肺栓塞诊治
肺栓塞的诊治原则
动脉血气分析： 了解有无低氧血 症、呼吸衰竭及 酸碱平衡状况
超声心动图：了 解心脏结构和功 能情况，评估右 心室功能
诊断标准
影像学检查：CT、MRI、 DSA等
临床表现：呼吸困难、胸痛、 咯血等
实验室检查：血常规、血气 分析、凝血功能等
诊断性治疗：抗凝、溶栓等
治疗原则
章节副标题
药物治疗
抗凝治疗：使用抗凝 药物，如华法林、肝 素等，预防血栓形成
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汇报人：
诊断原则 预防原则
治疗原则
诊断原则
章节副标题
临床表现
呼吸困难
胸痛
咯血
01
02
03
心悸
晕厥
休克
04
05
06
辅助检查
血液检查：血常 规、血气分析、 凝血功能等
影像学检查：X 线、CT、MRI等
心电图：心电图 检查可以了解心 脏功能及心律失 常情况
肺功能检查：了 解肺通气功能和 换气功能情况
感，避 免高脂肪、高糖、高盐饮
食
定期体检，及时发现并治 疗相关疾病，如高血压、
糖尿病、高血脂等
注意事项
01
避免久坐不动，适当运动
0 2 保 持 良 好 的生活习惯 ，戒烟限酒
03
定期体检，及时发现并治疗相关疾 病
避免过度劳累，保持良好的心理状 态
04
05
避免长时间乘坐飞机、汽车等交通 工具，适当活动下肢
溶栓治疗：使用溶栓药物，如尿激酶、 阿替普酶等，溶解血栓
手术治疗：对于严重肺栓塞患者， 可能需要进行手术治疗，如肺动脉 血栓切除术、肺动脉支架植入术等
介入治疗：对于不适合手术的患者， 可以考虑介入治疗，如肺动脉导管 溶栓术、肺动脉球囊扩张术等
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
肺血栓栓塞症诊治与预防
疑诊相关检查： 动脉血气分析
急性PTE的表现
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P(Aa)O2]增大。 部分PTE患者的结果可以正常，40%PTE患者动脉血氧饱和度正常， 20%PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。
疑诊相关检查： 血浆肌钙蛋白
01
急性PTE并发RVD可导致肌钙蛋 白升高，水平越高，心肌损伤程 度越严重。
惊恐：发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。 咳嗽：约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。 晕厥：约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓 塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足。 腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。
CTPA
CTPA检查
CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感 性和特异性均较高，且无创、便捷，因此成为确诊PTE的首选检查方法。
诊断价值
CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。
CTPA
确诊相关影像学检查
V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多 疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。 MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值 有限。 MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有 限。
确诊相关影像学检查
PTE的确诊检查
PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/ 灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影 等，DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS)、CT静 脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，如果不能及时诊断和治疗，可能会导致患者死亡。
为了提高对急性肺栓塞的诊治水平，保障患者的生命健康，特制定本诊治指南。
一、什么是急性肺栓塞急性肺栓塞是指由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
其中，最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。
二、急性肺栓塞的症状急性肺栓塞的症状多种多样，且缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。
常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥等。
呼吸困难通常是突然发生的，而且在活动后会加重。
胸痛可以是胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，有时可能会伴有咯血。
心悸和晕厥可能是由于心输出量突然减少导致的。
三、急性肺栓塞的诊断1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史（如近期的手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药等），并进行体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率，检查双下肢是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查（1）D二聚体检测：D二聚体升高对急性肺栓塞的诊断有一定的提示作用，但特异性不高。
