介入治疗科医疗安全管理制度与规范

医疗安全预警制度

一、目的：为了进一步增强科室医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，以面对就医患者、家属及社会相关方对疾病康复日益增加的期望值挑战及全程优质服务的压力，特制定本制度。

二、范围：全体医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

三、原则：医疗安全预警工作要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

(1) 医疗文书

1) 门诊医师未按时书写门诊病历。

2) 未在门诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

3) 未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。

4) 凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

5) 意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

6) 大、中型手术未进行术前讨论。

7) 未及时签订医院规定的各种知情同意文书。

8) 造成病历等资料损坏或者丢失。

(2) 纪律

1) 工作人员擅自离岗。

2) 对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

3) 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

4) 门诊护士未及时将门诊危重者转送至病区。

5) 首次开展的新手术、新疗法、新技术未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。

6) 违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

7) 将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。

8) 不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

9) 违反医疗保险的有关规定。

10) 出现医德医风问题。

(3) 诊疗规范

1) 门诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

2) 危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

3) 会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。

4) 门诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

5) 门诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。

6) 三级医师查房不及时或记录签字不及时。

7) 病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

8) 对疑难病历未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

9) 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

10) 对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。

11) 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染病、隔离病室。

12) 择期手术未在术前上报医务科。

13) 手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。

14) 错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。

15) 医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

16) 护士未正确执行医嘱。

17) 采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需要重新采取。

18) 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

19) 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

20) 术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

21) 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

(4) 医疗保障

1) 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

2) 设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

3) 对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

4) 疏于查对、弄错标本或项目、部位。

5) 血、尿、粪等检查遗失标本。

6) 特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。

7)未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

8) 造成患者投诉的医疗收费错误。

9) 计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

二级医疗安全预警项目

1) 因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

2) 一年内被两次一级医疗安全预警。

3) 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。

三级医疗安全预警项目

1) 一年内被两次二级医疗安全警示。

2) 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。

3) 各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。

4) 严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

医疗安全预警程序

(1) 立案

1) 自查立案医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

2) 接受投诉立案院办、党办、政工科、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

(2) 处置

1) 自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

2) 接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3) 可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

4) 被二、三极医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，10个工作日内给予处罚。

5) 经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。

(3) 监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备

案。如未按要求整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直于缺陷整改完毕。

(4) 处罚

1) 处罚原则

①根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

②区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。

③对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主，处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。

危机管理制度

为加强科室的危机管理，规范科室对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品不良反应等危机管理做出如下规定：

1、发生上述危机后，要立即向科室主任、护士长汇报。

2、根据患者的具体临床表现，主任、护士长立即组织抢救，必要时请相关科室医师紧急会诊，处理患者紧急情况。

3、立即封存患者所使用的输血袋、输液袋/瓶等物，以备查用。

4、主任、护士长根据患者所发生的具体危机，向医务科、护理部等职能部门和总值班、主管院长汇报。

5、危机处理的原则是先处理患者的紧急情况，同时或稍后向上级汇报。

6、临床危机处理结束后，按照医院《医疗差错事故登记报告处理制度》、《医疗安全预警制度》、《医疗事故防范与处理预案》等有关规定，由临床科室或相关职能部门组织对危机进行讨论和处理。

7、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。否则，一经查出将严肃处理。

重大医疗事项请示、报告制度

凡有下列情况，必须及时向科主任请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故及必须动员全科室力量抢救的病员时。

2、凡有重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用的。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、病员死亡需要进行尸体解剖者。

5、发生医疗事故、严重差错及医疗纠纷或可能是医疗事故、医疗纠纷时。

6、损坏或丢失贵重器材、贵重药品和毒麻药品，发现成批药品变质时。

7、收治外宾、领导干部、劳模(包括离退休老干部)，需施行重大手术或组织抢救或需外请会诊转院时。

8、收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病员或无名尸体时。

9、重大经济开支报批时。

10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11、参加院外进修学习、学术活动、接受来院进修人员等。

科室人员紧急替代制度

白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。

夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

围手术期管理制度

1、术前讨论制度

（1）病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中、小手术患者，须经病房主任或专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。

（2）科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。

（3）对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。

（4）对于外和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。

2、手术签字知情同意制度

（1）所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。

（2）谈话应有主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。

（3）术中情况应及时向家属交代，遇有特殊或需改变术式，应再行书面签字。

3、手术医师分级管理制度

（1）科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。

（2）各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长协助病区主任开展临床工作。各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。

（3）住院医师在其上级医师的领导下，全面负责患者的医疗工作。

（4）手术者的确定

①小型手术至少有1名高年住院医师上台；

②中型手术至少有1名主治医师上台；