电子病历运行规范培训
电子病历管理办法最新版
电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
电子病例管理制度
电子病例管理制度一、总则为规范和加强医疗机构的病例管理工作，保护患者隐私信息，提高医疗服务质量和效率，特制定本制度。
本制度适用于所有医疗机构，包括医院、诊所等。
医疗机构应当加强对病例管理人员的培训，确保他们熟悉并严格执行本制度。
二、病例管理人员1. 病例管理人员应当具备相关专业知识和技能，熟悉病例管理软件的操作，熟悉本制度的内容和要求，能够正确处理病例信息。
2. 病例管理人员应当保守患者的隐私信息，不得擅自泄露患者的病例信息。
3. 病例管理人员应当严格遵守医疗机构的相关规章制度，认真履行病例管理工作，确保病例信息的准确性和完整性。
三、病例管理流程1. 患者就诊时，医疗机构应当为其建立电子病例，包括个人基本信息、病史、诊断和治疗方案等内容。
2. 病例管理人员应当及时更新患者的病例信息，确保病例信息的及时性和完整性。
3. 患者就诊结束后，病例管理人员应当及时归档患者的病例信息，并保留备份。
4. 病例管理人员应当根据医疗机构的要求进行病例信息的统计和分析，为提高医疗服务质量和效率提供参考。
四、病例信息安全1. 医疗机构应当建立有效的电子病例信息保护机制，确保病例信息的安全性和完整性。
2. 病例管理人员应当严格遵守医疗机构的相关规章制度，不得擅自修改、删除或泄露病例信息。
3. 医疗机构应当定期对病例信息进行备份，确保信息的可靠性和完整性。
4. 病例管理人员应当严格控制对病例信息的访问权限，避免未经授权的人员查看或操作病例信息。
五、病例管理质量评价1. 医疗机构应当定期对病例管理工作进行评估，检查病例信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当对病例管理人员进行绩效考核，鼓励他们提高病例管理质量。
3. 医疗机构应当为病例管理人员提供相关的培训和指导，帮助他们提升技能和水平。
综上所述，电子病例管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，对提高医疗服务质量和效率起着重要作用。
各医疗机构应当严格按照本制度的要求，加强病例管理工作，保障患者隐私信息的安全，提高医疗服务质量。
电子病历管理与应用制度
电子病历管理与应用制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院电子病历的管理与应用，提高病历质量、保障病人用药安全、提高医疗质量和医务人员工作效率，订立本制度。
2.本制度订立依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生部关于医务人员工作记录的管理方法》等相关法律法规，并参考国内外先进经验。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关从业人员。
第三条定义1.电子病历：指医院在电子平台上存储、管理和使用的电子病历记录。
2.电子病历管理系统：指医院通过计算机和网络等技术手段实现对病人电子病历记录的输入、保管、查询和使用的系统。
3.电子病历质量管理：指医院对电子病历记录的合法性、准确性、完整性及时性、机密性等方面的管理。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立1.医务人员应在病人就诊时及时录入电子病历，并确保信息的真实、准确、完整。
2.电子病历的建立应符合国家、行业和医院的相关规定。
3.电子病历的建立应采用标准化格式，并依照医学术语和标准词汇进行记录。
第五条电子病历的保管与备份1.医院应定期对电子病历进行备份，保证数据的安全可靠。
2.电子病历的保管期限应符合国家法律法规和医院的相关规定。
3.电子病历备份文件应存放在安全可靠的地方，并进行定期检查和更新。
第六条电子病历的查询与使用1.医务人员只能在经过许可的情况下查询和使用电子病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
2.电子病历的查询和使用应保护病人隐私和个人信息的安全，禁止非授权人员进行查询和使用。
3.医务人员应遵守专业道德和职业操守，不得泄露电子病历中的病人隐私信息。
第三章电子病历应用第七条电子病历的应用范围1.电子病历应在医院内部全部科室和部门得到广泛应用。
2.电子病历可用于病人诊断治疗、医务人员沟通协作、病例研究和质量评审等方面。
