经胆囊管行胆总管探查的临床体会
经胆囊管行胆总管探查取石46例体会
经胆囊管行胆总管探查取石46例体会摘要】目的探讨经胆囊管探查胆总管的方法和经验。
方法总结46例用小号刮匙和取石钳经胆囊管行胆总管探查和取石术。
结果经胆囊管取出胆总管结石31例（67.4%），经胆囊管将胆总管结石推入十二指肠4例（8.7%），阴性探查11例（23.9%）。
术后残留胆总管结石2例（4.3%）。
结论经胆囊管行胆总管探查及取石的技术时安全和有效的方法，与传统的胆总管切开探查及取石相比患者的术后恢复快、住院时间短。
【关键词】胆囊管胆总管探查为了减少患者因传统胆总管切开探查及取石术后长期放置T管引流之苦，我院从1992年6月至2002年6月采用经胆囊管行胆总管探查取及取石，共完成46例，获良好效果，报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料男18例，女28例，年龄21～74岁，中位年龄47岁。
适用于存在胆囊结石继发胆总管结石问题者，术前主要诊断依据是B超和ERCP。
其中术前B超及ERCP提示胆总管内确切结石28例，B超提示胆总管扩张、胆总管下段可疑结石10例。
B超虽然没有提示胆总管问题，但术前巩膜、皮肤已见轻度黄疸者8例。
1.2手术方法硬膜外麻醉，经右上腹肋缘下斜切口，先常规行胆囊切除，并保留胆囊管长度约在1cm左右，以便牵拉胆囊管。
充分显露胆总管、胆囊管与肝总管汇合部，胆囊管残端两角缝牵引线，胆囊管内径大于0.5cm者，用小号的取石钳或质软可变形的刮匙经胆囊管残端开口伸入进行夹取胆总管内的结石。
一般直径0.5cm左右的胆总管内的结石可经此残端胆囊管顺利取出。
胆囊管内径小于0.5cm者，可以先用蚊式血管钳慢慢扩张，然后再用从小到大的探子轻轻扩张，以防止胆囊管撕裂，直到能深入取石钳取石。
胆囊管内径小于0.3cm者，胆囊内的结石落入胆总管的结石多为细小结石，结石大小一般不超过0.3cm,此时可用质软可变形的刮匙轻轻刮取，细小结石可经刮匙取出或结石被弄碎再插入尿管冲洗，此类结石即使残留也可自然排出。
纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查体会
管较粗 ； ③不能排 除胆总管 结石 ， 胆总 管轻 中度 扩 张 如 者 ， 囊 内仅 有一个 多 面形 结 石 者 ， 囊管 粗 短 、 胆 胆 胆囊
外 胆管 扩 张 １ ５例 ， 黄 疸 史 ３例 ， 胰 腺 炎 病 史 ３ 有 有
例） 胆 囊结石 合并肝 外胆 管结石 ２ ， Ｏ例 ， 原发性胆 总管 结石 ５例 。
例） 置镜失 败 ， 胆总管 切开探 查 。经胆囊管 行胆 总管 行 探查 阴性 ７例 ， 现肝 外 胆 管结 石 ３ 发 ６例 ， 中继 发 性 其 胆 管结石 ３ 例 ， １ 原发性 胆管 结石 ５例 。１例结 石嵌 顿
道 内结 石或狭 窄的 部位 及 病变 程 度 ， 胆道 新 生 物 直 对 接取 活检 ， 为术 者合理 选择 手术方 式提供 有力 依据 ｏ３ Ｃ ３
１ ２ 方 法 ．
萎缩 者 ， 或胆囊 管扩 张而胆 囊 内为细小结 石者 ；］ 术 口④ 前检查 证实 胆总管 单枚 小 结 石 ； ⑤胆 总 管 结石 直 径 小
于 １ｍ。禁 忌证有 ： 囊 管 闭锁 、 症 水肿 明显 、 剖 ｃ 胆 炎 解
变异者 ； 内或肝 外胆管 多发结 石 ； 管 内结 石直径 大 肝 胆 于 ｉｍ； 总管泥 沙型结石 ； ｃ 胆 合并 较重胆 管炎 及乳 头病
【 图分 类 号］ ５ ５ ６ 中 Ｒ ７ ．
【 献 标识 码 】 文
Ｂ
【 章 编 号］ ６ ３ １８ （ ０８ ０ ５ ２
我 院于 ２ ０ ． ￣２ ０ ． ２月 ， ０ ３７ ０６ １ 开腹 胆囊切 除术 中 ， 对有胆 总管探 查指 征 的患 者 ， 用纤 维 胆 道镜 经 胆囊 应 管行胆 总管探 查 ４ ６例 ， 效果满 意 ， 现报 告如下 。
胆总管探查术的临床体会
术后并发症 的发生及 留置管 的痛苦 与不便 ， 具有 操作简 单 、 伤小 及术后 常规住 院天数缩 短 等优点 ， 创 有
一
定的临床应用价值 。
【 关键 词】 胆囊结石 ； 继发性胆管结石 ； 经胆囊管探查取石 ； 胆总管探查 ； 胆道镜
我科 ２ ０ ０ １年 ３月 至 ２ ０ ０ ８年 １月 在 程 １ １ ，４例 曾有黄疸史 。 ～１ 年 ２ 有胆囊结 石 ，９例 提 示 胆 总 管 扩 张 ， 总管 直径 在 ０ ８～ ８ 胆 ．
１３ 术 中所 见 ． 本 组 全 部 为 择 期 手 术 ，０ １６例 患 者 均 于 术 中
证实术前胆囊结 石诊断 ，２例均触及胆总管结 石 ， 中 １ ８ 其 ５例 胆囊管颈部 结石嵌顿 ， ９例胆囊萎 缩 ， 总管扩张 。 胆 １４ 手术 方法 ． 全组病例在 胆囊切 除后 均采 用经胆囊 管探 查取石 。切 除胆囊 后保 留胆囊 管 残端 约 １ｅ 扩 张 胆 囊管 ｍ， 后， 用止血钳提起胆囊 管残端 ， 沿肝 总管 向下 ， 以取石 钳取 出 结石 ７ ６例 ， ５例推 入十二指 肠 内， 中胆道镜 经胆囊 管残端 术
３ 讨 论
造成胆管损 伤。对胆 总管较 大结 石 和胆 总管下 段嵌 顿结 石 可术 中行胆 道镜 碎石后再逐块取 出 ， 中判断胆 总管下段 通 术 畅标 志 ： 经胆道镜 注人 生理 盐水 ， 观察 到 生理盐 水通 过十 二 指肠乳 头进入 十二指 肠 ， 不发 生逆 流。如无 胆道 镜 的医 院 ， 观察到 十二 指肠 内扪及 胆 道探 条 ， 导尿 管 顺利 到 达 十二 指
