肺栓塞诊治

弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
环境相
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素 关
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
ESC指南解读
2 基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓 塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
华法林2片 口服1日1次
病例回顾
10 用药过程监测凝血变化
时间
APTT（单位S）
INR
9月28
41.8
1.13
9月29（16:54）
29.0
1.08
9月29（22:33）
86.9
1.00
9月30（8:00）
44.7
1.11
9月30（15:00）
72.1
1.07
10月1
29.2
1.12
10月3
49.0
病例回顾
6 治疗
➢ 患者予以上诉治疗第3天，出现发热，最高体温38.5℃， 咯血，胸痛症状无明显缓解，呼吸困难，结合症状及既往病史， 高度怀疑肺栓塞，予以行肺动脉CTA检查。
病例回顾
7 肺动脉CTA（2015-9-28）
病例回顾
8 治疗
➢ 患者经肺血管CTA确诊肺栓塞 ➢ 患危险程度分级（2015专家共识PESI标准）
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
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2 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后
引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
环境相 ✓ ✓ ✓
✓
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4 自然病程
➢ PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血 栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状出现后1小时内。
➢ 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
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3 易患因素
易患因素 关
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
➢ 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗 的
➢ 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 ➢ 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内
复发
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5 病理生理
右心室后负荷 压力增高
RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血
➢ 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 ➢ 胸痛者予以止痛
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16 治疗——呼吸循环支持
➢ 呼吸支持
• 经鼻导管或面罩吸氧 • 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经 气管插管
机械通气 • 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE 占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡 病例在死亡前得以确诊。 ➢ PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10 岁PE增加约1倍。 ➢ 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院 的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者 中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
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7 诊断方法
➢ D-D二聚体
高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因 为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测 结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进 行评价。
➢ 静脉加压超声 (CUS) ➢ 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) ➢ CT扫描: SDCT 和MDCT ➢ 肺动脉造影（或CTPA） ➢ 心脏超声
病例回顾
5 辅助检查
➢ 心电图：大致正常范围。 ➢ 心脏彩超：左室舒张功能减低、收缩功能正常（EF55%）。 ➢ 结核斑点试验阴性。
病例回顾
6 治疗
➢ I级护理；吸氧；告病重；心电监护生命体征。 ➢ 左氧氟沙星0.4g 静脉滴注 1日1次 ➢ NS100ml+头孢米诺3g 静脉滴注 1日2次 ➢ NS100ml+氨溴索60mg 静脉滴注 1日1次 ➢ NS100ml+奥美拉唑60mg 静脉滴注 1日1次 ➢ 5%GS250ml+丹参川芎嗪10ml 静脉滴注 1日1次
病例回顾
4 入院诊断
➢ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ➢ 胸痛原因待查：
肺栓塞？ 肺炎并胸膜炎？ 急性冠脉综合征？ 其他？ ➢ 右下肢血栓
病例回顾
5 辅助检查（2015-9-23胸部CT）
病例回顾
5 辅助检查（2015-9-23胸部CT）
病例回顾
5 辅助检查
➢ 凝血（9-23）：D二聚体1.53mg/L ➢ 血气分析（9-23）：PH：7.49 PCO2：30mmHg PO2:69mmHg ➢ 血常规：WBC10.05X10~9/L ➢ CRP：138.1mg/L ➢ 痰抗酸染色阴性 ➢ 血沉41mm/H ➢ 心肌酶、肾功、心梗标志、电解质、CEA、肝功、血糖、 血脂、肝炎系列、痰培养均未见明显异常。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如 肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静 脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