第八条电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时必需遵守法律法规和医疗机构的相关规定。
2.电子病历的使用应符合病人知情同意和隐私保护的要求。
手术室电子病历管理制度
手术室电子病历管理制度一、总则为规范手术室电子病历管理，提高手术室工作效率、优化手术室信息化管理水平，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于手术室内所有与电子病历管理相关的工作。
三、管理机构手术室电子病历管理工作由手术室主任或指定人员负责，设有专门的电子病历管理人员。
四、管理要求1、医疗记录的质量要求手术室要求医疗记录真实、完整、准确。
医疗记录应当记录患者病情、手术操作、术中情况、术后处理等内容，并符合相关法律法规要求。
2、电子病历管理系统手术室应当配备合适的电子病历管理系统，保证系统的稳定性和安全性。
应当加强对电子病历管理系统的维护和更新，保证系统的正常运行。
3、医务人员的培训手术室应当定期对医务人员进行电子病历管理系统的操作培训，提高医务人员的操作技能和安全意识，保证医疗记录的质量。
4、医疗记录的归档手术室应当对医疗记录进行及时的归档管理，保证医疗记录的完整性和安全性。
对于历史病历和手术记录，应当进行合理的整理和存档，以备查阅。
5、电子病历的管理权限手术室应当对不同权限的医务人员进行严格的电子病历管理权限设置，保证医疗记录的安全性和保密性。
对于敏感信息和患者隐私，应当严格控制查阅权限。
6、医疗记录的备份和恢复手术室应当对医疗记录进行定期的备份，保证医疗记录的安全性和可靠性。
对于意外删除或损坏的医疗记录，应当进行及时的恢复和修复工作。
7、违规处理对于违反本制度规定的医务人员，手术室应当按照相关规定进行严肃处理，保证医疗记录的质量和安全。
五、监督检查手术室应当定期对医疗记录进行质量检查和审核，对发现的问题进行及时整改和处理。
同时，手术室应当接受相关部门的监督检查，保证医疗记录的合格性和合法性。
六、附则本制度自发布之日起生效，由手术室主任或指定人员负责解释。
对本制度的修订和解释，应当征得手术室全体医务人员的意见，并经相关部门批准后执行。
七、后记通过本制度的实施，手术室可以更好地管理和利用电子病历，提高医疗记录的质量和安全性，为患者提供更加专业和便捷的医疗服务。
电子病历管理与使用制度
电子病历管理与使用制度1. 前言为了规范医院的电子病历管理与使用，提高医疗服务质量和工作效率，订立本规章制度。
本制度适用于全院范围内的电子病历信息管理和使用。
2. 电子病历管理2.1 电子病历的创建与保管1.医院规定的电子病历管理系统是全院统一的电子病历信息存储平台，全部医务人员需在该平台上创建和保管病人的电子病历。
2.医务人员在创建病人电子病历前，需进行合法授权和身份确认，并确保病人的个人信息真实准确。
3.电子病历的创建和保管应遵从数据安全与隐私保护的原则，未经授权人员不得查看、修改、复制或删除电子病历数据。
4.电子病历数据的备份应定期进行，并依照医院备份管理规定进行存储和保护。
2.2 电子病历的分类与归档1.电子病历应依照科室、病种和病人个人信息等进行分类和归档。
2.电子病历归档应遵从安全、有效、方便的原则，确保病人电子病历的长期保管和检索。
2.3 电子病历的修改与审签1.电子病历的修改需符合医疗程序和规范要求，并记录修改人和修改时间。
2.电子病历的审签应依照相应科室或医生的授权审签流程进行，确保医疗文书的真实性和合规性。
2.4 电子病历的查阅与打印1.医务人员在查阅病人电子病历前，需进行身份确认，并遵守权限管理规定，只能查阅与本身工作相关的电子病历信息。
2.电子病历的打印需严格依照需求和权限进行，未经批准不得随便打印电子病历，并应妥当保管打印的纸质文档，防止信息泄露。
3. 电子病历使用3.1 电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时应遵从医疗法律法规、伦理原则和医院相关政策规定。
2.医务人员需依据职责和权限，合理使用电子病历中的病人信息，并保证信息安全和隐私保护。
3.2 电子病历的共享和沟通1.电子病历的共享和沟通应遵从医院的相关规定和操作流程。
2.医务人员在共享和沟通电子病历时，应确保信息的安全传输和接收，并仅限于与医疗工作相关的目的。