１６例 影 像 学 检 查 阴 性 而 术 中 探 查 发 现 胆 总 管 结 石 及 可 疑 ０ 者 ， 用 经 胆 囊 管 探 查 取 石 ， 得 良好 效 果 ， 报告 如 下 。 采 取 现
经胆囊管行胆总管探查33例临床体会
胆 总管 探查 是治 疗胆 总管 结 石 、解 除 胆道 梗 阻 的传 统 经 典 术 式 ，但 胆 总 管 切 开 探 查 的 阴 性 率 达 ５ ％以 上 ， 有 住 院 时 间长 、 术并 发 症 多等 缺 点 。 ０ 还 手
我 院于 ２ １ ０ ０年 １月 至 ２ １ ０ ０年 ９月 有 选 择 性 地 对
囊 管残 端用 钛夹 或 丝线结 扎 。 １ 结 果 １ ． ３ ２例 开 腹 手 术 中 ， ３例 胆 总 管 探 及 结
石 ， ０３ ０５ ｃ １ ２枚 ， 石 经 枪 状 取 石 钳 取 出 约 ． 中男 １ 其 ５例 ． １ 女 ８
第 ２ ３卷 第 ６期
２ １１年 １ ０ １月
肝
胆
胰
外
科
杂
志
Ｖ０ ． ３ １ Ｎｏ ６ ２ ． ＮＯ ． ２ １ Ｖ ０１
Ｊｕ ａ ｆＨｅ ａｏ ａ ｃｅ ｔｂｌ ｒ ｕｇ ｒ ｏ ｒ ｌｏ ｐ ｔｐ ｎ ｒａｏ ｉ ａｙ Ｓ ｒｅｙ ｎ ｉ
・
临床研究 ・
经胆囊 管行 胆总管探查 ３ 临床体会 ３例
腹 腔镜 手术 者术 后平 均住 院 时间 ４５ ｄ 开腹 手 术者 ． ．
１ ２例 ，１例提 示 阳性 改 变 。 出率 ９ ．％； Ｃ ｌ 检 １ ７ ＭＲ Ｐ检
查 ５例 ， 出率 １０ 检 ０ ％。本组 病例 术前 检查 ５例 有胆 总管 扩 张 ， 合并 胆 总管结 石 。 ３例 １ ． 手 术方 法 ２ 全组 病 例均 为 择期 手 术 ， 中行 开 其 腹手 术 １ ２例 ，腹 腔镜 下手 术 ２ 例 ，均 采 用全 身麻 １
后 ．导 尿管 均顺 利通 过 十二 指肠乳 头 部 ，注水 无 返 流 ， 期 结扎 胆囊 管 。 １ 腹腔镜 下 经胆囊 管 胆 总管 Ｉ ２例
65例经胆囊管行胆总管探查的临床分析
65例经胆囊管行胆总管探查的临床分析本文对65例经胆囊管行胆总管探查进行了临床分析，值得临床应用。
标签：胆囊管；胆总管探查；分析临床资料1.1一般资料：本组患者65例，男性25例，女性40例，年龄在24～68岁。
65例患者术前均行B超检查，被诊断为胆总管结石、胆管扩张、结石性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎、急性结石性胆囊炎等。
患者中有胰腺炎病史的22例、黄疸史的16例。
合并高血压病10例、合并糖尿病8例。
1.2治疗：在胆囊没有切除的情况下先行胆囊切除手术。
显露胆总管，以0号丝线在胆总管前壁缝2针牵引线。
经穿刺证实为胆总管后，尖刀切开胆管壁。
胆总管切开后以取石钳向上、下方向取出结石，再用一橡皮导尿管盐水反复冲洗胆道，将结石碎块冲出。
结石取出后探查胆管的通畅性。
胆总管探查完毕后，常规放置T形引流管，按胆总管的粗细选择型号。
一般以3-0可吸收线或。
号丝线间断缝合胆管壁。
缝毕，从T形管注入盐水观察缝合处有无漏水，必要时再增补1～2针。
冲洗肝下区手术野，检查有无出血点，戳口放置腹腔引流。
逐层关闭腹腔。
手术中发现胆总管内有结石。
胆道蛔虫。
各种原因引起的阻塞性黄疸。
胆道感染。
胆囊内有细小结石，胆囊管扩张，有下降至胆总管的可能。
肝内胆管结石。
慢性复发性胰腺炎。
2讨论对于择期手术，有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆道造影或术中B 超检查，进一步明确结石和胆道系统的病理状况。
尤其原发性胆总管结石，多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等改变，需要在术中同时解决。
切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。
直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。
然后用F10～12号导尿管，若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的生理盐水试验无误，表明乳头无明显狭窄。
如果F10导尿管不能进入十二指肠，可用直径2～3mm的Bakes胆道扩张器试探。
正常Oddi乳头可通过直径3～4mm或以上的扩张器，使用金属胆道扩张器应从直径2～3mm的小号开始，能顺利通过后逐渐增大一号的扩张器。
经胆囊管胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会
经胆囊管胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术 的临床治疗体会
徐 浩 宇 折 占飞 （ 通讯作 者 ） 鄂 尔多斯 市 中心 医院康 巴什部 普 外科 ， 内蒙古 鄂 尔多斯 ０ １ ７ ０ ０ ０
