第十三章体液的供给

– 電解質平衡的調節
鈉 (Sodium; Na+)
濃度主要受腎上腺皮質分泌的醛固酮控制
氯 (Chloride; Cl-)
過度嘔吐、脫水及利尿劑→低血氯症 (hypochloremia) 醛固酮調節 Na+ 之再吸收時，Cl- 隨著 Na+ 而被動的被吸收
鉀 (Potassium; K+)
嘔吐、痢疾、大量攝取鈉、腎臟疾病，及使用某些利尿劑 → 低血鉀症 (hypokalemia)
•敗血症 sepsis
•血栓性靜脈炎 thrombophlebitis
•過敏反應 hypersensitivity reaction
•空氣栓塞 air embolism
第一節 體液與電解質
*比例：嬰幼兒體內水分的比例比成人大，當年齡逐
漸增加，體內水分的比例也逐漸降低(圖13-1) *功能：表13-1
–等張性輸液 (isotonic solution)
適用於血量不足時；若過量會引起循環負荷過重 (circulatory overload)
–高張性輸液 (hypertonic solution)
有利尿作用，過量會引起細胞脫水及循環負荷過量。每小時給液量不得 超過 200 ml
– 注射部位
選擇合適的穿刺部位需考慮的因素
–身體檢查與評估（參見表 13-4）
• 護理評估〈續〉
–記錄輸入排出量
需記錄輸入排出量的情況有：外科手術後、慢性心肺疾病、腎臟 疾病、發燒、燒傷、限制水份攝取、服用利尿劑治療及病情不 穩定者
–實驗室檢查資料 （表13-6 ） –影響體液與電解質平衡的因素
年齡 身體體積 環境： 溫度超過 28～30℃ ；相對濕度達 60%
– 護理評估〈續〉
– 生活型態
1.食慾不振、嘔吐 2.攝取超過身體負荷量的水分 3.壓力
4.活動
– 健康狀況
1.心臟血管疾病 2.腎臟功能受損 3.燒傷 4.癌症 5.手術 6.腸胃障礙
• 護理診斷：
–體液容積缺失 (Fluid Volume Deficit)
–潛在危險性體液容積缺失 (Fluid Volume
1.玻璃瓶裝：需導入空氣 2.塑膠瓶裝：插入導氣針頭
3.塑膠袋裝：不需使用導氣設備
– 輸液套管 1.普通輸液套管 (regular IV set) （圖 13-7➀ ） 2.微滴輸液套管 (microdrip set) 3.輸血套管 (blood transfusion set; BT set)
4.精密輸液套管 (volume-controlled bag; VCB)
第十三章 體液的供給
學習指引
• 描述體液的分布及重要性
• 了解體液和電解質移動的方法
• 說明體液輸入的來源和排出的途徑
• 說明體液、電解質與酸鹼平衡的協調機轉
• 評估個案體液和電解質之平衡情形
• 討論影響體液和電解質平衡之因素
學習指引〈續〉
•說出體液和電解質不平衡的護理原則 •認識常用的輸注溶液 •正確執行靜脈輸注及相關技術 •列舉靜脈輸注及輸血的合併症及處理方法
鈣與磷酸根 (Calcium and Phosphate; Ca2+ and HPO42-)
貯存在骨骼及牙齒內，當身體需要時，則釋放出來 鎂 (magnesium; Mg2+) 1.低血鎂症 (hypomagnesemia) 會增加肌肉系統及 中樞神經系統之激動性 2.含量受醛固酮之調節
• 常見的體液與電解質不平衡
相關技術
技術 13-1 靜脈輸注法
技術 13-2 靜脈輸注治療之相關技術
技術 13-3 靜脈注射帽之使用
技術 13-4 靜脈採血法
技術 13-5 輸血
關鍵字詞
•細胞內液 intracellular fluid •細胞外液 extracellular fluid •脫水 dehydration •靜脈輸注 intravenous infusion •靜脈炎 phlebitis •血腫 hematoma