3.3 电子病历的更新与审核1.电子病历的更新应依照相关规定和流程进行，并记录更新人和更新时间，确保电子病历的及时性和准确性。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
探索完善电子病历档案管理工作的有效途径
探索完善电子病历档案管理工作的有效途径电子病历档案管理已成为现代医疗服务的重要组成部分。
它可以提高医疗服务的质量、增强医疗机构的管理效率，并保护患者的隐私。
为了实现电子病历档案管理的有效运行，需要完善一系列措施。
（一）规范电子病历档案的建立正确、规范地建立电子病历档案是实现电子病历档案管理有效运行的第一步。
医疗机构应制定完善的电子病历档案管理制度，规范电子病历档案的建立，并对医务人员进行培训和考核。
只有在各项细节上都遵循高质量的标准，电子病历档案才能真正发挥作用。
电子病历档案的质量不仅关系到患者的安全，也关系到医疗服务的质量。
为了改善电子病历档案的质量，医疗机构应当采取以下措施：1、制定电子病历质量管理标准，监督电子病历的书写规范；2、建立电子病历质量评估体系，定期评估电子病历档案质量；3、向医务人员提供全面系统的培训，提高电子病历质量；4、引入人工智能技术，完善电子病历质量控制机制。
电子病历档案中包含了极其敏感的个人隐私信息，如不加以有效保护，存在极大的电子安全风险。
因此，医疗机构应该根据特定情况完善电子病历档案安全管理措施。
主要措施包括：1、制定电子病历档案安全管理制度，强制实施，确保医疗机构及医务人员的工作流程符合国家和地方各项规定；2、整合医院的硬件设备及软件系统，建立较高级别的防御及防护体系；3、为管理层和经聘技术团队提供必要的培训，确保团队真正掌握电子病历档案安全管理的核心技能；4、及时更新并安装病毒防护软件和操作系统的安全补丁，以保障系统安全。
电子病历档案的共享机制，有助于提高医疗服务的质量，加强医疗机构之间的合作，对于患者的就医方便和安全都有很大作用。
在共享电子病历档案方面，还需完善以下机制：1、制定共享机制的标准和规则，确保数据安全；2、建立一站式查询共享平台，集中管理所有机构的电子病历档案，便于患者查看和管理；3、建立国家电子病历共享中心，实现电子病历档案的跨机构共享和数据交换；4、推动电子病历档案的个人管理和授权共享，依托信息技术手段，确保数据的合法性和安全性。
互联网医院电子病历管理制度
互联网医院电子病历管理制度一、前言随着互联网技术的不断发展，医疗服务模式也在不断创新。
互联网医院作为新型医疗服务模式，电子病历管理显得尤为重要。
为了确保患者病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，特制定本互联网医院电子病历管理制度。
二、病历保存管理1. 电子病历保存：互联网医院应采用符合国家标准的电子病历系统，对患者病历进行保存。
系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历资料的安全、可靠。
2. 保存期限：互联网医院应按照国家相关规定，对电子病历进行长期保存。
具体保存期限如下：（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。
（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。
（3）涉及医疗事故、医疗损害纠纷的病历：自相关事件发生之日起，至少保存至事件解决之日后的15年。
3. 保存方式：互联网医院应采用分布式存储、多副本备份等方式，确保电子病历在存储、传输、使用等过程中的安全性和可靠性。
4. 保存环境：互联网医院应确保电子病历保存环境符合以下要求：（1）温度：15-28℃，相对湿度：40%-70%。
（2）防火、防水、防潮、防尘、防磁、防盗。
（3）定期检查存储设备，确保设备正常运行。
5. 保存监督：互联网医院应建立健全电子病历保存监督机制，对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。
同时，应接受上级卫生行政部门对电子病历保存工作的监督检查。
6. 保存责任：互联网医院应明确电子病历保存责任人，负责电子病历的保存、备份、恢复等工作。
责任人应具备相关专业知识，确保电子病历保存工作的顺利进行。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，使用规范的医学术语。
（2）病历书写应清晰、工整，不得涂改、撕毁、伪造。
（3）病历书写应采用电子病历系统，确保病历的完整性、连续性。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历运行规范培训