摘 要 ： 目的 ： 总 结 经胆 囊 管胆 总 管 探 查 术 联 合 腹 腔 镜 胆 囊切 除 术 的 临床 治疗 个 人 体 会 。方 法 ：收 集 ２ ０ １ ３年 ８月 一 ２ ０ １ ５年 ５ 月应 用该 术 式收 治的 １ ９例胆 囊 结 石合 并胆 总 管 结石 病例 ，对 该部 分 患 者 的 临 床 资料 进 行 回顾 性分 析 。 结 果 ： １ ９ 例 患 者 术 前 均Ｍ Ｒ Ｉ 明确 诊 断 ：胆 囊结 石 合 并 胆 总 管 结 石 ，均 采 用 “ 四 孔 ”腹 腔 镜 下 行 “ 经 胆 囊管 胆 总 管 探 查 术 联 合 胆 囊切 除 术 ” ， 术 后 患者 恢 复快 ，４ — ５天部 分 病 例 治 愈 出 院， 无 并 发 症 发 生 ， 门诊 随 访 情 况 良好 。 结 论 ：对 于胆 囊结 石 合 并胆 总 管 结石 患 者 ，应 用经胆 囊管胆总管探 查术联合腹腔镜胆 囊切除术治疗 ，两镜结合 （ 镜 中镜） ，取得 良好治疗效果。 关 键 词 ：腹 腔 镜 胆 囊 切除 术 ； 经胆 囊管 胆 道 镜 探 查 术 ：胆 囊结 石 ；胆 总 管 结 石 ；微 创 外 科 中 图分 类号 ：Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文章编号 ：１ ６ ７ １ － ５ ８ ３ ７ （ ２ ０ １ ５ ） １ ３ － ０ ２ ８ ３ － ０ ２ 据 文 献 报 道 ，胆 囊 结 石 同 时 合 并胆 总 管 结石 占有 比例 约 １ ０ ％ 一 １ ６ ％ 。Ｅ ｔ ］ 既往对此类患者往往采取 “ 开腹胆囊切 除＋胆 总管切开取石＋ Ｔ管引流术”。 后来 随着腹腔镜技术及微创外 科 理念 的发 展 ，特 别是 腹腔镜 胆囊切 除术 （ Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｃ ｈ ｏ １ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ，Ｌ Ｃ ）的临床应用 ，对于此类 患者的手术 方 式 也 有 了 新 的 、 微 创 的 选 择 ： 腹 腔 镜 胆 道 探 查 术
腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会
腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会刘泽良【摘要】目的探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术(laparoscopic transcystic commonbile duct exploration,LTCBDE)治疗继发性胆管结的适应证及操作技术要点.方法对我院2010年1月至2013年12月在腹腔镜胆囊切除术的同时,采用LTCBDE治疗继发性胆总管结23例患者的资料进行回顾性分析.结果本组23例中17均成功地完成了LTCBDE的手术操作,手术成功率为74％,手术平均时间约90 min.6例改行腹腔镜下胆总管切开探查取石术,其中5例行置入T管引流,1例行胆总管一期缝合,中转率为26％.所有患者均放置腹腔引流管,并于术后3～5d拔除,术后平均住院时间7d.术后均随访6～ 12个月,全组病例均恢复良好,无并发症发生.结论 LTCBDE具体适应证的选择应根据患者的病情、术者所掌握的技能及设备条件等进行个体化的选择.只有条件适合的病例才可以考虑采用此种手术方式,并尝试进行操作;当术中发现操作实在有困难时,应及时更改手术方式,采用经胆总管切开入路行LCBDE.术中操作时注意克服“胆道镜的插入困难和纤维胆道镜的取石操作困难”这两大技术难点,是保证手术成功的关键.【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2014(026)004【总页数】4页(P332-335)【关键词】胆囊切除术,腹腔镜;继发性胆管结石;胆道镜;腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术【作者】刘泽良【作者单位】攀钢集团总医院密地院区普外一科,四川攀枝花617063【正文语种】中文【中图分类】R657.4在临床胆道外科领域，随着腹腔镜技术和治疗性内镜技术的不断发展，目前，在腹腔镜胆囊切除术（LC）的同时行腹腔镜下胆道探查术（LCBDE），已成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选术式。
但我们在工作中发现部分条件适合的病例，还可以直接将胆道镜经胆囊管插入胆管行胆道探查取石治疗，此不需要切开胆总管，而且临床手术效果更加良好。
腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的临床体会
腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的临床体会目的：对腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的临床治疗体会进行分析探讨。
方法：选取2013年9月～2014年8月期间于我院进行治疗的胆总管结石患者120例，随机分为对照组和试验组两组。
对照组患者采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗，试验组患者采取腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术治疗。
对两组胆总管结石患者的临床治疗效果进行比较分析。
结果：相较于对照组，试验组中胆总管结石患者的术后输液量更少，恢复正常活动时间、住院时间以及术后肛门排气时间更短，P＜0.05。
结论：腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的临床治疗效果更为显著，可以积极的进行推广使用。