（2）血气分析：多数患者会出现低氧血症和低碳酸血症。
3、影像学检查（1）肺动脉CT血管造影（CTPA）：是目前诊断急性肺栓塞的首选方法，可以清晰地显示肺动脉内的栓子。
（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于碘造影剂过敏的患者，可以选择MRPA。
（3）核素肺通气/灌注扫描：对诊断亚段以下的肺栓塞有一定价值。
（4）超声心动图：可以评估右心室的功能，对于判断病情的严重程度有重要意义。
四、急性肺栓塞的危险分层根据患者的临床表现、右心室功能和心肌损伤标志物等指标，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
1、高危患者出现休克或低血压（收缩压<90mmHg 或血压下降≥40mmHg 持续15 分钟以上），伴有右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。
2、中危患者存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高，但没有休克或低血压。
3、低危患者既没有右心室功能不全，也没有心肌损伤标志物升高。
2023肺栓塞诊治与预防指南
2023肺栓塞诊治与预防指南肺栓塞是一种危及生命的疾病，临床上常见并具有较高的死亡率。
为了更好地诊断、治疗和预防肺栓塞，制定了2023肺栓塞诊治与预防指南。
本文将详细介绍该指南的主要内容和实施方法。
一、诊断标准根据2023年肺栓塞诊治与预防指南，肺栓塞的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床症状：包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
2. 体征：主要表现为呼吸急促、心率加快、静脉曲张等。
3. 影像学检查：包括胸部X线、CT扫描等，用于判断栓子所在位置和严重程度。
4. D-二聚体测定：通过检测血液中的D-二聚体水平来帮助判断是否存在肺栓塞。
5. 血流动力学检查：可以通过超声心动图等检查了解心脏和血管的功能情况。
二、治疗方法根据肺栓塞的程度和病情，制定了相应的治疗方案，包括药物治疗和介入治疗。
1. 药物治疗：主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗通过使用肝素、华法林等药物来降低血液的凝固能力，预防血栓形成和扩大。
溶栓治疗则通过使用尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等药物来溶解已形成的血栓。
2. 介入治疗：对于较大的血栓堵塞，可以采用介入手术进行治疗。
这种治疗方法通过导管插入血管中，利用球囊或支架等器械来清除或修复血管内的血栓。
三、预防措施肺栓塞的预防至关重要，主要包括以下几个方面：1. 预防深静脉血栓形成：长时间的卧床、手术后、长途旅行等情况易导致深静脉血栓形成，应注意改善血液循环、穿着弹力袜等措施。
2. 合理用药：对于患有静脉血栓栓塞症的患者，要积极进行抗凝治疗，按医嘱正确用药。
3. 防止肥胖和控制血脂：肥胖和高血脂是导致血栓形成的危险因素，要合理饮食、加强锻炼，控制体重和血液脂质水平。
4. 戒烟限酒：烟草和酒精会增加血栓形成的风险，要戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
了解和遵循2023肺栓塞诊治与预防指南对于医生和患者都非常重要。
通过正确的诊断和治疗，可以最大限度地减少肺栓塞的发生和死亡率。
在预防方面，每个人都应该重视相关的生活习惯和措施，保护自己的健康。
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，可能导致呼吸困难、胸痛甚至危及生命。
为了提高对 PTE 的诊治水平和预防效果，以下是2024 年的相关指南。
一、什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症简单来说，就是肺动脉被血栓堵住了。
这些血栓通常来自身体其他部位，比如下肢的深静脉。
当血栓脱落，随着血液循环流到肺动脉，就可能造成堵塞。
PTE 的症状多种多样，常见的有突然出现的呼吸困难，这种呼吸困难可能在活动后加重，休息时也不能缓解。
胸痛也是常见症状之一，有时还会伴有咳嗽、咯血等。
但需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且也可能与其他疾病的症状相似，所以容易被误诊或漏诊。
二、如何诊断肺血栓栓塞症1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史，比如是否有长期卧床、手术、骨折等容易形成血栓的因素。
同时，进行体格检查，观察呼吸频率、心率、血压等生命体征，检查腿部是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的初步筛查方法。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就是 PTE，其他疾病也可能导致其升高。
如果 D二聚体正常，PTE 的可能性就较小。
3、影像学检查（1）肺动脉造影：这是诊断 PTE 的“金标准”，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
（2）CT 肺动脉造影：能清晰地显示肺动脉内的血栓，是目前常用的诊断方法之一。
