腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术52例临床分析

腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术52例临床分析
【摘要】目的探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的手术技巧和临床疗效。

方法对我科2007年8月至2009年11月经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的52例患者的临床资料进行回顾性分析。

结果本组手术成功46例,平均手术时间(90.0±35.05)min、术后平均住院(4.26±1.70)d,全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。

随访3～12个月,无胆道狭窄、残余结石及黄疸出现。

结论腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术安全可行,患者恢复快,疗效令人满意,值得临床推广应用。

【关键词】胆总管结石;经胆囊管胆总管探查取石术;腹腔镜胆道探查术
胆石症是外科常见疾病,包括发生在胆囊和胆管的结石,在临床上,其住院率占普通外科患者的11.5%,有15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]。

在未有腔镜和腔镜发展早期,这类患者常需传统开腹手术,但是开腹手术创伤大,患者痛苦大且恢复慢。

近二十年来,微创外科技术飞速发展,这类手术完全可以采用微创来完成。

本院2007年8月至2009年11月共行腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术(LTCBDE)52例,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料本组52例,男23例,女29例,年龄16～80岁,平均5
2.4岁。

本组患者大多数既往有胆囊结石病史,急性胆绞痛发作,42 例患者血胆红素水平轻中度升高。

全部患者均行B 超检查及核磁共振胰胆管水成像(MRCP)诊断胆囊结石合并胆总管结石,胆总管直径0.6～1.4 cm,胆总管内单发结石21例,2～4枚结石20例,5~10枚结石7例,术中放开胆囊管残端有胆泥或细小结石流出者4例。

结石直径0.3～1.0 cm。

手术病例选择根据:(1)胆囊内多发性小结石(＜1.0 cm),且近期有发作史;(2)既往有胆管炎、胆源性胰腺炎病史。

但是患者术前无急性胰腺炎及急性胆管炎;(3)术前有肝功能异常、隐性或轻度显性黄疸;(4)术前MRCP提示胆总管扩张有小结石;(5)术中发现胆囊管较粗,胆囊管断端有小结石残留。

术前有明显胆道感染、黄疸及肝功能异常、胆总管结石较大、多发性不在本组之内。

全组病例均无上腹部手术史,无胆石症合并肝内、外胆管狭窄,无肝硬化门静脉高压病史。

1.2 手术方法本组患者均采用气管插管麻醉,体位与LC术式相同,采用头高脚低向左倾斜,常规四孔法建立气腹,腹腔镜下仔细分离胆囊管,在靠近胆囊颈处上钛夹。

在胆囊管距胆总管0.8 cm处,剪一1/3囊管周径的切口尖端朝向胆总管,用探查钳轻扩胆囊管,缝合牵引提供胆道镜支撑,自胆囊管切开处缝合1针,以作牵引,从切口置入Olympus P-20Q型纤维胆道镜,对胆管进行观察,明确胆总管结石部位、大小、数目,有否肿瘤等。

对较小的结石可胆道镜下网篮直接套取,如Oddi 括约肌开口较粗或小结石嵌于乳头处取出困难,可用胆道镜将结石直接推入十二指肠。

对于较大结石可经剑突下戳孔置人胆道取石匙通过胆囊管取出胆总管结
石。

取石过程中尽量减少对胆管壁及0ddi括约肌的刺激损伤。

确定胆管内结石取净,胆总管下端通畅,乳头功能良好,胆道镜下冲洗胆道,吸收夹(泰科)双重夹闭胆囊管。

再常规切除胆囊,在Winslow孔处放置乳胶引流管1根引流。

2 结果
本组患者有46例胆道镜成功行LTCBDE,6例未能完成,因Calot三角重度粘连、胆囊管完全闭塞或过于纤细脆弱等。

结石数分别为1～7枚,结石大小0.2～1.0 cm,阴性检查1例,未发生胆道损伤。

平均手术时间(90. 0±35.05)min、术后平均住院(4. 26±1.70)d,术后24～72 h拔除引流管,全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。

随访3～12个月,行B超检查,无胆道狭窄、残余结石及黄疸出现。

3 讨论
对于胆囊结石合并胆总管结石,同时Oddi括约肌功能良好的患者,宜采用腹腔镜联合术中胆道镜取石,优点在于胆囊和胆管病变可以“一步”解决,同时保留Oddi括约肌功能不受损害,使治疗真正达到微创的目的。