标签：腹腔镜胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术Abstract ：objective：choledochoscope via cystic duct line of laparoscopic bile duct exploration stone extraction for clinical experience is analyzed. Methods：selected during September 2013 to August 2014 in our hospital for treatment of 120 patients with common bile duct calculi，two groups were randomly divided into control group and test group. Control group were treated by laparoscopic common bile duct incision nephrolithotomy treatment，treatment group patients adopt laparoscopic choledochoscope via the cystic duct line for the treatment of biliary tract probe lithotomy. The clinical therapeutic effects of two groups of patients with common bile duct calculi comparing analysis. Results：compared with control group，experimental group of patients with common bile duct calculi in less postoperative transfusion amount，time to return to normal activities，shorter length of hospital stay and postoperative anal exhaust time，P < 0.05）. Conclusion：laparoscopic choledochoscope via thetic duct line of bile duct exploration stone extraction for a more significant effect of clinical treatment，can actively to promote the use of.Keywords ：laparoscopic choledochoscope via the cystic duct bile duct exploration take nephrolithotomy膽总管结石作为临床常见疾病，临床采取腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术治疗有比较显著的治疗效果[1]，本文章通过比较两种治疗方式的疗效，对腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的临床治疗体会进行分析探讨。
经胆囊管行胆总管探查取石的治疗体会
１ 一 般 资 料 ．
本组 ８ ３例 ， ２ 男 ５例 ， ５ 女 ８例 ， 龄 ２ ～ ７ 年 ５ ２岁 ， 均 平 ４． ５ ６岁 。术 前 均 行 Ｂ超 或 Ｃ 检 查 诊 断 胆 总 管 结 石 。病 人 Ｔ 均有 上腹疼痛病史 ， 总 管 或肝 内胆 管结 石 １ 肝 ， 总 管 ５例 胆
（ ） 胆 囊 管 行 胆 总 管 探 查 ： 除 胆 囊 ， 胆 囊 管 残 端 １经 切 将 预 留 １ ５ ２ ｍ， 胆 囊 管 残 端 前 、 后 、 后 ３处 缝 合 牵 ．～ 在 ｃ 上 下 引 ， 用 胆 道 探 子 将 胆 囊 管 逐 渐 扩 张 至 ６号 探 子 能 顺 利 通 先 过 ， 用 胆 道 镜 经 胆 囊 管 进 入 胆 总 管 探 查 。如 探 查 阳 性 ， 再 则 应行进一 步处理 ； 性则直接行 经胆囊管 造影和流 量测定 。 阴 （） 胆囊管行胆 总管取石 ： 用 传统器 械 、 石 网 、 ２经 应 取 反
掌握 。 （ ） 少 术 后 并 发 症 ： Ｔ 形 管 引 流 可 引 起 多 种 并 发 ４减 ① 症 ， 且 既 往 胆 总 管 探 查 阴 性 者 ， 需 放 置 Ｔ 形 管 ， 加 而 也 增
人 均 常 规 按 此 ３项 顺 序 操 作 ： 胆 道 镜 经 胆 囊 管 进 入 胆 总 ① 管 检 查 。② 经 胆 囊 管 残 端 插 管 造 影 ： 胆 囊 管 残 端 插 入 细 于 硅 胶 管 ， 抽 净 胆 总 管 内 胆 汁 及 空 气 ， 后 将 ２ 复 方 泛 先 然 Ｏ 影 葡 胺 生 理 盐 水 １Ｏ 经 细 硅 胶 管 滴 入 ， 步透 视 显 影 ， 。 ｍｌ 同 使
经胆囊管行胆总管探查取石46例体会
的 ，因 为它 增 加 了安 全 措 施 。
石 ，检 查 结 石 是 否 取 净 ， 内镜 直 视 下 非 常可 靠 ，而且
３ 讨
论
小 切 口行 胆 囊 切 除后 胆 总 管 显 露 良好 ，直 视 下 切 开 胆 总 管 容 易 ，直 角 取 石 钳 取 胆 总管 中上 段 结 石 也 容
求 。从 切 开 的 胆 总 管 两 角 开 始 缝 合 ， 中 间 还 有 ０ ５ ．
ｃ 时 缝 线 不 打 结 吊 起 ，缝 完 后 一 起 打 结 是 最 后 几 针 ｍ
认 为 ：在 继 发 性 胆 总 管 结 石 或 术 中 胆 总 管 探 查 阴 性
