热射病

（2）抗凝 目前针对抗凝时机尚无明确指征， 常用抗凝药物可考虑①低分子素:100~200u/kg/d， 1/12h。出血较重时，也可小剂量使用:2000u， 皮下注射，1/12h。②普通肝素:临床主张采用微 量泵静脉泵入给药，剂量1-2mg/kg/d，如无条件 也可采用皮下注射方式给药，剂量25~50mg， 1/12h。治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平， D-Dimer等凝血指标全部正常后考虑停药。在治 疗中应根据实验室检查指标及临床出血倾向，及 时调整药物用量。
患者的实验室检查的主要表现有：①血常规：发 病早期因脱水使血液浓缩可出现血红蛋白升高、 红细胞比积增加；血小板可迅速降低，尤以发病 后1-3日明显。②感染指标：白细胞总数、中性粒 细胞一般有所升高，在一定范围内，其增高的程 度与中暑的严重程度相关。合并感染者可伴有C 反应蛋白、降钙素原(PCT)升高。③水电解质： 可表现高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。④ 肝肾功能：血尿素氮、肌酐均会出现不同程度的 升高。肝功能AST、ALT、LDH在早期显著升高， 最高可达5000U/L以上，可伴有低蛋白血症，总 胆红素、直接胆红素在24h-72h后开始升高，最 高可达300μmol/L以上。
（2）热衰竭 是热应激后以血容量不足为特征的一组 临床综合征，可有体液、血钠丢失过多的表现，但常无 明显中枢经系统损害。临床可表现为多汗、疲劳、乏力、 眩晕、头痛、判断力减弱、恶心和呕吐，有时可表现为 肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。实验室检查可见红细胞 压积增高，高钠血症、轻度氮质血症、肝功能异常及肌 酸激酶增高。救治原则为迅速降温；当血容量严重减少 时及时静脉输液，纠正水电解质平衡紊乱。应避免过快 纠止高钠血症，因为渗透压下降过快可引起脑水肿，导 致意识障碍或癫痫发作。热衰竭如得不到及时诊治，可 发展为热射病。
增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，
平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数 小时内恢复。
3.重症中暑
（1）热痉挛 热痉挛是一种短暂、间歇发作的 肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发 生于初次进入高温环境工作者，或大量出汗时 仅补水者。救治时可迅速转移到阴凉通风处平 卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热 痉挛症状。
（一） 病因
• 热射病发病与高温、高湿、无风三个环境因素密切相 关。中暑的气象阂值为日平均气温>30℃或相对湿度 >73%。患者在本身存在发热、感冒、胃肠炎、腹泻、 呕吐、无汗症、睡眠不足、肥胖等状况时也更易发病。 剧烈运动则是发生劳力性热射病的最主要的原因。
（二） 临床表现
• 根据临床表现，一般可将中暑分为先兆中暑、轻 症中暑、重症中暑，重症中暑又可分为热痉挛、热 衰竭、热射病三类
状：低血容量性休克，表现为低血压，心动过速等。
⑧横纹肌溶解：表现为肌肉酸痛、无力、茶色尿， 后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。
非劳力性热射病见于慢性疾病或年老体弱的患者，
一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，其后症状加
重，出现神志模糊、谵妄、昏迷，或有大小便失禁， 体温可高达40-42℃。
（三） 实验室检查和诊断标准
红蛋白低于血肌红蛋白，后期随着肾功能恢复，尿肌红
蛋白高于血肌红蛋白。⑥凝血功能：凝血功能障碍常见
于发病初期，实验室检查指标可表现为 PLT<100×109/L或进行性下降；纤维蛋白原 (Fib)<1.5/L或进行性下降；FDP>20mg/L、D-二聚体升 高或3P试验阳性；凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上， 或APTT缩短或延长10s以上。上述检查有三项异常者， 即可诊断DlC。发病早期应每4~ 6h复查凝血功能
③肝功能障碍：肝损害是热射病的固有特征。天门 冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶 （ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高， 在第3-4天达到高峰，之后开始逐渐下降。而胆红 素的升高相对滞后，通常在热射病发病后第24-72h 开始升高。④肾功能损害：多与横纹肌溶解有关。
表现为少尿、无尿，尿色为浓茶色或酱油色。 25~30%的劳力性热射病可出现急性少尿型肾哀竭。 ⑤呼吸系统症状：早期主要表现为呼吸急促、发热、 躁动等，进一步可发展为ARDS。⑥消化系统症状： 腹痛、腹泻，消化道出血较常见。⑦心血管系统症
