肺心病病历模版
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板.doc
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慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
慢性肺源性心脏病病历模板
入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
原创心肺复苏病历模板
原创心肺复苏病历模板
病人信息
•姓名：[填写病人姓名]
•性别：[填写病人性别]
•年龄：[填写病人年龄]
•住院号：[填写病人住院号]
•入院日期：[填写入院日期]
•主诉：[填写病人主诉]
•过敏史：[填写过敏史]
发病背景
病人描述
[填写病人的基本情况，包括年龄、性别、病史等]
现病史
[填写病人当前病情的发展过程，包括症状、持续时间等]
既往史
[填写病人既往的疾病史、手术史、药物治疗史等]
体格检查
生命体征
•血压：[填写血压数值]
•心率：[填写心率数值]
•呼吸频率：[填写呼吸频率数值]
•体温：[填写体温数值]
•意识状态：[填写意识状态评分，如GCS评分]
心肺听诊
[填写心肺听诊的结果，包括听到的心脏杂音、肺部呼吸音等] 其他体格检查项目
[根据病人病情需要填写其他体格检查项目的结果]
实验室检查
血常规
•白细胞计数：[填写白细胞计数数值]
•红细胞计数：[填写红细胞计数数值]
•血红蛋白：[填写血红蛋白数值]
•血小板计数：[填写血小板计数数值]
生化检查
[根据病人具体情况填写相应的生化指标结果]
诊断与治疗
临床诊断
[根据病情病史等信息进行临床诊断]
治疗方案
[根据临床诊断确定的治疗方案]
实施过程
[填写治疗过程的具体步骤和操作]
治疗效果与预后
[填写治疗效果的评价和预后情况]
随访
[根据治疗效果进行随访，记录病人的随访情况]
结论
[总结病人的病情、诊断、治疗，提出进一步的建议] 参考文献
[如有参考文献可以在此处列出]。
慢性肺源性心脏病病历模板
****1医院姓名： ****科室：中西科住院号： 000000***姓名： ****性别：男年龄：72 岁民族：汉族住址： *****婚姻：已婚出生日期： 1945-04证件号码： ********工作单位：暂无职业：农民详细地址： ******联系电话： -联系人： ****关系：本人入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板1
入院病历姓名：*****职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯：———婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16：00民族：汉记录日期：2012-06-04 16：05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:36.6℃P:106次/分R:25次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板1之欧阳学创编
入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-2509：30民族：汉记录日期：2012-07-2509：35病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史。
个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-25 09：30民族：汉记录日期：2012-07-25 09：35病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史。
个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期 2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期 2013-06-04 16：05病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
慢性肺源性心脏病
入院记录姓名：慕博学籍贯：甘肃镇原县性别：男住址：镇原县城关镇南环路26号年龄：70 入院日期：2010-11-12-9：30职业：退休职工记录日期：2010-11-12-10：00民族：汉族病史叙述者：本人婚姻：已婚病史可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴心悸、气短半年。
现病史：患者自述于入院前20年前出现咳嗽、咳痰、咳白色泡沫痰，严重时气喘。
每遇春冬季节天气变冷及受凉感冒后上述症状复发或加重，至第二年夏季天气变暖时逐渐缓解，如此反复，每年犯病时间均在3个月以上。
在当地诊所就医，曾诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“复方茶碱片，复方气管炎丸”等药治疗，亦曾多次住院治疗。
近半年来患者上述症状复发或加重时伴有心悸、气短、呼吸困难、平卧休息时尤为明显；近来患者咳嗽、咳痰加重，为黄色粘痰，吐痰不利，明显心悸、气短、呼吸困难，精神差，乏力、纳差。
无胸痛、咯血、发热、盗汗等症。
今来我院就诊，门诊以“1.肺炎2.肺心病”收住入院。
既往史：患者于5年前因“肺大炮”曾在庆阳人民医院行手术治疗，术后病情平稳；否认高血压、糖尿病及冠心病病史；无肝炎，结核等急慢性传染病史；无外伤史；无药物食物过敏史，预防接种史不详。
无输血史及生物制品使用史。
个人史：生于原籍，无异地及疫区生活居住史，吸烟40余年，约10支/日，现已戒烟十年，无酗酒及其他特殊不良嗜好，无毒物接触史及重大精神创伤史。
家族史：否认家族性,传染性及遗传性疾病。