则 ，又符 合 病 人 利 益 ，其 预 后 及 并 发 症 情 况 均 表 明 是
一
种安全可行的术式。
［ 参考 文献 ］
玲 ，等 ． 切 口胆囊 切除术 ３５ ０ 小 ０ 例临床 经
［ ］张光 全 ，程 泰 煦 ，李 １
是 安 全 可行 的 。一 期 缝 合 胆 总 管 的 先 决 条 件 是 术 中必 须 使 用 胆 管 镜 检 查 以 确 保 胆 总 管 内无 残 留结 石 ，其 次
是 胆 管 内无 明显 炎 症 改 变 。缝 合 胆 总管 的关 键 是 采 用 血 管 吻 合 用 的 针 线 轻 柔 细 致 操 作 ，既可 减 轻 胆 总管 壁
取 石 不 困难 。 胆 总 管 切 开 后 置 Ｔ 管 引 流 是 经 典 规 范
术 式 ，而 ＭＩ Ｓ和 内镜 技 术 日益 发 展 的 今 天 ，能 否 一
经胆囊管行胆总管探查的临床体会
乳 头 括 约 肌 切 开 （ Ｓ ） 石 及 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 （ Ｃ 取 石 手 ＥＰ取 Ｌ）
１１ 一般 资料 ．
１２ 影像学检查 ． １３ 术 中所见 ．
１ 资 料 与 方 法
囊， 常不需行 胆管探 查。在部 分患 者 ， 由于胆 囊炎症 发作及 间歇性排石刺激引 起 Ｏ ｄ 括 约肌 痉挛 或胆 管堵塞 ， 胆 总 ｄｉ 使
管及胆囊 内压增高 ， 导致胆总管及胆囊管代偿 性扩张 。由于 胆囊管扩张 ， 胆囊 内结石更 易 于排入胆 管… 。文献 报 道 ， 胆囊结石 继发 胆管结石 者 占 ６ Ｏ 一１． ％ ， 随患者 年龄 ．％ ９５ 并
检查 ， 并在检查前进 行充分 的肠 道准 备 ， 明显 提高下 消化 可 道 出血 的检出率。
参 考 文 献
［ ］ Ｍ ｋｌ Ｊ Ｋ ｖ ｉ Ｌ ｉｎ ｎＳ ｅ ａ． ｉ ｎｓ ｎ ｅｔｅｔ １ ａ ｅ Ｔ， ｉｌ ｅ Ｈ， ａｉｅ ，ｔ １Ｄａ ｏｉ ａｄｔ ａｍ ｎ ａ ｎ ｍｉ ｔ ｇ ｓ ｒ
・
９８ ・
中 国 现 代 药 物 应用 ２ １ ０ ０年 ７月 第 ４卷第 １ ４期
Ｃ ｉ ＪＭｏ ｎ Ａ ｐ ． ｌ ００ Ｖｏ ． Ｎｏ １ ｈｎ ｄＤ ｐ １Ｊ １ ｕ２ １ ４． ． ４
．
本组资料可 以看 出大肠癌 与结 肠息 肉均 与年龄有关 ， 本 组共检 出大肠癌 ５ ２例 、 结肠 息 肉 ４ １例 ， 均为 老年 组 明显 高 于 中年组 ， 而中年组明显高于青年组 。从 这两组资 料可 以看
已修复 ， 此外有些血 管病变 当 自限性 出血停 止后 不易 发现 。
经胆囊管行胆总管探查的临床体会
５ ９例胆 总管 结 石及 并 发 ３例肝 管 结 石 均经 胆 囊 管顺 利 取出： ２例胆 总管 末端 结 石 在 取石 中被 推 人 十二 指 肠 。 全组 病例 为单 发及 多 发结 石 ， 未放 置 Ｔ形 管 ， 后 恢 复顺 利 。 均 术
３ 讨 论
张 ， 重炎 症及 胆 总 管 下段 狭 窄 ， 严 以及 术 中切 除胆 囊 后 开 放 胆 囊管 ， 现胆囊 管 内流 出胆管 内胆 汁 黏稠 或 内有沉 渣 ， 行 发 应 经 胆 囊 管 常规 取 石 或术 中胆 道 镜 探 查 取 石 及 胆 管探 查 并 进
行 相应 的 病 因治疗 。
３３术 中 注 意 重 点 ．
１ ． 术 方 法 ４手
全组 病 例在 胆囊 切 除后 均采 用 经胆 囊管 探 查取 石 。 除 切
胆囊 后 保 留胆 囊 管 残 端 约 １ｅ 扩 张胆 囊 管后 ， 止 血 钳 提 ｌ ｎ， 用
起胆 囊管 残端 。 沿肝 总 管 向下 ， 以取石 钳取 出结石 １ ９例 ， ２例 推 入十二 指肠 内 ．术 中胆道 镜 经 胆囊 管 残端 置 人肝 总 管 内 ， 用取 石 网篮 取 出结石 ４ ０例 。 探查 无残 留结石 及胆 管 狭窄 。
１ 、． ． １ ２ ２和 １ ｍ。 ．ｃ ５
乳 头 Ｏ ｄ 括 约肌 ， 持胆 总管通 畅。 ｄｉ 保
３２ 经 胆 囊 管探 查 取 石 的 适 用 于胆 囊 结 石 合 并 胆 囊 管及 胆 总 管扩 张 的继 发性 胆管 结石 患 者 ， 像 学 检查 阳性发 现 及术 中 影 扪 及 结石 是探 查 取石 的必 要 条件 。 中如 发 现胆 总管 明显 扩 术
１ ． 像 学 检 查 ２影
腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石 60例临床体会
腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石 60例临床体会摘要：目的：探讨腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石临床疗效。
方法：选取2018年1月至2019年12月间来院接受治疗的胆总管结石患者作为试验研究对象，梳理分析病例资料，挑选出符合试验要求的60例患者进行入组试验，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，两组均为30例，对照组患者接受腹腔镜下胆总管探查术，治疗组患者采用腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗；对比分析患者手术耗时、失血量、术后引流量、术后置管时间、住院时间、T淋巴细胞亚群水平及术后并发症发生率的组间差异性。
结果：治疗组患者的手术耗时、失血量、引流量、术后置管时间及住院时间均明显少于对照组，组间差异显著（P<0.05）；在T淋巴细胞亚群水平方面，术前组间对比无显著差异（P>0.05），术后治疗组患者的CD3+、CD4+及CD4+ /CD8+水平均明显高于对照组，组间差异显著（P<0.05），治疗组患者术后CD8+水平低于对照组，组间差异显著（P<0.05）。