培训应指导员工如何正确登录和退出电子病历系统，确保系统的 安全性和数据完整性。
电子病历系统的界面与布局
员工应了解系统的主界面、功能模块布局以及各个模块的主要功能 和使用方法。
电子病历系统的基本设置
员工应掌握如何设置用户权限、修改个人信息、调整系统参数等基 本设置操作。
电子病历的录入技巧
确性和可靠性。
智能化和自动化
借助人工智能和大数据技术，电 子病历将更加智能化和自动化， 能够自动提取、分析和利用病历
信息，提高医疗质量和效率。
移动化和远程化
随着移动互联网的普及，电子病 历将更加移动化和远程化，方便 医生和患者随时随地访问和使用。
电子病历在医疗行业的应用前景
提高医疗质量和效率
01
电子病历能够实现信息的快速共享和利用，提高医疗质量和效
VS
详细描述
电子病历的安全与隐私保护应遵循严格保 密、防止泄露、保障安全的原则。医疗机 构应建立完善的安全与隐私保护制度，采 取多种加密和安全措施，确保病历数据不 被非法获取和篡改。同时，应对医务人员 的隐私保护意识进行培训和教育，加强患 者隐私权益的保护。
03
电子病历操作培训
电子病历系统的基本操作
04
电子病历常见问题及解决方 案
电子病历无法正常打开
总结词
无法打开电子病历是常见的问题 之一，可能是由于软件故障、系 统崩溃或文件损坏等原因导致。
解决方案
首先尝试重启计算机或重新安装 电子病历软件，如果问题仍然存 在，应联系技术支持人员检查系 统是否存在故障。
电子病历信息无法录入
总结词
无法录入电子病历信息可能是由于软件故障、权限问题量控制标准和管理制度，建立完善的质量控制 体系，确保电子病历信息的准确性和可靠性。
电子病历系统使用与维护制度
电子病历系统使用与维护制度第一章总则第一条为了规范医院内电子病历系统的使用与维护，有效保障患者信息的安全性和完整性，提高工作效率，供应高质量的医疗服务，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部医务人员和相关工作人员，包含但不限于医生、护士、技术人员、行政人员等。
第三条电子病历系统是指用于存储、管理和共享患者病历信息的计算机化系统。
第二章电子病历系统的使用第四条医院内全部医务人员和相关工作人员必需通过系统管理员进行账号注册和授权才略使用电子病历系统。
第五条医务人员及相关工作人员应依照岗位职责，合法、合规地使用电子病历系统，不得进行非法操作、窜改、删除、泄露患者病历信息等行为。
第六条医务人员在使用电子病历系统时，必需确保本身的登录名和密码安全，不得将个人账号和密码泄露给他人。
医务人员在填写病历信息时应当真实、详尽，不得有意隐瞒或虚假记录。
第八条医务人员在使用电子病历系统时，应遵守医院相关政策、法规和保护患者隐私的要求，严禁将患者病历信息用于其他非医疗目的。
第九条医务人员对于已注销或离职的患者病历信息，应依照医院相关规定妥当保管和处理，严禁私自将其病历信息泄露给他人。
第十条医务人员在使用电子病历系统时，应及时保管和备份紧要数据，确保数据的安全性和可靠性。
第十一条医务人员在使用电子病历系统时，不得擅自修改病历信息或删除已存档的病历记录，如需修改，应依照规定的流程进行。
第十二条医务人员应定期进行电子病历系统的培训和教育，提升系统的使用本领和娴熟程度。
第三章电子病历系统的维护第十三条医院设立特地的系统管理员，负责电子病历系统的安装、维护、升级和监控工作。
第十四条系统管理员应定期检查和维护电子病历系统的硬件设备和软件程序，确保系统正常运行。
系统管理员应定期备份电子病历系统的数据库，确保数据的安全和完整性。
第十六条系统管理员应加强网络安全管理，确保电子病历系统不被非法入侵、病毒攻击和数据泄露等事件。
第十七条系统管理员应及时处理电子病历系统的故障和问题，并供应技术支持和引导给医务人员和相关工作人员。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指将患者的医疗信息以电子形式进行记录、存储和管理的系统。
为了确保电子病历的安全性、完整性和准确性，提高医疗服务的质量和效率，制定本规范。
二、适合范围本规范适合于所有医疗机构和相关医疗服务提供者，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等。
三、电子病历的基本要求1. 数据安全性1.1 电子病历系统应具备严格的数据加密和权限控制机制，确保患者的隐私和机密信息不被非授权人员访问。
