终末病历质量检查标准

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期：

病案首页10 分

缺陷内容扣分标准扣分

1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级

2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3

3.血型书写错误单项否决

4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重

漏项或疾病编码或手术编码未填

3

5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3

6.医院感染未填 2

7.药物不良反应未填写 2

8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项

入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写

入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺

入院记录

丙级

10.入院记录未在24小时内完成 3

11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表

现

不规范扣1分，

不简明扣1分，

不能反映疾病特

征性表现扣2分

12.现病史

5分

现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着

重①起病情况与患病时间②主要症状③病因

诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六

个方面进行判断。

重大缺陷3分，

一般缺陷1分主诉与现病史不符 2

13.无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史1/项

14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意

义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。

3

15.需写专科情况的病历无专科检查情况 3

16.专科查体记录有缺陷 2

17.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候

诊断

2

18.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）1/项

病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中

医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据

及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包

括理、法、方、药）

3

20.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决

21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3

22.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、

错误、不足进行补充、修正或指导

3 23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3

24.对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次/天，病

重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后

应连续3天1次/天）

4

25无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名4分

26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决

27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医

用材料设备、假体）

单项否决28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应

注明）

单项否决

29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名

无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分

30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签

名确认

单项否决

31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医

师签字（拒签应注明）

丙级

32.无麻醉记录丙级

33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字

（拒签应注明）

丙级34.无手术记录丙级

病程记录50 分35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未

及时完成扣4分

36.无死亡抢救记录单项否决

37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分

38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注

明）

单项否决

39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明） 5

40.无术前小结记录 5

41无手术前查看病人的病程记录 5

42.无麻醉医师查看病人的病程记录 5

43.手术记录内容有明显缺陷 3

44.治疗检查不当(滥用抗生素、用药目的不明确、未根据患

者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病

情）

3

45.无术后首次病程记录 5

46.无阶段小结（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一

总结）

3

47.无会诊记录单 2

48.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3

49.异常检查无分析、判断、处理的记录 2

50.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2

51.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2

52.无上级医师常规查房记录 3

53.无术后麻醉医师查看病人记录 3

54.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3

55.术后三天内无连续病程记录 3

56.缺出院前一天记录 2

57.缺出院前上级医师同意出院的记录 2

58.非标准化书写（病程记录有其他缺陷）1/项

出院记录10 分59.缺出院（死亡）记录丙级

60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分

61.未按时完成出院（死亡）记录单项否决

62.出院记录无主要诊疗过程内容 2

63.无治疗效果及病情转归内容 2

64.无出院医嘱或出院医嘱不全 2

65.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、

护理记录等不符

4

66.死亡记录中死亡原因记录不明确 2

67.各种医疗证明（病危通知书等）未在病历中2/项

68.非标准化书写（出院记录有其他缺陷）1/项

辅助检查及医嘱5分69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决

70.住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2

71.输血缺血型鉴定或交叉配血结果报告丙级

72.缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗

体、HIV、肝功

3

73.检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2

74.缺长期医嘱单或临时医嘱单丙级

74.医嘱单缺医师签字 3

75.非标准化书写2分/项

书写基本要求5分

76.病历中摹仿或代替他人签名单项否决

77.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决

78.涂改/伪造/拷贝病历丙级

79.病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2

80.严格按照出院病历排序，不得凌乱 2

81.病历应用黑色打印、字体、段落一致 2

82.病历中缺授权委托书、入院病情告知书、拒绝检查协议

书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病

历自评分表

2分/项

83.非标准化书写1/项

说明：

1.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20

分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”

2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。