在术后并发症发生率方面，治疗组患者术后并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的26.67%，组间差异显著（c2=4.710，P<0.05）。
结论：腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术在对胆总管结石患者进行治疗时可有效降低手术创伤，促进了患者术后的恢复，且能够提升细胞免疫功能，有效降低了术后并发症发生率，具有较好的临床推广应用价值。
关键词：腹腔镜；经胆囊管胆总管探查术；胆总管结石Abstract: Objective: To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystolithiasis through cholecystolithotomy.Selection methods: between January 2018 and December 2019 to hospitalfor treatment of patients with common bile duct calculi as research object, combing case analysis data, selected to meet the requirementsof test 60 patients into the group of experiment was carried out,using the random number table method was pided into control group and treatment group, two groups were 30 cases, control group patients underwent laparoscopic common bile duct exploration technique, the treatment group were treated by laparoscopic cystic duct for the treatment of common bile duct exploration; The differences ofoperation time, blood loss, postoperative drainage volume,postoperative catheterization time, hospital stay, T lymphocytesubsets and postoperative complication rate were compared and analyzed. Results: The operation time, blood loss, drainage volume,postoperative catheterization time and hospital stay time of patientsin the treatment group were significantly less than those in thecontrol group, with significant differences between groups (P<0.05).In terms of T lymphocyte subsets, there was no significant difference between the two groups before surgery (P>0.05). The levels of CD3+,CD4+ and CD4+ /CD8+ in the postoperative treatment group were significantly higher than those in the control group, with significant difference between the two groups (P<0.05). The level of CD8+ in the treatment group was lower than that in the control group after surgery, with significant difference between the two groups (P<0.05). In termsof the incidence of postoperative complications, the incidence of postoperative complications in the treatment group was 3.33%, significantly lower than that in the control group (26.67%), with significant difference between groups (C2 =4.710, P<0.05). Conclusion: Laparoscopic cholecystolithotomy for choledocholithiasis caneffectively reduce surgical trauma, promote postoperative recovery of patients, improve cellular immune function, effectively reduce the incidence of postoperative complications, and has good clinical application value.Key words: laparoscopy; Choledochal exploration through the cystic duct; Choledocholithiasis胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端[1]。