3.預防合併症的發生
• 護理措施：
–監測體重的變化
–監測輸入量和排出量
–調整飲食內容 –調整水分攝取量 –藥物治療 –腸胃道外高營養法
–靜脈輸注或輸血
• 靜脈輸注
–優缺點：(表13-7)
–輸液的種類
低張性輸液(hypotonic solution) 適於細胞脫水時，每小時給液量不得超過 400 ml(表13-8)
第二節 酸鹼平衡
• 調節機轉
低於 7.35 為酸中毒，高於 7.45 為鹼中毒
– 緩衝系統
–碳酸—重碳酸鹽緩衝系統 –磷酸鹽緩衝系統 –蛋白質緩衝系統
–呼吸的調節
–腎臟之排泄
• 常見的酸鹼不平衡
第三節 體液供給的護理
• 護理評估
– 護理史
1.飲水量、液體排出量、體重的變化、服用的藥物、治療 、生 命徵象改變 2.危險因子： –年齡 –慢性疾病 –創傷 –治療 –胃腸道體液喪失
•正確執行血液標本收集技術
•正確執行輸血技術
本章綱要
• 第一節 體液與電解質
–體液及電解質的分布 –體液的移動 –體液和電解質的調節 –常見的體液與電解質不平衡
•第二節 酸鹼平衡
• 第三節 體液供給的護理
–護理評估 –護理診斷 –護理目標 –護理措施 –靜脈輸注 –輸血
•第四節 護理計畫—個案實例
• 體液及電解質的分布
–體液（圖 13-2） 細胞內液 (intracellular fluid; ICF) 細胞外液 (extracellular fluid; ECF)
– 電解質：
• 體液的移動
•滲透 (osmosis) •過濾 (filtration)
•擴散 (diffusion)
•主動運輸 (active transport)
7.1 年內曾前往大陸、疫區者，禁止捐血
輸血前應做之檢查及試驗
– 供血者血液
1.ABO 血型
2.Rh 因子 3.傳染性疾病：
-HBsAg： B 型肝炎
-Anti-HIV：AIDS 毒
-HCV： C Hale Waihona Puke Baidu肝炎
-VDRL 試驗：梅
– 受血者血液
1.ABO 血型 2.Rh 因子 3.交叉試驗 (cross matching)
• 體液與電解質的調節
–液體的輸入與排出（表 13-3）
1.主要來源：由口攝入的液體、食物中所含的水分及氧化所產生 的水分 2.排尿是人體最主要的水分輸出方式
–體液平衡的調節（圖 13-3）
1.水分的攝入，主要由下丘腦的口渴中樞 (thirst center) 控制 2.體液之排出受抗利尿激素 (ADH) 和醛固酮 (aldosterone) 調節， 腎臟是主要調節體液平衡的器官
血液製劑(表 13-11)
輸血反應 (表 13-12) 輸血合併症
1.高血鉀症 2.體溫過低 3.低血鈣症
第四節 護理計畫―個案實例
• 個案描述
45 歲的馬太太近兩星期以來出現尿量變少、雙下肢 水腫、體重由 50 公斤增至 61 公斤，自訴覺得胸 口悶悶的，腳脹脹的，坐不住，自兩天前即出現喃 喃自語、喘不過氣的情形，情況一直未見好轉，故 由家屬送至醫院急診室求診。經抽血檢查血中白蛋 白為 2.0 gm/dl，鈉離子濃度為 128 mEq/L，且尿 中蛋白質含量檢查為 4+，Hb: 10 gm/dl，Hct: 25%， 外觀眼皮浮腫，呼吸時胸廓擴張明顯，經醫師診斷 為腎病症候群，故住院治療
–空氣栓塞 (Air Embolism)
1.特徵：血壓下降、心搏過速、發紺、喪失意識，而 致死亡 2.處理方法：採取左側臥且頭部放低
• 輸血 供血者應具備之條件
1.17～65 歲，無傳染病及不良病史