劳力性热射病可表现多器官功能损害，具体为①中枢 神经系统受损：旱期即可出现严重神经系统功能障碍， 特征为谵妄和昏迷。还可出现其它神经学异常表现， 包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑 功能障碍等。②凝血功能障碍：临床表现为皮肤瘀斑、 穿刺点出血及瘀斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、 颅内出血等。重度凝血功能异常合并DIC提示预后不 良。
1.7. 抗感染 专家意见认为热射病治疗应早期预防性使用抗生
素，如有感染，及时留取相关标本做涂片、培养， 调整抗生素。
1.8. 肠内营养 如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血及麻 痹性肠梗阻时，尽早给予肠内营养。不能经口进食者 选择管饲途径，营养支持。 肠内营养输注应由少到多、由慢到快、由稀到浓的
洒等方式加快散热；转运时可利用救护车内空调 降温；到医院抢救时，可采用控制室温于20~24℃、 冰块冰敷、冷水浴降温(15~200C)等物理降温手段， 或进行4℃冷盐水灌胃、灌肠，静脉补充低温液体， 使用冬眠合剂降温，必要时可考虑血液净化降温。
1.2.循环监测与液体复苏
应连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和 度(SPO2)、动脉血气分析、每小时尿量和中心静 脉压(CVP)。液体复苏时①首选晶体液，如生理盐 水，林格液，葡萄糖溶液输液速度控制在使尿量保 持200~300ml/h；②在尿量充足的情况下，第一个 24h输液总量可达6-10L左右，监测血压、脉搏和 尿量，动态调整输注速度。③早期充分补液扩容后， 如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg静推， 之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质， 及时补钾。④可进行碱化尿液治疗，即适度补充碳 酸氢钠使尿pH值保持大于6.5。
1.1. 降温
快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高
的持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明
显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温， 并持续监测体温。降温目标为核心体温在1040min内迅速降至39℃以下，2h内将体温降至 ≤38.5℃。在现场抢救时，可将患者迅速转移至通 风阴凉处，平卧并去除患者衣物，并采用凉水喷
热射病的规范化诊断与治疗专家共识
2015年专家共识
定义
热射病(heatstroke，HS)即重症中暑，是由于 暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速 升高，超过40℃，伴有皮肤灼热，意识障碍 (如谵妄、惊厥、昏迷等)等多器官系统损害的 临床综合征。劳力性热射病(exertionalheat stroke, EHS)是由于在高温高湿环境中高强度 体力活动导致机体核心温度迅速升高超过 40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急 性肝肾损害等多器官.系统损伤的严重临床综 合征。是中暑中最严重的一种类型，其特点为 发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救 治，死亡率高达50%以上。
纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；⑨严重感染、脓 毒血症。
停用CRRT的指征为：①生命体征和病情稳定；② CK<1000U/L；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以 纠正；尿量>1500 ml/d或肾功能恢复正常。④如
肾功能始终不能恢复的患者，可考虑行血液透析
或腹膜透析维持治疗。
1.4.镇静镇痛
热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作 用少的镇静药如丙泊酚、苯二氮卓类药物。地西泮10~20mg 静脉注射，也可肌注。首次用药后如抽搐不能控制，可在20 分钟后再静注10mg，24小时总量不超过40~50mg。②使用 冬眠合剂：氯丙嗪12.5~25mg合用异丙嗪12.5~25mg静脉点 滴。③丙泊酚:成人0.3~0.6mg/(kg·h)静脉泵入，镇痛哌替啶， 单次肌注50-100mg，每日最大剂量200mg；或使用吗啡， 单次肌注5-10mg，每日最大剂量20mg；芬太尼 0.2~0.5ug/kg/h持续静脉泵入。使用时必须注意用药剂量、 输注药物速度和患者的反应情况，剂量过大时注意有无呼吸 抑制和低血压发生。