辅助小切口经胆囊管胆总管探查术的临床体会
后的研究中进一步确认。但使用硫酸镁做肠道准备
的禁 忌症 包 括 肠 道 出血 、 肠梗 阻、 急腹 症 、 孕妇、 年
开始时间两组之间差异具有统计学意义 ， 硫酸镁组
腹 泻开 始时 间早 于甘露 醇组 ， 见表 ３ 。
表３ 两组 患者灌肠次数与腹泻开始时间
龄＞ ６ ０ 岁 以及合并心肾功能不全 、高血压的患者。
后， 排便 次数虽增 多 ， 但不会发生电解质紊乱酸碱
失衡 。硫酸镁组不 良反应发生率低 于甘露醇组 ， 恶 心、 腹胀的发生率低于甘露醇组 ， 且起效时间快 。 本 次研究未发现 口服硫酸镁可减少灌肠次数 ， 需在今
２ ． ３灌肠 次数与腹 泻 开始 时 间 两 组患者 的灌肠 次数 差异 无统 学 意义 。腹泻
因此 ， 如无禁忌症者 ， 临床上常选用 口服硫酸镁行
肠道准备 。 口服硫酸镁肠道清洁满意率高 ， 肠道准备效果 最佳 ， 不 良反应发生率较低 、 肠道准备前后血清电 解质无显著变化 ， 是一种安全有效的肠道准备方法
【 １ 叫
。
同时服用方法简便 、 价格低廉 、 安全 高， 是目 前
２结果 ２ ． １肠道 清洁度
肠 腔 内容 物 ， 拓展手术视野 ， 保证 妇 科 手 术 的成 功
嘲
。
同时方便手术操作 ， 还可改善患者术后出现的腹
胀嘲 。 ３ ． １ 硫 酸镁组 清 洁效果优 于甘露 醇组
硫 酸镁 和甘 露醇 均为 容积性 泻剂 。硫酸镁 口服 后 肠道 难 以吸 收 ， 在肠 道 内形 成 高渗 透 压可 吸 收水 分 使肠 腔 内水 分增 加 ，从 而 稀 释肠 腔 内 的粪 便 ， 肠
临床应用最为广泛的肠道准备药物【 ｌ １ 】 。口服硫酸镁
经胆囊管胆总管探查的临床应用
经胆囊管胆总管探查的临床应用继发性胆总管结石一般是指原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，易引起胆源性胰腺炎。
常用的治疗方法是胆总管切开探查取石或经内镜下行Oddi’s 括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)取石，2004年10月～2006年1月24例采用了经胆囊管胆总管探查的方法，临床效果良好，现报道如下：1临床资料1.1一般资料：24例继发性胆总管结石，男10例，女14例，年龄28～71岁，平均55岁。
1.2病史特点：本组病人既往都有“胆囊结石”病史，发病突然，表现为持续性右上腹痛,部分伴有寒战、发热等急性胆管炎表现，或胆源性胰腺炎的表现，所有病人都存在不同程度的血胆红素水平升高。
1.3B超及MRCP：所有病人均行B超及MRCP检查，均诊断为“胆囊多发结石、慢性胆囊炎”，提示胆总管结石者20例，胆总管直径0.7～1.3 cm，平均0.88 cm，胆总管内结石直径平均0.48 cm。
1.4手术方法：开腹常规切除胆囊，术中逆行游离胆囊，结扎胆囊动脉后，充分显露胆囊管，根据术中情况，可先不切断胆囊管，以便牵引。
距胆总管约 1.0 cm以上胆囊管缝牵引线，前壁横行切开胆囊管，止血钳轻轻扩张后，先以枪状取石钳取石。
取石结束后距胆总管0.5 cm处缝扎胆囊管，胆囊管较宽大者，缝扎加结扎胆囊管，切除胆囊。
1.5治疗结果：伴有结石者（20/24）取石成功率100%，术后均发现胆囊内为多发结石，胆囊内结石与胆总管内结石的大小、性状相似或相近。
病人恢复较顺利，无胆漏、胆管狭窄、结石残留等并发症发生。
术后住院时间5～9天，平均7天。
术后6～12个月随访未见胆道结石残留或复发。
其余4例均未取到结石，同检查结果相符。
2讨论继发性胆总管结石是胆囊结石的常见并发症之一，也是胆总管结石的最常见原因，常见于胆囊多发结石，结石直径较小，和（或）胆囊管直径相对较宽，小的结石能够经胆囊管进入胆总管，导致相应的临床症状，常常表现为严重的胆绞痛，并可伴有黄疸、发热甚至血、尿淀粉酶增高等胆源性胰腺炎的临床表现。
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经胆囊管行胆总管探查的临床体会
（作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ）
［论文关键词］胆囊结石；继发性胆管结石；经胆囊管探查取石；胆总管探查；胆道镜
［论文摘要］目的：探讨经胆囊管行胆总管探查的临床价值。
方法：对61例胆囊结石合并胆总管继发性结石病变者，采用胆囊切除后经胆囊管行胆总管探查取石治疗。
结果：59例结石经胆囊管取出，2例胆总管结石被推入十二指肠。
全组病例均未置管，术后恢复顺利，术后随访半年无残余结石。
结论：经胆囊管探查取石避免了常规的胆总管切开T形管引流，尤其术中经胆囊管胆道镜取石的应用，减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦与不便，具有操作简单、创伤小及术后常规住院日缩短等优点，有一定的临床应用价值。