1.2 电子病历系统应定期备份数据，并保证数据的完整性和可恢复性。
1.3 电子病历系统应具备防火墙和入侵检测系统，防止未经授权的网络入侵和数据篡改。
2. 数据完整性2.1 电子病历系统应能够记录患者的基本信息、病史、诊断结果、医嘱、检验结果等关键信息，并确保这些信息的完整性和准确性。
2.2 电子病历系统应具备数据校验功能，能够自动检测和纠正输入错误和逻辑错误。
2.3 电子病历系统应具备审查和验证功能，能够对医疗信息进行审核和验证，确保信息的准确性和一致性。
3. 数据交流和共享3.1 电子病历系统应支持与其他医疗信息系统的数据交流和共享，实现医疗信息的互通互联。
3.2 电子病历系统应支持标准化的数据格式和协议，以确保不同系统之间的数据交互的有效性和准确性。
3.3 电子病历系统应具备数据导出和导入功能，方便患者在需要时将自己的医疗信息导出到其他系统或者平台。
4. 数据查询和检索4.1 电子病历系统应具备快速、准确的数据查询和检索功能，方便医务人员根据患者的特定需求查找和获取相关信息。
4.2 电子病历系统应支持多种查询方式，包括按照患者姓名、病历号、诊断结果等进行查询。
4.3 电子病历系统应具备数据过滤和排序功能，方便医务人员根据需要筛选和排序相关信息。
5. 数据存储和归档5.1 电子病历系统应具备足够的存储容量，能够存储大量的电子病历数据，并确保数据的长期保存和安全性。
5.2 电子病历系统应具备数据归档和备份功能，确保数据的长期保存和可恢复性。
电子病例应用管理制度
电子病例应用管理制度一、总则为规范电子病例的管理和应用，提高医疗服务水平，保障患者权益，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院所有科室的电子病例管理和应用工作。
三、电子病例的管理1. 电子病例的建立（1）患者就诊后，医务人员应尽快录入患者的基本信息和诊疗情况，建立电子病例。
（2）电子病例应包含患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案和用药记录等内容。
2. 电子病例的查阅（1）医务人员应按照权限查阅患者的电子病例，查阅记录需留存。
（2）患者有权要求查阅自己的电子病例，医务人员应予配合。
3. 电子病例的保密（1）医务人员应严格保护患者的隐私信息，不得私自泄露。
（2）医务人员离职或调离部门时，应将权限交接并确保电子病例的保密性。
四、电子病例的应用1. 电子病例的利用（1）医务人员可根据电子病例提供更好的诊疗方案和治疗计划。
（2）医务人员可借助电子病例快速了解患者的病史和治疗情况。
2. 电子病历的发挥（1）医务人员应积极利用电子病历进行医疗数据分析和研究，提高医疗水平。
（2）医院管理层可根据电子病历进行医疗资源配置和规划。
五、电子病例的安全1. 数据备份（1）医院应定期对电子病例数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。
（2）备份数据应设有权限，防止数据被非法获取或篡改。
2. 病例迁移（1）患者转诊或转院时，应将其电子病例迁移至新医疗机构，保证诊疗的连续性。
（2）电子病例迁移需经患者书面同意，确保安全性和合法性。
六、电子病例的维护1. 系统更新（1）医院应定期对电子病例管理系统进行更新和升级，确保系统的稳定性和安全性。
（2）医务人员应定期对电子病例数据进行清理和归档，保持系统的运行速度。
2. 培训（1）医院应定期组织医务人员进行电子病例管理和应用培训，提高工作效率。
（2）新员工应在入职后接受电子病例管理培训，熟悉系统操作。
七、违规处理1. 违规处理（1）如发现医务人员违反电子病例管理制度，应及时进行处理并按规定给予处罚。
使用电子病历管理制度
使用电子病历管理制度第一章总则第一条为了提高医疗服务质量、提升医院综合管理水平，依据国家有关法律法规和医疗行业的相关规定，订立本规章制度。
本规章制度适用于本医院全部临床科室、诊断科室等相关医疗服务单位。
第二条本规章制度的目的是规范电子病历的使用和管理，确保医院电子病历系统的有效运行，保护患者医疗信息的隐私和安全。
第二章电子病历系统的建设与使用第三条本医院建立电子病历系统，实现电子病历的全面掩盖和管理。
电子病历系统由医院信息管理部门负责运维管理，确保系统的稳定和安全。
第四条医院全体医务人员必需参加电子病历系统的培训，熟识系统的操作流程和规范。
医务人员应依照规定合理使用电子病历系统，认真记录患者的病情和医疗过程，确保医疗信息的真实、完整和准确。
