肺心病病历模版

X X X 中医院

入院记录门诊号:

住院号:

科别:神内病房: 床号:

医疗保险号:

神内科住院病历（第1次）过敏史:无

主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。

既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。

个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。

家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。

体格检查

T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg

发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对

尉氏中医院病历纸

光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

暂缺

初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病

2、肝硬化

代住院医师:

主治医师：

2014、01、12、11:00 首次病程记录

XXX，男，XX岁，农民，以“间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周”为主诉入院。20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。入院查体:T:37.3℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺满布干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱无侧弯，四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬化。诊断依据:1、主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。2、查体：双肺听诊呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。鉴别诊断：肺结核：肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰PPD实验阳性及胸片可鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查（如心电图） 2.改善通气，氧疗；3.控制感染；解痉平喘，止咳祛痰；4.维持水电解质平衡；5.支持及对症治疗。

代住院医师:

主治医师：