内科病例模板

入院病历姓名啊工作单位职别上海性别男住址上海市年龄23 入院日期2000-12-7婚否已病史采集日期2000-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县2000 2000-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

近10年未作预防接种。

系统回顾五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。

牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。

目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。

无血吸虫疫水接触史。

吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。

工作期间，有长期松香接触史。

1976年退休。

妻健在。

家族史父1955年病故，死因不明。

母1957年死于肺气肿。

否认家族中遗传病史及慢性传染病史。

一子三女身体均健康。

体格检查一般情况体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。

呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。

淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。

其余浅表淋巴结未触及。

头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。

眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。

睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。

唇发绀，无疱疹及口角糜烂。

口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。

齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。

伸舌居中。

扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

气管居中。

甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

胸壁无静脉怒张及压痛。

双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。

未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。

全腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。

肛门无痔、瘘。

直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。

膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/L ,白细胞计数11×109/L(11 000)，中性80%,淋巴1 5%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。

心影大小正常。

小结患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。

自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。

上楼、干重活时有气急感。

1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。

近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。

半月前受凉后，上述症状又发作。

于今日收容入院。

母因“肺气肿”于1950年病故。

工作期间，有长期松香接触史。

体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32 /min。

血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。

神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。

两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。

心尖搏动剑突下明显。

肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。

双下肢凹陷性浮肿。

血像：白细胞计数11×109/L(11 000)，中性80%。

胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断（1990-12-8）初步诊断1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大2.胃下垂4.缺齿，3.前列腺肥大4.缺齿，aa/bb病程记录2000-12-7 诊断讨论及诊疗计划林福根，男，68岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师。

因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于2000-12-7，14:30入院。

（一）诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下：1．慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。

近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2．慢性阻塞性肺气肿①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。

目前神志清楚，无肺性脑病表现。

3．慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15 mm。

患者于14:30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。

即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g,5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。

半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。

（二）诊断计划1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

2．立即抽血行血气分析检查。

3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能。

明日下午行心电图检查。

4．低流量持续吸氧。

5．予祛痰、止咳、解痉剂。

6．抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。

注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

aa/bb2000-12-8 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：1．同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。

认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史2 2年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。

关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。

因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。

慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。

这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。

此患者自1981年以来，上楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。

因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。