第五条医务人员使用电子病历系统进行诊断、治疗、医嘱等操作时，必需使用个人账号登录系统，并严格保守个人账号和密码的安全，不得泄露给他人。
第六条医务人员在使用电子病历系统时，应当遵从患者知情同意的原则，确保患者的隐私不被泄露。
禁止医务人员以任何形式非法取得、使用患者的个人医疗信息。
第七条医务人员在使用电子病历系统记录相关操作时，应当依照规定的格式和内容填写，不得随便修改或删除已记录的信息。
如有误操作，应及时向信息管理部门报告，帮助恢复正确的记录。
第三章信息安全与保护第八条医院信息管理部门负责电子病历系统的信息安全和保护工作。
应建立完善的信息安全管理制度，确保患者医疗信息不被非法取得、窜改、泄露。
第九条医院信息管理部门应定期对电子病历系统进行安全检测和漏洞修复，及时更新系统软件和补丁。
同时，加强对系统管理员的管理和监督，确保系统运行的稳定和安全。
第十条医院全体医务人员应加强对电子病历系统的安全意识和保密意识的教育培训，不得私自将患者医疗信息保管在个人电脑、移动存储设备或电子邮件等外部设备中。
第十一条医院电子病历系统应备份和存储患者医疗信息的副本，确保数据的安全和可靠性。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、前言随着信息技术的发展，电子病历已逐渐成为医疗机构病历管理的主要形式。
为确保电子病历的真实性、完整性、可追溯性和安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，特制定本规范。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，明确电子病历保存的责任部门、责任人、保存方式和保存期限。
2. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限不得少于30年。
3. 医疗机构应采取有效措施，确保电子病历在保存期限内真实、完整、可读、可追溯。
电子病历的保存应采用可靠的技术手段，防止数据丢失、篡改、泄露等风险。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
检查内容包括但不限于：电子病历的完整性、一致性、可读性、备份情况等。
5. 医疗机构应制定应急预案，应对可能导致的电子病历丢失、损坏等紧急情况。
应急预案应包括数据备份、恢复、紧急处理等措施。
6. 医疗机构在电子病历保存期限内，不得无故删除、修改电子病历。
确需修改时，应严格按照相关规定和程序进行，并保留修改记录。
7. 医疗机构应建立健全电子病历安全管理制度，采取身份认证、权限控制、加密传输等手段，确保电子病历在保存、传输、使用过程中的安全。
8. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、更新，确保其正常运行。
同时，加强对保存设备的管理，防止未经授权的人员接触、操作设备。
三、病历书写1. 书写原则（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。
（2）完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
（3）及时性：病历应及时书写，确保病程记录的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循国家病历书写规范和医疗机构内部规定。
2. 书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确定的描述。
电子病历规章制度试运行
电子病历规章制度试运行第一章总则第一条为了规范和管理医院电子病历的使用，提高医疗服务的效率和质量，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有临床科室的医生、护士和其他相关人员。
第三条医院电子病历的管理遵循医疗保密原则，保护患者隐私和医疗信息安全。
第四条各临床科室必须配备电子病历管理系统，确保电子病历的准确性和完整性。
第五条医院将组织相关培训，确保医务人员熟练掌握电子病历系统操作技能。
第六条医院将建立电子病历巡查制度，定期检查电子病历质量，发现问题及时整改。
第二章电子病历的录入和管理第七条医院要求医生在为患者诊疗过程中，记录详细的病史、体检、实验室检查、诊断和治疗过程等信息。
第八条医生在录入电子病历时，需遵循医疗相关规范，保证信息的真实性和准确性。