其中胆道镜辅助胆总管探查的方法又分为胆总管切开和LTCBDE,前者当胆总管扩张不明显时需要放置T管,若行一期胆总管缝合,则有狭窄的可能;后者无需放置T管,减轻患者痛苦,缩短住院时间,节省医疗费用。

目前该方法已经逐步被临床所接受[2,3]。

LTCBDE属于腹腔镜胆道探查手术(LBDE)的一种,其最早源于20世纪90年代初期外科医生对腹腔镜胆囊切除术中发现的胆总管结石处理上的困惑[4]。

其是在行腹腔镜切除胆囊后,利用胆道镜通过胆囊管这一“废弃”的自然管道完成胆总管的探查取石。

其临床应用有明显的优势:首先,LTCBDE的成功实施可以避免胆总管切开和留置T管所造成的损伤和并发症。

其次,大量的文献表明,LBDE较之内镜乳头括约肌切开(EST)+LC的“two-stage”方案明显缩短住院时间,节省治疗费用,而LTCBDE上述优势更加明显。

另外,LTCBDE可以有效的避免十二指肠乳头括约肌的破坏及潜在的并发症。

其成功的实施能够以最小的创伤通过一次性操作使患者获得较为彻底的治疗需求。

LTCBDE作为一项较新的微创技术,但是需要术者兼备较熟练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对手术适应证良好的选择。

文献报道中对其适应证并不统一,根据临床医生自身的技术条件,合理的掌握其适应证和禁忌证是成功的关键。

这主要取决于胆道结石的部位、结石的大小及数目、胆囊管的解剖条件。

文献普遍报道,胆总管结石,即胆囊管汇入部以下的结石为其适应证。

对于结石的大小及数目,较为普遍接受的适应证为结石直径小于8~10 mm,数目小于5~10枚。

各种纤细、扭曲、甚至闭塞的胆囊管,以及一些胆道变异的存在,都会对LTCBDE的成功实施造成困难。

文献报道普遍认为LTCBDE相对难于掌握,其技术难点主要包括:于腹腔镜下操作纤维胆道镜困难、经胆囊管途径成功率低、即使经胆囊管进入胆道也难于完成取石操作等。

近年来,一些学者报道通过采用相应的技术手段辅助,可以一定程
度上提高经胆囊管途径及取石操作的成功率,主要包括采用球囊或胆道扩张探子扩张胆囊颈管,配合应用超细纤维胆道镜等提高经胆囊管途径的成功率。

本组均采用Olympus P-20Q型纤维胆道镜,外径仅为0.37 mm,更易于通过胆囊管进入胆总管进行探查取石。

我们体会应注意以下几点:①术前详细的影像学检查非常重要,其中MRCP 为一种较为客观、实用的无创检查手段,影像学表现与术中探查所见基本一致;②解剖胆囊三角暴露胆囊管后,不急于切断,在胆囊侧行夹闭后,距胆总管0.8 cm处,剪一切口,此时不应立即切除胆囊,以便于牵引暴露胆总管,以免胆道镜取石完成后胆结石再次掉入胆总管成为残余结石;③扩张胆囊管要尽可能离胆总管近,可以避开胆囊管的螺旋瓣,对于胆囊管过细、狭窄、扭曲、闭塞或弹性差不能被扩张者,胆囊管与肝总管汇合处存在解剖变异者应中转胆总管切开术;④胆道镜检查和取石后无需强行通过乳头,不要反复刺激乳头,防止术后乳头水肿,以减少损伤;⑤术中取石一定要耐心细致,操作轻柔,不断调整取石篮和胆道镜的角度,对照术前影像学检查资料,反复检查,确保不遗留结石。

结束后自胆囊管注入生理盐水50~80 ml,确保胆道顺畅后再夹闭胆囊管。

综上所述,LTCBDE的实施应当根据患者的影像学检查资料,进行严格的筛选,客观的结合自身的设备及技术条件,严格的掌握手术适应证和禁忌证,只有这样,才能保证较高的手术成功率,最大程度的发挥LTCBDE优势,避免为患者带来不必要的痛苦。

参考文献
[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2008:1797-1802.
[2] Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surgical Endoscopy, 2006, 20(Suppl 2):441-445.
[3] Topal B, Aerts R, Penninckx F. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy. Surgical Endoscopy, 2007, 21(12):2317-2321.
[4] Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D, Marin-LopezER, et al. ER Transcytic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2003, 7(4):492-496.。