（3）磁共振肺动脉造影：对于一些对碘造影剂过敏的患者，可以选择这种检查方法。
三、肺血栓栓塞症的治疗1、一般治疗患者需要卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
对于有低氧血症的患者，要给予吸氧。
2、抗凝治疗这是 PTE 治疗的基础。
常用的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班等。
抗凝治疗的时间因人而异，一般至少要 3 个月。
3、溶栓治疗如果患者出现了严重的呼吸困难、休克等危及生命的情况，医生可能会考虑溶栓治疗。
溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复肺动脉的血流，但同时也有出血的风险。
肺栓塞的诊治进展
⑤防止用力大便引起栓子脱落,必要时用通 便药或灌肠。
溶栓治疗
可促使体内及血栓内的纤维蛋白酶 原转变为活性的纤维蛋白溶酶,后者具 有很强的纤维蛋白水解活力,从而达到 溶解血栓的效果。同时恢复肺组织再灌 注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容 量,降低病死率和复发率。
适应证: 1、大块型PE(肺血管床阻塞> 50 %) ；
2、 PE 伴低血压；
3、原有心脏疾病的次大面积PE 引起的右 心功能不全;
4、病程在5 d 内疗效较好,但对发病时间 在14 d 以内者仍可考虑溶栓治疗。
溶栓药物:
包括尿激酶(U K) 、链激酶(SK) 、重 组组织型纤溶酶原激活剂(r-t PA) 。
⑥肿瘤:肿瘤患者6. 0% ～10. 1%合并有肺栓塞, 尤以原发于胰腺、肺、子宫颈、乳腺、胃肠道、 生殖泌尿道肿瘤者为著。
国内统计35%肺栓塞合并肿瘤,其中以肺癌 最常见。
⑦妊娠:妊娠妇女肺栓塞发生率比同龄妇女高几倍, 第三胎及以上多胎孕妇发病率更高。
⑧药物:主要包括长期服用避孕药等。
⑨外伤:尤其是盆腔、髋、下肢外伤。
血气分析 是有价值的筛选指标, 特别是既往
无心肺疾病史, 突发呼吸困难而血气分析显示低氧 血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及肺泡动脉氧 分压差[ P (A -a)O 2]增大的患者应高度怀疑。但要 注意, 尽管有88% 肺栓塞患者血气分析PaO 2< 80 mm Hg, 大多数患者可见肺泡动脉氧分压差增大, 但血气分析在正常范围者有近20%。
肺栓塞的诊治进展
肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其 分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
肺血栓栓塞症的诊治ppt课件
我国在PTE防治方面目前存在的 几个主要问题
三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突 出表现为两个方面：一是未能在对凝血 功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗， 二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。
三、 VTE的发病情况
（一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位
其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。
七、实验室检查和影像学
（三）ECG 非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常：V1-V4 2Q/、q波SⅠ及QTⅢ波倒TⅢ置征）（即I导S波加深，Ⅲ导出现 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位
肺A收缩（神经体液因素、缺氧）
肺A高压
右心后负荷↑
左室舒服末期充盈压↓
室间隔左移
右室扩大
心排心量↓
右室功能不全
血压↓休克
五、病理生理
二、PTE对呼吸功能的影响
PTE
肺死腔量↑ 神经体液因素
肺泡表面活性物质↓
引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性↑
V/Q失调
通气受限 肺不张
肺萎陷
肺梗塞
呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）
四、危险因素
PTE的危险因素同VTE，包括任何可 以导致静脉血液淤滞、静脉系统内 皮损伤和血液高凝状态的因素。
四、危险因素
表1VTE的原发（遗传）危险因素
先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
最新最新版急性肺栓塞诊治指南精品文档
抗凝治疗时程
◇急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化， 一般至少需要3个月。
◆如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性 肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
下腔静脉滤器植入适应证
◆肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 ◆充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 ◆高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导
管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或 肺心病者。
最新版急性肺栓塞诊治指南