2.女： 45 公斤以上，男： 50 公斤以上 3.生命徵象正常 4.男性 Hb > 13 gm/dl，Hct > 38%；女性 Hb > 12 gm/dl，Hct > 30% 5.孕婦或產後 6 個月內，應暫緩捐血 6.曾患惡性腫瘤、白血病、出血不止或昏迷病史，吸 毒、慢性酒精中毒及 AIDS 個案，永久不得供血
• 護理計畫表 日
日期：92 年 5 月 20
–輸液套管 (IV set)（圖 13-5） ：滴係數 (drop factor)
1.普通輸液套管：15 gtt/ml 或 20 gtt/ml 2.微滴套管 或小兒點滴套管：60 gtt/ml 3.大滴套管 常用者為輸血套管：10 gtt/ml
– 計算公式：
靜脈輸注相關設備
– 輸液瓶（圖 13-6）
是靜脈輸注治療中常見的合併症 1.特徵：注射部位紅腫、發熱、觸痛感
2.處理方法：以黃藥水濕敷 (rivanol packing) ， 不可按摩患部
–血腫 (Hematoma)
1.特徵：注射部位出血、腫大，形成瘀斑
2.處理方法：冷敷止血
–過敏反應 (Hypersensitivity Reaction)
（圖 13-7➁ ）
➀普通輸液套管 圖 13-7
➁精密輸液套管 輸液套管
–穿刺針（圖 13-8）
1.普通針頭 2.頭皮針 (scalp needle)：又稱蝴蝶針 (butterfly needle) 3.靜脈留置針 (IV cannula; IC needle)：適於長時間輸液
– 流量控制
Deficit, Risk for)
–體液容積過量 (Fluid Volume Excess)
–氣體交換障礙 (Gas Exchange, Impaired)
–潛在危險性皮膚完整性受損 (Skin Integrity,
Risk for Impaired)
• 護理目標
1.確認體液不平衡的導因
2.重建體液容積的平衡狀態
1.輸注時間長短 2.靜脈輸液的種類 ：如高張性輸液、高黏性、刺激性、化學治 療藥物，應選擇較粗的靜脈 3.個案的因素
常用靜脈穿刺部位（圖 13-4）
1.上肢靜脈 ：理想且安全的注射位置 2.下肢靜脈 3.頭皮靜脈：只用於嬰幼兒 4.中心靜脈
注射速率
–普通成人的注射速率約維持在 20～60 滴／分
1.滴數控制夾 (clamp) 2.靜脈輸注幫浦 (intravenous infusion pump; IV pump) （圖 13-9）
靜脈輸注合併症
–浸潤 (Infiltration)
1.特徵：注射部位周圍皮膚冰冷、腫脹、有壓痛感， 輸液瓶放低於注射部位回血緩慢或沒有回血
2.處理方法：給予濕熱敷
•循環負荷過量 circulatory overload
•輸血 blood transfusion
•低張性輸液 hypotonic solution
關鍵字詞
•等張性輸液 isotonic solution
•高張性輸液 hypertonic solution
•浸潤 infiltration
•交叉試驗 cross-matching
特徵：皮膚起紅疹及發癢、咳嗽、不安、發燒、呼吸 困難、抽搐，嚴重者可能昏迷甚至死亡
–循環負荷過量 (Circulatory Overload)
特徵：呼吸短促、脈搏快且弱、呼吸困難、血壓升高、 水腫、體重快速增加、尿量減少、頸靜脈怒張。若 出現有咳嗽、喘鳴聲、泡沫狀或粉紅色痰液、呼吸 困難的症狀，則表示有肺水腫現象
–感染 (Infection)
1.特徵：注射部位有發紅、腫、熱及壓痛現象，有時 會有膿性分泌物及體溫上升 2.處理方法：冷敷或黃藥水濕敷 (rivanol packing) 3.預防方法：注射部位 48～72 小時後必須要更換部 位，每瓶輸注溶液不可使用超過 24 小時
–靜脈炎及血栓性靜脈炎 (Phlebitis and Thrombophlebitis)