生育保险待遇申请表
河北省生育保险待遇申请表
河北省生育保险待遇申请表申请人信息
姓名：_________
身份证号码：_________
出生日期：_________
联系电话：_________
家庭住址：_________
邮政编码：_________
配偶信息（如适用）
配偶姓名：_________
配偶身份证号码：_________
配偶单位：_________
配偶联系电话：_________
配偶工作单位地址：_________
生育信息
怀孕日期：_________
预产期：_________
孩子性别：_________
宝宝出生日期：_________ 银行账户信息
开户银行：_________
银行账号：_________
申请待遇
请在以下相应的项目前打勾。
生育津贴
生育补助
医疗费用报销
丧偶生育抚恤金（如适用）伤残津贴（如适用）
其他材料
请提供以下附件：
申请人身份证复印件
配偶身份证复印件（如适用）
怀孕期间体检记录
宝宝出生证明
其他相关证明文件（如适用）
以上是河北省生育保险待遇申请表，请填写完整，并于提交时附上所需的附件材料。
如有任何疑问，请联系我们的办公电话：_________。
谢谢您的合作！。
生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.
本表一式四份）。
2、请携带：《生育服务证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇
入女职工社会保障卡内。
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
生育险申请表
编号：
基本情况参保人姓名身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以ຫໍສະໝຸດ 分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
□配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）
□其他材料 （其他特殊情况应备）
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录 （复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单 （原件）
□报销票据 （原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
员工生育保险申请表
员工生育保险申请表
员工生育保险申请表
申请人姓名：
员工编号：
所属部门：
联系电话：
配偶姓名：
配偶身份证号码：
配偶联系电话：
申请日期：
预产期：
预计产假开始日期：
预计产假结束日期：
申请事由：
请简要说明申请生育保险的原因和情况。
配偶情况：
请提供配偶的相关信息，包括姓名、身份证号码、联系电话等。
医疗证明：
请提供医疗机构出具的相关证明文件，证明申请人怀孕并需要产假。
银行账户信息：
请提供申请人的银行账户信息，用于生育保险金的发放。
申请人声明：
本人承诺所提供的信息真实有效，并愿意遵守相关规定和程序。
申请人签名：
日期：。
生育保险待遇申请表(精选表格)
（2015年7月修订）
印件1份（村（居）委会注明与原件相符并盖章）或一孩《生育服务证》原件或复印件1份；再生育
者须提供《再生育申请表》复印件1份（乡镇、街道）注明与原件相符并盖章）或《再生育服务证》
原件或复印件1份； 3、机关、财政核拨或核补的事业单位不享受生育津贴，无需填写单位开户银行
及账号；
4、本表一式三份，医保经办机构、生育医疗机构、本人各一份。
附表16
莆田市生育保险待遇申请表
姓名
性别
工作单位
社会保障号
准生证号码
预产期
年
月
日
联系电话
妊娠诊断（须标明预产期）或实施计划生育措施：
定 点 医 疗 机 医院医保科意见 构 意 见
经治医师（签名）： 年月日
(签章)：
年月日
（本栏为申请刷卡结算填写）
开户单位名称：
参 开户银行： 保
单 银行账号：位（单位章）： 年 月 日（本栏为申领生育津贴填写）
是否享受生育津贴: □是 □否
医
保 缴费时间：
年 月 日至
年
月
日
基
金 上年度单位缴纳生育保险费的日人均缴费工资：
元。
部
经办人（签名）：
（基金业务章）：
年月日
医 保 医 疗 部
经办人（签名）：
（医疗业务章）：
年
月
日
备注：申请时提供材料1、社会保障卡 ； 2、生育一孩者须提供《福建省一孩生育服务登记表》复
广东省生育保险待遇申请表
广东省生育保险待遇申请表
填写说明
1. 请务必如实、完整地填写下述信息。
2. 所有填写内容应以中文或阿拉伯数字填写，请勿使用特殊符号或文字。
3. 填写完成后，请仔细核对信息，确保准确无误。
4. 此申请表仅用于广东省内居民申请生育保险待遇，其他申请者请勿使用。
个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 婚姻状况：
6. 现居住地：
7. 户籍所在地：
计划生育信息
1. 夫妻双方是否已取得生育许可证？
- 是 / 否
2. 生育许可证号码：
3. 生育医疗机构名称：
4. 预产期：
5. 已生育子女情况（包括已出生或已流产的子女）：- 子女姓名 / 出生日期 / 户籍所在地
银行账户信息
1. 姓名（需与个人信息中一致）：
2. 开户银行名称：
3. 银行账号：
申请人签名
（空白）
附件清单
（根据个人情况，列出申请所需附件）
注意：请务必将填写完整的申请表连同附件一起交至相关生育保险办公室或指定代理处进行办理。
如填写内容有误或不实，可能会导致申请不予受理或后续权益受限。
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表申报单位,盖章,: 单位代码:出生年姓名社会保障号个人代码月准生证(生育证)号分娩时独生子女证号码码间新生儿出生证明编接产医流产证明编号号院1.顺产 ;2.难产(剖宫产) ;3.多胞胎胎;4.流产3个月以内 ; 生育情况 3个月以上、7个月以内 ; 7个月以上。
产期起止日期。
备注单位开户银行帐号申请报领以下生育保险待遇:豆丁文档最好英语数学标志销售1、生育津贴;2、生育医疗费;3、一次性营养费;4、妊娠期检查费;5、因生育引起的疾病医疗费;6、葡萄胎医疗费;7、子宫外孕医疗费。
1(本人生育(流产)前十二个月社会保险月平均缴费工资为元;2.补偿生育津贴元;审 3、妊娠期检查费元; 申报 4.生育医疗费元; 核单 5.一次性营养费元; 位意意 6.因生育引起疾病医疗费元; 见见 7(葡萄胎医疗费元;经办人(盖章) 8(子宫外孕医疗费元。
年月日审核章经办人(盖章)年月日年月日注:1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表(.本表一式四份)。
2、请携带:《生育服务证》或(准生证)或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿出生医学证明(原件和复印件)、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明(原件和复印件)、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票(原件)和费用清单;《独生子女证》(或户籍所在地计生部门的证明)和《身份证》复印件;因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇入女职工社会保障卡内。
豆丁文档最好英语数学标志销售。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
生育保险申请表-范本模板
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
生育保险待遇申请表
医保中心联系电话 一、所附材料：1.住院发票原件、病历、出院证、费用明细(以上四样需加盖医院公章)；2.出生医学证明、 准生证、女方身份证(以上三样的原件和复印件)；3.结婚证、职工医保本、男方身份证(以上三样复印件)。
二、参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后每月1至10号(外地住院及女职工无单位者需在产前 提交申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。
三、女职工与用人单位依法解除劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在产前提出书面申请。
说明：
生育保险待遇申请表
单位名称：填表人： 联系电话：。
生育保险申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①计划生育证明复印件一份；②婴儿出生医学证明复印件一份；③医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①计划生育证明复印件一份；②从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请未就业配偶待待遇的：①计划生育证明复印件一份；②婴儿出生医学证明复印件一份；③医疗诊断证明或出院记录复印件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤未就业承诺书及未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。
2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
生育保险待遇申请表
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；
②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。