病例分析
·患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼 吸困难1小时”由120于2015-12-30 11:20急诊入院。既往 有高血压，房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清， 精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗 淋漓。查体：血压217/139mmHg, 指脉氧88%,心率153次/ 分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立 即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴， 速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无明显缓解。 11:35复测血压85/52 mmHg ( 左 侧 ) ,79/55 mmHg(右侧 ),予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88% ,予面罩吸氧后指脉氧96-100%,并查血常规、急诊生化、 心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体 5.54mg/l,NT-proBNP442.9pg/ml, 心电图示：快速房颤， HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00 许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min, 继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时
肺栓塞诊疗指南最新版本
肺栓塞诊疗指南最新版本简介肺栓塞是一种较为严重的疾病，可能导致患者的死亡。
因此，针对肺栓塞的诊疗，制定相应的指南十分重要。
本文档即为肺栓塞诊疗指南的最新版本。
通过该指南，医生可以更好地进行肺栓塞的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量。
诊断临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血等。
然而，这些症状并非特异性，容易与其他疾病混淆。
因此，临床医生应当综合考虑患者的病史和临床表现，进行初步诊断。
D-二聚体（D-dimer）检测D-二聚体是一种血液生化指标，其升高可以提示可能存在肺栓塞。
对于高风险患者，D-二聚体检测是一种敏感且简便的方法，可以用于排除肺栓塞的可能性。
影像学检查•胸部X线检查：对于怀疑肺栓塞的患者，可以进行胸部X线检查。
然而，胸部X线检查的敏感性有限，不能作为肺栓塞的确诊手段。
•胸部CT血管造影：肺栓塞的确诊主要依赖于胸部CT血管造影。
该检查可以直接显示肺动脉及其分支的血栓。
但是，胸部CT血管造影对于部分患者可能存在禁忌或者无法进行，因此需要谨慎使用。
治疗急性肺栓塞的治疗对于急性肺栓塞患者，应当立即进行治疗。
具体措施如下：•并发症的处理：针对性地处理并发症，如休克、呼吸衰竭等。
•抗凝治疗：对于无禁忌症的患者，可以使用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗。
抗凝治疗可以有效防止血栓的进一步形成，并减少死亡风险。
•溶栓治疗：对于合适的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
然而，溶栓治疗也存在出血等并发症的风险，因此需要谨慎选择适当的患者。
•外科手术治疗：对于抗凝治疗或者溶栓治疗无效的患者，可以考虑行肺动脉栓塞切除术。
手术治疗可以直接清除血栓，恢复肺动脉的通畅。
慢性肺栓塞的治疗对于慢性肺栓塞患者，治疗的目标是减轻症状、改善生活质量。
具体措施如下：•抗凝治疗：慢性肺栓塞患者通常需要长期抗凝治疗，以预防再发血栓。
常用的药物包括华法林和新型口服抗凝药物。
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病隐匿，病情凶险，若不及时诊治，可能导致患者死亡。
为了提高广大医务工作者对 PTE 的认识和诊治水平，特制定本指南，旨在为临床实践提供指导和参考。
一、PTE 的定义和流行病学PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
PTE 是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率均较高。
据统计，全球每年约有 100 万人死于 PTE，在西方国家，PTE 是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管死亡原因。
在我国，随着人口老龄化、生活方式的改变以及医疗技术的进步，PTE 的发病率也呈逐年上升趋势。
二、PTE 的危险因素PTE 的危险因素众多，大致可分为遗传性和获得性两类。
遗传性危险因素主要包括蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏，以及因子 V Leiden 突变、凝血酶原基因突变等。
这些遗传性因素导致机体的凝血抗凝系统失衡，增加了血栓形成的风险。
获得性危险因素是导致 PTE 发生的主要原因，常见的有：1、制动和长期卧床：如骨折、手术后、脑卒中患者等，由于肢体活动减少，血液流速减慢，容易形成血栓。
2、创伤和手术：特别是骨科手术、盆腔手术、腹部手术等，手术创伤可激活凝血系统，导致血液高凝状态。
3、恶性肿瘤：肿瘤细胞可分泌促凝物质，同时肿瘤患者往往存在血液高凝状态和血管内皮损伤。