我科1999年4月〜2007年1月在胆囊切除术中，对61 例影像学检查阴性而术中探查发现胆总管结石及可疑者，采用经胆囊
管探查取石，取得良好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
本组共61例，其中，男25例，女36例，年龄17〜70
岁，病程2〜10年，13例曾有黄疸史。
1.2影像学检查
61例均行检查，全部患者均有胆囊结石，42例提示胆总
管扩张，胆总管直径在0.8〜1.5cm。
1.3术中所见
本组全部为择期手术，61例患者均于术中证实术前胆囊结石诊断，40例均触及胆总管结石，其中5例胆囊管颈部结石嵌顿，3 例胆囊萎缩，胆总管扩张，胆总管直径分别为 1.2、1.2和1.5cm。
1.4手术方法
全组病例在胆囊切除后均采用经胆囊管探查取石。
切除胆
囊后保留胆囊管残端约1cm，扩张胆囊管后，用止血钳提起胆囊管残端，沿肝总管向下，以取石钳取出结石19例，2例推入十二指肠内，术中胆道镜经胆囊管残端置入肝总管内，用取石网篮取出结石40例，探查无残留结石及胆管狭窄。
2结果59例胆总管结石及并发3例肝管结石均经胆囊管顺利
取出；2例胆总管末端结石在取石中被推入十二指肠。
全组
病例为单发及多发结石，均未放置T形管，术后恢复顺利。
3讨论
3.1胆囊结石继发胆管结石发病及治疗概况
患者如系单个大结石或结石嵌顿与胆囊管炎性狭窄，则病变多局限于胆囊，常不需行胆管探查。
在部分患者，由于胆囊炎症发作及间歇性排石刺激引起Oddi括约肌痉挛或胆管堵塞，使胆总管及胆囊内压增高，导致胆总管及胆囊管代偿性扩张。
由于胆囊管扩张，胆囊内结石更易于排入胆管［1］。
文献［2］报道，胆囊结石继发胆管结石者占6.0%〜19.5%，并随患者年龄增长而增高。
继发性胆管结石目前主要采用外科手术治疗，即在切除胆囊后常规行胆管探查取石。
近年来有采用内镜乳头括约肌切开(ESP )取石及腹腔镜胆囊切除
(LC)取石手术治疗的报道，术中经胆囊管做胆道造影可以显著减少胆总管探查病例，探查之前未造影者，切开胆总管达33%，只有10%发现胆总管结石，而施行术中造影者，需行探查者21%，发现胆总管结石14%［3］。
因此，术中对此类只具有相对探查指征的患者
是否进行胆总管探查，常令术者难下决心，特别是缺乏术中造影条件的医院，单凭术前影像检查及术中探查，对细小结石及胆总管下段结石难以确定，导致不必要的胆管探查或结石残留。
经胆囊管探查取石可避免
胆总管内T形管的放置，笔者认为，对胆总管扩张的患者是一种可供选择的良好方法。
尤其是我院于2004年引进术中胆道镜技术，经胆囊管（扩张后的）行术中胆道镜探查胆管并取石，使胆管内情况、结石数目及大小处于内镜的清晰观测之下，完整并无遗漏地用取石网篮取尽胆管结石，并可观察十二指肠乳头Oddi括约肌，保持胆总管通畅。
3.2经胆囊管探查取石的适应证
经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆囊管及胆总管扩张的继发性胆管结石患者，影像学检查阳性发现及术中扪及结石是探查取石的必要条件。
术中如发现胆总管明显扩张，严重炎症及胆总管下段狭窄，以及术中切除胆囊后开放胆囊管，发现胆囊管内流出胆管内胆汁黏稠或内有沉渣，应行经胆囊管常规取石或术中胆道镜探查取石及胆管探查并进行相应的病因治疗。
3.3术中注意重点
对拟行经胆囊管探查取石的患者，胆囊管残端不应留的过短，至少1.0cm以上，以避免残端撕裂波及胆总管。
探查时应先用器械适当扩张胆囊管，探查后最好缝扎胆囊管。
探查时应注意残留胆囊管内有无结石，尽量勿将结石推入胆总管。
探查中要求动作轻柔，避免强力通过造成胆管损伤。
对胆总管较大结石和胆总管下段嵌顿结石可术中用胆道镜碎石后再逐块取出，术中判断胆总管下段通畅标志：经胆道镜注
入生理盐水，观察到生理盐水通过十二指肠乳头进入十二指肠，不发生逆流。
如无胆道镜的医院，观察到十二指肠内扪及胆道探条，导尿管顺利到达十二指肠，注入生理盐水不发生逆流。
3.4临床意义
传统的胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为 2.5%。
术后
胆汁丢失易造成电解质紊乱，而且一般在术后14〜18d拔除T形管，患者住院时间长，加重了经济负担。
经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆总管扩张以及合并胆总管结石的患者。
具有如下优点：①避免了胆总管切开及T形管引流，减少了术后并发症的发生。
本组61 例患者均未置T形管，术后恢复顺利。
与传统胆管探查比较，经胆囊管探查取石废除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦与不便，避免了由于胆汁丢失所造成的消化功能障碍及水、电解质紊乱，减少了术后并发症的发生，同时缩短了住院天数，减轻了患者的经济负担。
②降低了胆道残石的发生。
B超及CT、MRI对胆总管下段结石的诊断有一定的局限性，术中造影虽有较高的诊断价值，但在基层医院尚不能普及，且亦有一定的假阴性和假阳性结果。
经胆囊管探查弥补影响检查的不足，尤其术中胆道镜的应用，使经胆囊管探查取石既避免了胆总管切开，又消除了结石残留的后果，而且可清晰地观察到胆道的其他疾病，为进一步的胆道手术提供了相关诊断资料。
［参考文献］
［1 ］黄志强.黄志强胆道外科手术学［M］.北京：人民军医出版,1995.194-199.
［2］石美鑫，张延龄,张元芳，等.实用外科学［M］.第2版.北京: 人民卫生出版社,2002.1024.
［3］王学汉,杨伦红,唐金宝,等.经胆囊管行胆总管探查取石临床探讨[J].贵州医药,1999,2:112-114.。