体格检查T：36.8℃ P：88次/分 R：24次/分 BP：140/100 mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，体查合作，步入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，无甲状腺肿大及颈静脉怒张，气管居中；胸廓呈桶状胸对称，双侧肋间隙变宽，双侧呼吸运动相等，双侧语颤减弱，双肺叩呈过清音，听诊双肺呼吸音减低，双肺满布哮鸣音及湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无异常，未扪及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3cm,剑突下4cm ,脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，肠鸣音存在，双肾叩痛阴性；脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无浮肿；肛门及外生殖器未查，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
肺心病死亡病历讨论记录
肺心病死亡病历讨论记录【一般资料】男性。
60岁。
【现病史】20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。
近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。
【体格检查】T:37.9℃，P:120次/min,R:24次/min,BP:15.0/10.0kPa （112/75mmHg）。
神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。
剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min.腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm,双下肢水肿。
【辅助检查】1.心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120.,重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV;2.胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm;肺动脉段明显突出，其高度≥7mm;右心室增大征。
【入院诊断】慢性肺源性心脏病；【讨论】1.诊断依据：根据1977年我国修订的"慢性肺心病诊断标准",患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。
如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，即可作出诊断。
2.肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且两病常常共存，肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，仔细进行体格检查，并参考有关的心、肺功能检查结果加以鉴别。
以下心电图所见有助于肺心病伴冠心病的诊断：①有肺型P波而QRS电轴正常或左偏；②左束支或左前半，或双束支传导阻滞伴有"肺型P波";③QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T波改变；④典型急性心肌梗塞的图形并有心梗的演变过程。
肺心病病历书写
{日期} 首次病程记录患者{姓名}，{性别}，{年龄}。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。
为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。
T 36.6℃P 76次/分R 26 次/分BP 140 / 60mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。
舌黯苔白厚，脉濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。
肺癌肺心病病例分析
肺癌肺心病病例分析
试题编号：19（2015年以前版本）
快速记忆：中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌
✧知识点扩展：肺癌
➢中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌
◆鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、
肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋
巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）
◆辅助检查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、
痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B
超
◆治疗：手术。
配合化、放疗。
试题编号：20（2015年以前版本）
慢性肺部疾病病史＋心脏扩大（右心衰体征）=肺心病（演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病）。
肺心病CRF表
受试者编号：麻桔喘咳方治疗AECOPD非住院病人的疗效观察病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□试验结束:□完成□退出研究医师:试验开始日期: 年月日试验结束日期：年月日试验单位:成都中医药大学附属医院申办单位：成都中医药大学附属医院病例报告表填写说明1．用钢笔或黑色签字笔填写或修改。
2．填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：99。
6 90.6 ZGL 02 11 10.3．病例报告表的内容必须完全来源于原始数据，每张CRF均需填写完整，研究者也可委托下级医师填写,但研究者必须审核、签名。
4．每个参加筛选的病人均需签署知情同意书。