4、妊娠和分娩：孕期体内激素水平变化，血液处于高凝状态，加之增大的子宫压迫下腔静脉，影响下肢静脉回流。
5、口服避孕药和激素替代治疗：这类药物可影响凝血功能，增加血栓形成的风险。
6、肥胖：体重指数过高可导致血液黏稠度增加，血流缓慢。
7、高龄：随着年龄的增长，血管内皮功能减退，凝血系统活性增强。
8、心肺疾病：如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动等，可导致心腔内血流异常，易形成血栓。
三、PTE 的临床表现PTE 的临床表现多样，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。
ESC急性肺栓塞诊治指南教材教学课件
其他治疗
机械通气治疗
对于严重呼吸衰竭的患者，可以使用机械通气治疗来改善呼 吸功能。
氧疗
对于低氧血症的患者，可以使用氧疗来提高血氧饱和度。
05
esc急性肺栓塞诊治指南的教学意义
提高诊治水平
急性肺栓塞是一种常见的危急重症，其诊治需要专业的医学知识和技能。通过学 习ESC急性肺栓塞诊治指南，医生可以掌握最新的诊断和治疗方法，提高对急性 肺栓塞的诊治水平。
01
02
03
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、 糖尿病等危险因素，降低 急性肺栓塞的发生风险。
健康生活方式
保持健康的生活方式，如 戒烟、适量运动、合理饮 食等，有助于预防急性肺 栓塞。
定期检查
对于有高危因素的人群， 应定期进行身体检查，以 便早期发现和治疗急性肺 栓塞。
03
急性肺栓塞的病理生理学
病理改变
肺动脉内血栓形成
急性肺栓塞是由肺动脉内血栓形 成引起的，血栓可来源于下肢深 静脉血栓脱落或来自心脏瓣膜赘
生物。
肺动脉阻塞
随着血栓逐渐增大，可导致肺动脉 阻塞，引起肺组织缺血、缺氧甚至 坏死。
肺动脉高压
肺动脉阻塞可引起肺动脉压力升高， 导致右心负担加重，严重时可引起 右心衰竭。
生理影响
呼吸困难
用于缓解肺栓塞引起的炎症反 应，如类固醇激素等。
镇痛药物
用于缓解肺栓塞引起的疼痛， 如非甾体抗炎药等。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
通过手术摘除肺动脉内的血栓，恢复肺组织血流。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
通过导管碎解和抽吸肺动脉内的血栓，改善肺组织血流。
腔静脉滤器植入术
通过植入滤器来拦截下肢深静脉的血栓，预防肺栓塞的发生。
肺栓塞诊断及治疗
肺栓塞诊断及治疗汇报人:日期:目录CONTENCT •肺栓塞概述•诊断方法•治疗方案•预防与护理•肺栓塞与妊娠•肺栓塞与肿瘤01肺栓塞概述定义与分类定义肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
分类根据血栓主要成分可分为肺血栓栓塞、肺脂肪栓塞、肺羊水栓塞等。
呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸等。
症状呼吸急促、血压下降、心动过速、颈静脉充盈等。
体征症状与体征肺栓塞在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压，每年新发病例约60万。
年龄较大、长期卧床、手术及制动、肿瘤疾病、肥胖、静脉曲张等。
流行病学与危险因素危险因素流行病学02诊断方法症状体征病史呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
肺动脉高压、肺心病等。
长时间卧床史、手术史、下肢骨折等。
临床诊断010203血气分析：低氧血症、低碳酸血症。
D-二聚体检测：阳性。
心肌酶学：肌钙蛋白、肌酸激酶等升高。
胸部X线超声心动图CT肺血管造影MRI 01020304肺动脉阻塞征象、肺动脉高压征象等。
右心房、右心室扩大，三尖瓣反流等。
肺动脉内的低密度充盈缺损等。
直接显示肺血栓栓塞部位等。
03治疗方案80%80%100%通过抑制凝血酶，防止血栓形成和扩大。
通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，降低血液凝固能力。
如利伐沙班、阿哌沙班等，直接抑制凝血酶，用于预防和治疗深静脉血栓和肺栓塞。
肝素华法林新型口服抗凝剂链激酶激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，从而降解血栓。
重组组织型纤溶酶原激活剂如阿替普酶、瑞替普酶等，激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，从而降解血栓。
尿激酶直接激活纤维蛋白溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，从而降解血栓。
介入治疗血栓抽吸术通过导管等设备将血栓从血管内抽吸出来，减轻血栓负荷。
经皮腔内血管成形术通过球囊扩张和支架植入等技术，改善血管狭窄或闭塞。
下腔静脉滤器植入术在肾静脉下方植入一个滤器，拦截下肢深静脉血栓脱落的栓子，预防肺栓塞复发。
急性肺栓塞诊治指南学习ppt
评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则)
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
增强CT
阴性 阳性
无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗
不治疗
治疗
或进一步寻找其她原因
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压得高危肺栓塞患者,如无绝对禁忌 证,溶栓治疗就是一线治疗。
介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者;③严重肺动脉高压或肺心 病者。
