腰椎滑脱的诊断及治疗最新

山东中医药大学附属医院
横突间植骨 • 优点：椎管外操作，无神经根硬膜囊干扰 • 手术技术简单，易掌握，安全，损伤小，出血少，耗
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范围：半椎板、全椎板、双侧关节突的内1/3～1/2、 黄韧带、椎间盘。
判断标准：硬膜囊膨隆、搏动恢复、神经根张力正常， 侧向活动>1cm。
减压的操作：
由狭窄相对较轻的部位入手 争取整块（大块）切除椎板 仔细分离黄韧带与硬膜的粘连 锐利薄而窄的骨刀切除关节突部分 清理硬膜和神经根表面的纤维束带 上下位椎板边缘的潜行扩大
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病理： 腰椎间盘退变及突出 关节突增生肥大、关节面磨损 黄韧带肥厚 椎间隙狭窄、骨赘形成 椎管和神经根通道狭窄 L4-5最常见，70％为前滑脱，30％为后滑脱
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X线检查:基本的诊断方法 前后位：不易显示异常 侧位：椎弓根的后方，上下关节突之间， 出现由后上斜向前下的透光影，椎体 滑脱。
为假性根性症状。可以出现间歇性跛行。
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退变性滑脱
50岁以上，少见于40岁以下。 女性：男性＝4：1 腰椎管狭窄症状明显、间歇性跛行、坐骨神经痛。 临床体征少见 排除血管源性疾病
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手术治疗
强调大多数患者可通过非手术疗法而缓解，甚至“治 愈”。手术治疗至今仍是脊柱外科中争议最多的问题： 手术的时机 手术复位到何种程度 是否减压 固定的节段 融合的方式
复位技术
单节段固定棒预弯 椎间撑开恢复椎间高度 同时借助在预弯棒上的滑移达到提升 在维持撑开的基础上提拉复位 采用阶梯式、交替式复位
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ห้องสมุดไป่ตู้
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植骨融合 椎体间植骨 优点：恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向
腰椎峡部裂性滑脱症 ——诊断及治疗
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概念
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一个椎体在相邻的下一椎体之上向前或向后滑移，称 为腰椎滑脱。 以下位椎体为测量基准 以上位椎体移位的方向确定滑脱的方向 以上位椎体移位的距离确定滑脱的程度
分类
WILTSE 分类法： Ⅰ 发育不良型 Ⅱ 峡部型 Ⅲ 退变 型 Ⅳ 外伤型 Ⅴ 病理型 Ⅵ 手术后滑脱
CT 判断椎管的形态及各种致狭因素椎弓根的 宽度，内倾角和钉道长度。
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MRI 判断硬膜囊和神经根受压的程度，排除椎管内 其他占位。
临床表现： 腰痛：腰椎不稳 神经压迫症状：狭窄
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峡部型滑脱
一般症状：下腰部酸痛。 体征：不多。棘突台阶感，挺腹翘臀，腰部变短。 根性症状：多不典型。平卧后消失或明显减轻，故称
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固定及复位
固定节段： 峡部型滑脱以单节段为最理想 退变型滑脱、Ⅲ度以上的峡部型滑脱可选用2节段固 定
固定方式：椎弓根螺钉－棒（板）系统，达到三柱、 三维固定。
螺钉置入技术
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主要困难来自滑脱椎的螺钉置入 滑脱椎前移前倾，解剖更加深在 关节突关节显露十分重要 根据横突与椎弓根投影关系定位 上关节突外侧进钉。增加进钉深度，保持与椎板平行 尽量选择较粗直径的螺钉 支持钉置入不要过深 提拉钉尽可能深，形成提拉间距。
手术的目的
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稳定腰椎： 固定－临时、即刻 融合－长期、永久 复位－恢复腰椎生理力线，利于维持稳定 解除神经压迫： 减压－解除各种致压因素 复位－恢复解剖结构
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手术的基本原则
植骨融合和内固定是最基本的原则。各种内固定器的 使用，使复位成为可能，增加了脊柱的稳定性，提高 了植骨融合率，缩短了术后康复时间，成为近年来的 进步和特色。
支撑，融合率高于横突间植骨，89%--96%。 缺点：手术技术要求较高，手术时间长，出血。多，对神经牵拉刺激重。 适应症：需行椎板切除或椎间盘切除，> Ⅰ 的真性滑脱，滑脱翻修术，
横突植骨床已破坏。 PLIF TLIF ALIF
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• 操作要点： • 尽量多的切除髓核组织，形成植骨空间 • 刮除软骨终板，适当保留终板下骨 • 三面皮质髂骨块植入超过椎体后缘1cm • 植骨过程中严防神经根或硬膜囊嵌入
80％－90％
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峡部型滑脱
病因： 发育不良为基础——关节突峡部存在缺陷 关节突峡部受到反复应力——疲劳骨折 遗传及种族——常有家族史及脊柱其他异常
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病理改变 峡部断裂，椎骨分为上半部和下半部 峡部断裂区有纤维样、软骨组织 峡部受到上下关节突的对冲挤压 局部存在过度活动 骨钩及锁叩机制失效 脊柱滑脱 躯干重力线前移
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减压——解除神经压迫
什么情况下需要减压？ 退变型滑脱——椎管狭窄 峡部型滑脱：
有椎管狭窄时定当减压。 没有椎管狭窄时无需减压。 “只要有峡部型滑脱都应减压，而不用考虑其 稳定性”的论点时不恰当的。
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减压以“彻底”为原则 “彻底”的含义： ◆所有致压因素 ◆所有狭窄节段 ◆所有狭窄部位 ◆ 尽量保留结构不作广泛的切除
Meyerding法分度
根据上位椎体在下位椎体表面 移位程度
Ⅰ度：滑移<25% Ⅱ度：滑移25%～50% Ⅲ度：滑移50%～75% Ⅳ度：滑移>75%
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比值法
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以滑移距离与下位椎体表面长 度之比，以百分率表示。
意义：更加精确。
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斜位：显示峡部最好位置。椎骨附件部位显 示为“猎狗状”。
狗嘴：同侧横突 狗眼：同侧椎弓根 狗耳：同侧上关节突 狗颈：上、下关节突之间的“峡部” 狗体：同侧椎板 前、后腿：同侧、对侧的下关节突 狗尾：对侧横突
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动力位侧位：显示滑脱动态移位，评估脊柱的稳定性。