（四）治疗原则
热射病早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗三 个关键点：迅速降低核心温度、血液净化和防治DIC。 救治具体救治措施参考解放军总医院宋青教授提出的 “九早一禁”的原则，即早降温、早扩容、早血液净化、 早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感 染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁 止手术。
• 1.先兆中暑 • 在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四
肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温 正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温， 补充水和盐分，短时间内即可恢复。
2.轻症中暑
除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴 有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出
现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏
（3）热射病 典型的临床表现为高热、无汗、
昏迷根据病因不同可分为劳力性热射病和非
劳力性热射病劳力性热射病是热射病合并严重的 横纹肌 溶解，故急性肾衰、急性肝损害、DIC出 现早，在发病后几小时即可出现。劳力性热射病 常见于健康年轻人，多于高温高湿环境下作业后 忽感全身不适，出现发热、头痛，或忽然晕倒、 神志不清，或恶心、呕吐、呼吸急促等，继而高 热可达40℃以上，并伴有谵妄、嗜睡和昏迷。皮 肤干热，开始大汗之后无汗，并有心动过速甚至 休克。
⑦动脉血气：常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳
酸血症、低氧血症。⑧尿粪常规：尿多为茶色或酱油色， 镜检可见大量颗粒管型和红细胞，尿中肌红蛋白明显增高。
粪潜血可阳性。⑨影像学检查：头颅CT检查显示发病初 期多无阳性发现，于3~5天后可出现脑实质弥散性水肿， 凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。头颅MRI检查显示 热射病患者后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、 壳核和小脑缺血软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾
1.3. 血液净化
具备以下一条可考虑血液净化，如有以下两条或
两条以上者应立刻进行血液净化：①一般物理降 温方法无效且体温持续高于40℃且超过2小时；② 合并多脏器损伤或出现MODS；③血流动力学不 稳定；④血钾>6.5mmo/L；⑤少尿、无尿，或难 以控制的容量超负荷；⑥CK> 5000U/L，或上升 速度超过1倍/12h；⑦高分解代谢状态：肌酐每日 递增>44.2μmol/L，BUN>3.57mmol/L；⑧难以
状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现 小脑的缺血坏死、甚至脑萎缩。
劳力性热射病的诊断标准为：高温、高湿环境下高强度活 动；严重中枢神经系统功能障碍表现(昏迷、抽搐、精神 错乱)；核心温度高于40℃；皮肤温度升高或持续出汗； 肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，很快出现DIC；肌 无力、肌痛、茶色尿；肌酸激酶大于5倍正常值。
1.5. 气管插管 气管插管指征为①意识障碍；②气道分泌物多，
且排痰障碍；③误吸；④深镇静状态；⑤呼吸衰 竭，PO2<60mmHg，且氧合状况有进行性恶化 趋势；⑥血流动力学不稳定，对液体输注及血管 活性药物反应欠佳。
1.6. 纠正凝血功能紊乱 （1）尽早补充凝血因子(如补充新鲜血浆、血
小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀等)。 ①新鲜冰冻血浆（FFP）：剂量为10~15ml/kg， 通常能使血浆凝血因子增加至正常水平的30%。 ②冷沉淀：每单位的冷沉淀物含有至少80U的VIII 因子和约200~300mg纤维蛋白原。③血小板：血 小板<50×109/L，即可输注1个治疗量的机采血 小板。输注1H后复查血小板评价疗效。
⑤横纹肌溶解：CK通常>1000U/L，最高达300000~40 0000 U/L。CK>5倍正常值可诊断横纹肌溶解， CK>5000U/L表明肌肉损伤严重，CK>16000U/L提示与 急性肾衰竭相关。血肌红蛋白明显升高，一般血Mb> 1000ng/ml，最高可达70000 ~ 80 000ng/mL。尿肌红 蛋白>1000ng/mI，最高可达100000 ng/ml。初期尿肌