外科学病例分析题

【病例分析题】

45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查

答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度还需要哪些检查主要治疗方案是

答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治

疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳

定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓

损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定

为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已

无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊

髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。

2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，

伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括

约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明

显退变，该患者的诊断是什么还需要什么辅助

检查

答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损

伤。还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受

压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发

症有哪些中示该诊断。

【病例分析】

男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息

时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受

限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部

两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强

及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减

轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼

痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻

度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤

的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使

用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮

质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防

治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注

意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，

伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，

全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠

鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该

病人最可能的诊断是什么简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜

炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显

者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平

衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头

孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保

守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

2．患者，男性，35 岁。主因腹痛两天入院。

患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈

持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容

物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹

痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼

痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血

尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温

38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，

否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病

容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲

体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

问题：

（1）此病人的诊断是什么

（2）诊断依据

（3）鉴别诊断

（4）请你提出治疗计划

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规╳109/L、N80%，

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，

右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细

胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可

除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左

上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹

部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B

超、CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病

人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹

阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹

压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时

扪及肿大的胆囊。B 超可发现胆囊肿大、壁

厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊

炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B

超。

( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切

除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对

症治疗。

【病例分析题】

1. 女性，35 岁：。有近8 年的空腹或夜间上

腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状

加重。6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样

剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：

腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，

肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。

试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治

疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃

疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法

是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急

性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体

征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准

备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失

衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30 岁。因反复上腹部不适五

年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱

因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳

气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药

物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复

发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就

诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，

未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频

繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹

胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸

臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每

次呕吐量均较大，约为1000 ml 左右，吐后上

腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，

无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体

健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：

血压100/60mmHg，脉搏100 次/分，营养不良、

消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清

晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋

巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿

大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未

闻及病理性杂音舟状腹，上腹可见胃型及蠕动

波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张