因滤器只能预防肺栓塞复发,并不能治疗DVT,因此安 装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝,防止进一步血栓形成。
预防
一、危险性评估。低度危险、中度危险、高度危 险、极高度危险
二、基本预防
三、物理预防 间歇充气加压装置及梯度压力弹 力袜
四、药物预防 LMWH 优于UFH 中度危险患者 UFH皮下注射5000IU,一日两
由暂时或可逆性诱发因素(服用雌激素、临时制动、创伤与 手术)导致得肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。
对于无明显诱发因素得首次肺栓塞患者(特发性静脉血栓) 建议抗凝至少3个月,3个月后评估出血与获益风险再决定就 是否长期抗凝治疗,对于无出血风险且方便进行抗凝监测得 患者建议长期抗凝治疗。
对于再次发生得无诱发因素得肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在得患者应长期抗凝治
抗凝治疗时程
急性肺栓塞得抗凝时间长短应个体化,一般至少需要3 个月。
如果急性肺栓塞(0、5％－5％患者)发展成慢性血栓栓 塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
如果急性肺栓塞治疗成功,症状基本消失,无右心压力 负荷,影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成得 诱发因素类型决定抗凝时程。
ESC急性肺栓塞诊治指南
ESC急性肺栓塞诊治指南什么是ESC急性肺栓塞？ESC急性肺栓塞（ESC-APE）是指肺动脉或其分支栓塞机会性引起的肺部功能不全。
大多数情况下是由血栓栓塞，但也可能是气体、脂肪或其他物质导致的。
ESC-APE严重时可能会危及生命。
病因常见的引起ESC-APE的病因包括：•活动较少或长时间静卧，尤其是长期在床上死亡的患者。
•手术、骨折或产后期。
•肿瘤或癌症治疗。
•静脉内或动脉内插管引起的血栓形成。
•遗传倾向。
•长期吸烟。
•荷尔蒙制剂滥用。
症状常见的ESC-APE症状包括：•呼吸急促或气喘。
•胸痛或不适。
•咳嗽，带血痰。
•心悸或心动过速。
•晕厥或头晕。
诊断诊断ESC-APE中，可以使用如下检查：•血常规。
•相关肾功能和肝功能等生化指标。
•肺通气和灌注的放射学检查：这包括放射性核素通气/血流扫描，X 线检查，CT扫描和MRI。
•血小板计数。
•凝血功能测试。
治疗治疗ESC-APE的目标是防止肺栓塞进一步发展，预防长期后遗症，并防止再次发作。
常见的治疗措施包括：药物治疗药物治疗包括：•抗凝治疗：如肝素、华法林或其他抗凝药物。
•栓溶治疗：如组织型纤溶酶原激活剂。
•支持性治疗：如输液、氧疗、镇痛药物。
手术治疗对于病情严重的患者，可能需要手术治疗，如：•血管内取栓术：通过血管内操作，将堵塞血管处的血栓取出。
•肺动脉阻塞血栓切除术：开胸手术，通过手术将肺动脉内的血栓取出。
预防预防ESC-APE的措施包括：•长时间静卧时，应该做一些简单的肌肉运动，以促进血液循环。
•在飞机上长时间坐着时，可以适当活动，并穿着压力袜。
•长期吸烟的人应该尽快戒烟。
•对于有遗传倾向的人，应该进行早期筛查和预防。
同时，医生也应该告诫这部分患者避免长时间静卧，保持适当运动。
小结ESC-APE是一种常见的危及生命的情况，需要做出及时、正确的诊断和治疗。
在预防方面，我们应该平时加强运动，保持心情愉快，避免长时间静卧或坐着，戒烟等习惯，以减轻危险。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞是一种严重且可能危及生命的疾病，它是由于肺动脉被血栓或其他物质阻塞所导致。
以下是关于急性肺栓塞诊治的详细指南。
一、疾病概述急性肺栓塞通常表现为突然出现的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。
这些症状的严重程度取决于栓塞的面积和患者的基础健康状况。
危险因素包括长时间久坐不动（如长途旅行）、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性易栓症等。
二、诊断方法1、临床评估医生会首先对患者的症状、体征进行详细询问和检查。
包括呼吸频率、心率、血压、体温等生命体征，以及肺部听诊有无异常呼吸音等。
2、实验室检查D二聚体检测：D二聚体升高对诊断肺栓塞有一定的提示作用，但特异性不高。
血气分析：常表现为低氧血症和低碳酸血症。
3、影像学检查肺动脉造影：被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，但属于有创检查。
多层螺旋CT 肺动脉造影（CTPA）：能清晰显示肺动脉内的栓子，是目前常用的诊断方法之一。
磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于碘造影剂过敏的患者可选择。
超声心动图：可评估右心室功能，间接提示肺栓塞的可能。
三、危险分层根据患者的临床表现、右心室功能及心肌损伤标志物等，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
高危患者：出现休克或持续性低血压。
中危患者：分为中高危和中低危。
中高危患者存在右心室功能不全和（或）心肌损伤标志物升高；中低危患者仅有右心室功能不全或心肌损伤标志物升高之一。
低危患者：既无右心室功能不全也无心肌损伤标志物升高。
四、治疗方案1、一般治疗卧床休息：避免剧烈活动，防止栓子脱落。
吸氧：改善低氧血症。
监测生命体征：包括心率、血压、呼吸等。
2、抗凝治疗肝素：包括普通肝素和低分子肝素。
华法林：在肝素使用后的 1 3 天内开始口服，需要定期监测国际标准化比值（INR），调整剂量，使 INR 维持在 20 30 之间。