第九条医生在录入电子病历时，应当认真填写患者基本信息、病历摘要和诊疗计划等内容。
第十条护士在电子病历系统中，记录患者的生命体征、用药情况、危险因素等信息。
第十一条医院将建立电子病历查阅权限分级制度，确保医疗信息安全第三章电子病历的使用和保存第十二条医生在使用电子病历系统时，应当注意保护个人账号和密码安全，防止信息泄露。
第十三条医生在使用电子病历系统时，应当定期备份数据，确保病历信息不会丢失。
第十四条医院将建立电子病历的保存期限制度，根据法律规定，保留病历信息。
第十五条医院将建立电子病历的归档管理制度，确保病历信息的长期保存和可查阅性。
第四章电子病历的安全保护第十六条医院将建立电子病历安全管理制度，确保患者信息的安全和保密。
第十七条医院将建立电子病历系统的防火墙和数据加密技术，防止信息被非法篡改和窃取。
第十八条医院将加强电子病历系统的定期安全检查和漏洞修复，确保系统的稳定和安全性。
第十九条医院将建立电子病历信息泄露事件处置制度，发现问题及时处理和报告相关部门。
第五章试运行和监督检查第二十条医院将组织电子病历规章制度的试运行，不断完善和改进电子病历管理工作。
电子病历基本规范-电子病历系统功能规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
《电子病历应用管理规范2017(试行)》
电子病历应用管理规范（试行）2017第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
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• 电子病历是用电子设疗记录， 取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、编完辑整版和p正pt确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构 2 对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
具体要求
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3
医嘱的书写要求
病人入院后经过仔细诊查后首先是开具医嘱，具体要求如下： 1、先开临时医嘱，皮试必需提前15－20min开具； 2、皮试试验结果出来后，依据具体情况，再开具其它医嘱
（注：要求护理人员及时仔细核对无误后，方可签名执行后） 3、抗生素医嘱开写的要求： （1）在皮试试验结果必须为阴性后方可开写；
1、入院病情介绍 2、住院须知 3、授权委托
1、临时医嘱 2、长期医嘱
1、临时医嘱 2、长期医嘱
首程
出院小结 病程记录 三级医师查房 上级医师查房 住院志
封面
其它
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三、病历中所有签名必须手签，不行打印在病历后再次 套印；所书写的时间必须手签名，不打印；时间需具 体到分钟，必要时加印手指印。
四、首次病程记录、入院病情介绍（病史特点）、上级 医师查房（病史特点、诊断依据）禁止粘贴、雷同， 不符合要求，及易产生医疗纠纷。
五、病程记录不得每次雷同、粘贴（病情在不断的演变， 治疗方案也会因病情而改变，治疗效果也在不断的转 归，因此病程记录需按实际情况记录，不得为方便存 在偷懒的现象存在）
六、手术同意书、麻醉同意书、授权委托书、特殊诊疗 同意书等电子内容必须填写完整、准确，不得有空项， 空项处仅限于签字及时间。
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门诊处方的开写
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严格按照处方书写规范书写处方，开写处方进必须清 清剂量、剂型，分组要明用法、用量要标清；冠签 要及时规范，必药及审核人签名后方可发药如下图：
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病区护理方面：
1、医嘱：按“三查十对”要求坚决实行责任护 士执行并签名；执行长临时医嘱时要及时准 确、真实
（2）无论是长期医嘱还是临时医嘱必须较皮试医嘱晚 20min开具。 4、临时医嘱应用频次必须默认为ST,禁止使用Qid 、Bid、Tid、Qid或中文
类似字样代替。