5．每个入选病例，医生均需填写完整的病例报告表,包括中途退出的病例.6．影响到评价(如疗效评价、不良事件与试验用药品的因果关系等）的重大修改须注明其理由.7．患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母;三字姓名填写前三字前缀字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母.8．表中凡有“□"的选择项目,请在符合的条目上用√标注：如：9．试验期间应如实填写不良事件记录表.记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
基线资料一般资料姓名缩写：□□□□性别：男□女□年龄：□□岁职业: 身高：□□□cm 体重:□□□Kg病程: □□□月联系电话：通讯地址：危险因素吸烟史:□□年吸烟量：□□/日职业暴露：Y□ N □家族史： Y□ N □肺心病病因COPD Y□ N □哮喘Y□ N □支气管扩张Y□ N □肺结核Y□ N □ ILD Y□ N □胸廓畸形Y□ N □肺血管病Y□ N □神经肌肉疾病Y□ N □合并症心血管疾病Y□ N □焦虑/抑郁和认知功能障碍Y□ N □骨质疏松 Y□ N □肺癌Y□ N □重症感染 Y□ N □肾功能不全Y□ N □肝功不全 Y□ N □糖尿病Y□ N □并发症肺性脑病Y□N □酸碱失衡Y□N □电解质紊乱Y□N □心律失常Y□N □消化道出血Y□N □研究者签名：日期：年月日入院时情况生命体征急性加重病史：□0次/年□1次/年□≥2次/年您的慢性阻塞性肺病 (COPD）情况如何？请参加本慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）本调查问卷有助于您和您的医疗保健专家评估慢阻肺 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD）对您的健康和日常生活的影响。
肺心病和冠心病的病历模板
肺心病和冠心病的病历模板一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：68岁。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
二、现病史。
咱这位张三老爷子啊，最近可真是遭罪了。
大概从半个月前开始吧，他就总觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压在那儿似的，喘口气都费劲。
尤其是活动的时候，比如上个楼梯、散个小步啥的，这胸闷的感觉就更明显了，还得停下来歇上好一会儿才能缓过劲儿来。
有时候啊，这闷劲儿上来，还带着点隐隐的疼，就像有个小虫子在心里头钻似的，让他难受得直皱眉。
不仅如此，他这咳嗽也跟着凑热闹。
一咳嗽起来，那就是一阵接一阵的，好像要把心肺都给咳出来似的。
咳的时候还带着好多黏黏的痰，有时候咳得太猛了，脸都憋得通红。
晚上睡觉也不安生，躺平了就喘得厉害，非得垫上好几个枕头，半坐着才能稍微舒服点。
这几天啊，他的腿也开始肿起来了，就跟发面馒头似的，一按一个坑，半天都弹不回来。
老爷子心里头害怕呀，知道这身体肯定是出大问题了，这才赶紧来医院瞅瞅。
三、既往史。
张三老爷子啊，身体一直就不太好。
年轻的时候在工厂干活，那环境又脏又差，天天吸那些粉尘啥的，把肺给伤得不轻，后来就落下了慢性支气管炎的病根儿。
这几十年啊，支气管炎就像个调皮的小鬼，时不时地就出来捣乱，一到冬天就发作得更厉害。
除了这支气管炎，他还有高血压。
这血压啊，就跟坐过山车似的，有时候高得吓人，吃了药才能稍微降下来点。
平时也没太在意，偶尔忘了吃药，血压就又开始撒欢儿了。
四、体格检查。
咱医生给老爷子做了个仔细的检查。
先看这一般情况吧，老爷子精神头不太好，脸色有点发绀，就像被霜打了的茄子似的。
呼吸也急促得很，每分钟能有25次左右呢。
再听听心肺，那肺部啊，满是啰音，就像在吹哨子一样，“呼呼”响个不停。
心脏呢，跳动得也不规律，有时候快有时候慢，还能听到杂音，就像发动机出了故障似的。
再看看腿，那水肿可真够明显的，从脚踝一直肿到小腿肚子。
按下去，那坑老深了，就像个小水坑似的。
五、辅助检查。
为了搞清楚老爷子到底得的啥病，咱给他做了一堆检查。
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X X X 中医院
入院记录门诊号:
住院号:
科别:神内病房: 床号:
医疗保险号:
神内科住院病历（第1次）过敏史:无
主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg
发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对
尉氏中医院病历纸
光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
暂缺
初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病
2、肝硬化
代住院医师:
主治医师：
2014、01、12、11:00 首次病程记录
XXX，男，XX岁，农民，以“间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周”为主诉入院。
20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
入院查体:T:37.3℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺满布干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声。
无异常周围血管征。
肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查:暂缺。
初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬化。
诊断依据:1、主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
2、查体：双肺听诊呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
鉴别诊断：肺结核：肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰PPD实验阳性及胸片可鉴别。
诊疗计划：1.完善相关检查（如心电图） 2.改善通气，氧疗；3.控制感染；解痉平喘，止咳祛痰；4.维持水电解质平衡；5.支持及对症治疗。
代住院医师:
主治医师：。