新型口服抗凝药：如利伐沙班、达比加群酯等，使用方便，无需常规监测凝血指标。
3、溶栓治疗主要适用于高危患者。
肺栓塞的诊治进展【62页】
PTE诊断治疗
PTE诊断治疗
血浆D-二聚体
• ELISA敏感性达＞95% • 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE • 酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法， • 特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染
性疾病
• 检测阴性能避免不必要的的影像学检查 • 溶栓治疗过程中，升高－疗效判断指标 • 陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断
血栓来源
–下腔静脉径路：最多见 –上腔静脉径路：有增多 –右心腔
栓塞部位
–多发多于单发, 双侧多于单侧 –下肺多于上肺，右侧多于左侧
PTE诊断治疗
病理生理学发展与演变
◆ 机械阻塞因素
——直接影响呼吸系统及心血管的功能
◆ 神经体液因素
——导致多种功能和代谢变化
◆ 栓塞后的炎症反应
PTE诊断治疗
病理生理学-血流动力学改变
• 获得性（继发性）：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、 产妇、肾病综合征……
原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用
• 特发性
—— 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？
PTE诊断治疗
DVT-PTE的病理生理学发展与演变
PTE诊断治疗
病理生理学发展与演变
•
非大面积PTE:24小时之内完成
• CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE
• 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗
• 肺核素显像正常，能可靠排除PTE
PTE诊断治疗
PTE的临床表现类型
大面积PTE（massive PTE）（可疑高危急性肺栓塞）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，
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ESC指南解读
2 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后
引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
中高危组
高龄男性 心功能不全 呼吸衰竭
处理：再灌注加抗凝治疗
病例回顾
9 溶栓加抗凝治疗
（9-29）
NS100ml+尿激酶 120万U 静脉滴注
2小时 （2000U/kg/2h）
（9-29） 4小时后， NS50ml+肝素注射 液12500U 4ml/h (18U/kg/h)
(9-30至10-7）
N低分子肝素钙5000U im 1日2 次
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
环境相 ✓ ✓ ✓
✓
ESC指南解读
4 自然病程
➢ PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血 栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状出现后1小时内。
➢ 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
➢ 一般处理 ➢ 呼吸循环支持治疗 ➢ 容栓治疗 ➢ 抗凝治疗 ➢ 肺动脉血栓摘除术 ➢ 经静脉导管破碎和抽吸血栓 ➢ 静脉滤器
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
ESC指南解读
16 治疗——一般处理
➢ 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
➢ 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力
死亡
心源性休克
RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体 循环血压 RV冠状动
脉灌注 RV02供应
ESC指南解读
6 临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
早期出院 家庭治疗
基于危险度分层的急性PE治疗策略
ESC指南解读
14 肺栓塞严重指数评分（PESI）
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm
原始版本 以年龄为分数 +10分 +30分 +10分 +10分
+20分
简化版本 1分（若年龄>80岁） 1分
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
ESC指南解读
7 诊断方法
➢ D-D二聚体
高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因 为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测 结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进 行评价。