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4
长期医嘱的开写要求
1、长期医嘱的中文开写，不得出现中英文混写或英文简写字符代替，具体要求 如下：（1）开写要规范、标准、不可套写 例如：护理级别开写后，再次开写 收费医嘱（2）长期医嘱中频次不得用ST代替，只能使用Qid 、Bid、Tid、Qid 或中文类似字样代替。 2、不论上长期医嘱还是临时医嘱中必须先开写溶液（如：0.9%氯化钠注射液、 10%葡萄糖注射液）再开写溶质（如：奥美拉唑粉针剂、头孢曲松针剂）如下图：
电子病历系统规范化运行知识 培训
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1
简介
• 病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、 医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电 子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、 处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病 人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
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5
手术医嘱重整医嘱要求
1、手术医嘱、重整医嘱要求规范，“手术医嘱、重整医 嘱”字样下必须要划红线；如图
2、长期、临时医嘱开写后应及时打印，医师手动签名； 护理人员核对无误后签名，方可生效。
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6
• 术前预防性用药： 术后30分钟前使用，医嘱开写要规范，护理人员需及时执行： 如图：
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11
七、手术科室、非手术科室的住院志，因科室不同而存在差 异，因此不得套用和随意思改用模版。
八、诊断需完整、准确，不得存在漏诊、误诊；辅助检查存 在异常的，必须在病程记录中进行详细记录并分析，病情 重、危的患者需告知患者家属或至亲，并要求家属签名并 印，防止病情反复或其它意外引起纠纷。
• 电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化 而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然 趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应 用的起步。
• 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记 录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管 理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信 息。
九、各科室医疗方书必须做到打印及时，且与电子病历同步； 对于打印不及时，视为无效病历(注：因主各项签字必履 行不到位、无真实性、及时性、准确性，如医嘱医护无法 签字确认核对，病历中医师不签名，不能体现核对审查， 患者无签名无法认同，很容易引起医疗纠纷)
十、病人在出院时必须完成各种医疗文书的书写（包括电子 病子、纸质），今后将启动锁定功能。大部分科室及医务 人员普遍存在，必须扭转这种局面，防止纠纷的发生。
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长期医嘱、临时医嘱要写清剂型、剂量、用法、用量、及 先后、主次顺序；如图：
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病历的书写及归档 要求
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9
一、病历书写具体要求：病历在书写时，诊断信息要书写详细， 有助于各科 室的操作，特别是辅检和今后联网的居民健康 档案。
二、病历的格式及归档顺序：1、严格按照《2008版病历书写 规范》要求和各项医疗文书书写 2、时间概念及顺序：患者 入院后：首先书写