属签署知情同意书；
2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。
（1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）；
（2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗；
（3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。
3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见：
新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。
还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。
来源：
[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑
卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682.
[2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.。