➢ 静脉加压超声 (CUS) ➢ 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) ➢ CT扫描: SDCT 和MDCT ➢ 肺动脉造影（或CTPA） ➢ 心脏超声
国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE 占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡 病例在死亡前得以确诊。 ➢ PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10 岁PE增加约1倍。 ➢ 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院 的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者 中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
是
否
休克或低血压
指南推荐的非高危 PE的诊断策略
PE确诊
评估临床风险 PESI或sPESI
中危
进一步危险分层
双阳性
右心室形态与功能 生物标志物
PESI分级III-IV 或sPESI≥1
PESI分级I-II或 sPESI=0
单阳性或双阴性
高危
中高危
中低危
低危
直接再灌注 治疗
抗凝；监测； 补救性再灌注
住院；抗凝
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
ESC指南解读
11 诊初始危险分层
疑诊急性PE 休克或低血压a？
是
否
高危b
非高危b
ESC指南解读
12 可疑高危患者诊断流程
病例回顾
6 治疗
➢ 患者予以上诉治疗第3天，出现发热，最高体温38.5℃， 咯血，胸痛症状无明显缓解，呼吸困难，结合症状及既往病史， 高度怀疑肺栓塞，予以行肺动脉CTA检查。
病例回顾
7 肺动脉CTA（2015-9-28）
病例回顾
8 治疗
➢ 患者经肺血管CTA确诊肺栓塞 ➢ 患危险程度分级（2015专家共识PESI标准）
华法林2片 口服1日1次
病例回顾
10 用药过程监测凝血变化
时间
APTT（单位S）
INR
9月28
41.8
1.13
9月29（16:54）
29.0
1.08
9月29（22:33）
86.9
1.00
9月30（8:00）
44.7
1.11
9月30（15:00）
72.1
1.07
10月1
29.2
1.12
10月3
49.0
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
环境相
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素 关
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
1分
1分
收缩压<100mmHg
+30分
1分
呼吸频率>30次/分
+20分
-
体温<36℃
+20分
-
精神状态改变
+60分
-
动脉血氧饱和度<90%
+20分
1分
注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级， 106-125分为IV级，>125分为V级。
ESC指南解读
15 治疗
ESC指南解读
1 目录
2014ESC指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
ESC指南解读
2 流行病学
➢ 年发病率100-200/10万人。 ➢ 根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如 肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静 脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
ESC指南解读
2 基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤 维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓）。
➢ 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 ➢ 胸痛——呼吸循环支持
➢ 呼吸支持
• 经鼻导管或面罩吸氧 • 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经 气管插管
机械通气 • 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
不伴休克或低血压的可疑PE
评估PE的可能性 （临床判断或预测评分）
临床概率为低/中或PE可能性小
临床概率为高或PE可能
阴性
D二聚体 阳性
CT肺动脉造影
CT肺动脉造影
阴性排除 阳性确诊
阴性排除
阳性确诊
不治疗
治疗
不治疗或进一步检查
治疗
ESC指南解读
14 治疗
指南推荐的高危 PE的诊断策略
PE确诊
临床疑诊PE
ESC指南解读
2 基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓 塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
病例分享暨肺栓塞诊疗指南解读
安康市中医医院 内七科
二零一五年十月
病例回顾
1 现病史
➢ 患者男，72岁，因“咳嗽、咯痰4年余，突发胸痛 1天”于2015年9月23日收入院。 ➢ 于4年前反复出现咳嗽、咯痰症状，每因受凉及天 气变化后诱发，经治疗后症状可缓解。1天前在家安静休 息时突发左侧胸痛，部位固定，呈持续性钝痛，咳嗽、 深呼吸及活动时加重，伴咳嗽、咯白色粘痰，活动后感 气喘，经休息后上诉症状无明显好转，故来我院门诊以 “胸痛待查”收入院。