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2 基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤 维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓）。
1.46
10月6
56.2
1.76
病例回顾
11 治疗后评估
➢ 症状明显改善： （1）轻微咳嗽，咯少量白色粘痰 （2）未再发热 （3）未再咯血 （4）劳累后偶有轻微胸痛 （5）一般活动无明显气喘
➢ 复查胸部CT双肺病变较前好转
病例回顾
12 复查胸部CT（2015-10-7胸部CT）
2014ESC急性肺栓塞诊治指南
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
ESC指南解读
11 诊初始危险分层
疑诊急性PE 休克或低血压a？
是
否
高危b
非高危b
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12 可疑高危患者诊断流程
1分
1分
收缩压<100mmHg
+30分
1分
呼吸频率>30次/分
+20分
-
体温<36℃
+20分
-
精神状态改变
+60分
-
动脉血氧饱和度<90%
+20分
1分
注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级， 106-125分为IV级，>125分为V级。
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15 治疗
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8 诊断流程
➢ 参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗 指南，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三 步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进 行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明 确诊断。
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10 临床可能性评估-Wells评分
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
早期出院 家庭治疗
基于危险度分层的急性PE治疗策略
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14 肺栓塞严重指数评分（PESI）
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm
原始版本 以年龄为分数 +10分 +30分 +10分 +10分
+20分
简化版本 1分（若年龄>80岁） 1分
不伴休克或低血压的可疑PE
评估PE的可能性 （临床判断或预测评分）
临床概率为低/中或PE可能性小
临床概率为高或PE可能
阴性
D二聚体 阳性
CT肺动脉造影
CT肺动脉造影
阴性排除 阳性确诊
阴性排除
阳性确诊
不治疗
治疗
不治疗或进一步检查
治疗
ESC指南解读
14 治疗
指南推荐的高危 PE的诊断策略
PE确诊
临床疑诊PE
伴休克或低血压的可疑PE 是否可立即行CT肺血管造影
否
是
超声心动图
右心室超负荷
否
是
可行CT肺血管造影 或患者稳定
CT肺血管造影
没有其他检查手段 或患者不稳定
寻找其他引起血液动 力学不稳定的原因
阳性
阴性
PE特异性治疗 寻找其他引起血液动
直接再灌注
力学不稳定的原因
ESC指南解读
13 可疑非高危患者诊断流程
中高危组
高龄男性 心功能不全 呼吸衰竭
处理：再灌注加抗凝治疗
病例回顾
9 溶栓加抗凝治疗
（9-29）
NS100ml+尿激酶 120万U 静脉滴注
2小时 （2000U/kg/2h）
（9-29） 4小时后， NS50ml+肝素注射 液12500U 4ml/h (18U/kg/h)
(9-30至10-7）
N低分子肝素钙5000U im 1日2 次
死亡
Fra Baidu bibliotek
心源性休克
RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体 循环血压 RV冠状动
脉灌注 RV02供应
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6 临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
ESC指南解读
1 目录
2014ESC指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
ESC指南解读
2 流行病学
➢ 年发病率100-200/10万人。 ➢ 根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6
是
否
休克或低血压
指南推荐的非高危 PE的诊断策略
PE确诊
评估临床风险 PESI或sPESI
中危
进一步危险分层
双阳性
右心室形态与功能 生物标志物
PESI分级III-IV 或sPESI≥1
PESI分级I-II或 sPESI=0
单阳性或双阴性
高危
中高危
中低危
低危
直接再灌注 治疗
抗凝；监测； 补救性再灌注
住院；抗凝
病例回顾
2 既往史、个人史等
➢ 既往史：有“右下肢血栓”病史1年（血栓部位及 类型不详），现右足面及脚趾皮肤颜色加深，局部溃烂 坏死。否认其他疾病史。 ➢ 个人史：既往有长期吸烟史20余年，适量饮酒。 ➢ 婚育史、过敏史、家族史无特殊。
病例回顾
3 入院查体
➢ 体温36.1℃ 脉搏92次/分 血压130/80mmHg 指脉氧95% ➢ 神志清，精神差。面色无华，口唇无紫绀。桶状胸，肋间 隙增宽，双侧呼吸动度一致，明显减弱，双侧语颤一致，明显 减弱，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及 湿性啰音，未闻及明显喘鸣。心界不大，心率92次/分，律齐， 心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体无特殊。右足 面及脚趾皮肤颜色加深，局部溃烂坏死。双下肢无水肿。
病例分享暨肺栓塞诊疗指南解读
安康市中医医院 内七科
二零一五年十月
病例回顾
1 现病史
➢ 患者男，72岁，因“咳嗽、咯痰4年余，突发胸痛 1天”于2015年9月23日收入院。 ➢ 于4年前反复出现咳嗽、咯痰症状，每因受凉及天 气变化后诱发，经治疗后症状可缓解。1天前在家安静休 息时突发左侧胸痛，部位固定，呈持续性钝痛，咳嗽、 深呼吸及活动时加重，伴咳嗽、咯白色粘痰，活动后感 气喘，经休息后上诉症状无明显好转，故来我院门诊以 “胸痛待查”收入院。
➢ 一般处理 ➢ 呼吸循环支持治疗 ➢ 容栓治疗 ➢ 抗凝治疗 ➢ 肺动脉血栓摘除术 ➢ 经静脉导管破碎和抽吸血栓 ➢ 静脉滤器
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
ESC指南解读
16 治疗——一般处理
➢ 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
➢ 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力