腰椎滑脱的诊断及治疗最新
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腰椎峡部裂性滑脱症 ——诊断及治疗
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Hale Waihona Puke 念山东中医药大学附属医院一个椎体在相邻的下一椎体之上向前或向后滑移，称 为腰椎滑脱。 以下位椎体为测量基准 以上位椎体移位的方向确定滑脱的方向 以上位椎体移位的距离确定滑脱的程度
分类
WILTSE 分类法： Ⅰ 发育不良型 Ⅱ 峡部型 Ⅲ 退变 型 Ⅳ 外伤型 Ⅴ 病理型 Ⅵ 手术后滑脱
80％－90％
山东中医药大学附属医院
山东中医药大学附属医院
峡部型滑脱
病因： 发育不良为基础——关节突峡部存在缺陷 关节突峡部受到反复应力——疲劳骨折 遗传及种族——常有家族史及脊柱其他异常
山东中医药大学附属医院
病理改变 峡部断裂，椎骨分为上半部和下半部 峡部断裂区有纤维样、软骨组织 峡部受到上下关节突的对冲挤压 局部存在过度活动 骨钩及锁叩机制失效 脊柱滑脱 躯干重力线前移
Meyerding法分度
根据上位椎体在下位椎体表面 移位程度
Ⅰ度：滑移<25% Ⅱ度：滑移25%～50% Ⅲ度：滑移50%～75% Ⅳ度：滑移>75%
山东中医药大学附属医院
比值法
山东中医药大学附属医院
以滑移距离与下位椎体表面长 度之比，以百分率表示。
意义：更加精确。
山东中医药大学附属医院
山东中医药大学附属医院
CT 判断椎管的形态及各种致狭因素椎弓根的 宽度，内倾角和钉道长度。
山东中医药大学附属医院
MRI 判断硬膜囊和神经根受压的程度，排除椎管内 其他占位。
临床表现： 腰痛：腰椎不稳 神经压迫症状：狭窄
山东中医药大学附属医院
山东中医药大学附属医院
峡部型滑脱
一般症状：下腰部酸痛。 体征：不多。棘突台阶感，挺腹翘臀，腰部变短。 根性症状：多不典型。平卧后消失或明显减轻，故称
山东中医药大学附属医院
病理： 腰椎间盘退变及突出 关节突增生肥大、关节面磨损 黄韧带肥厚 椎间隙狭窄、骨赘形成 椎管和神经根通道狭窄 L4-5最常见，70％为前滑脱，30％为后滑脱
山东中医药大学附属医院
X线检查:基本的诊断方法 前后位：不易显示异常 侧位：椎弓根的后方，上下关节突之间， 出现由后上斜向前下的透光影，椎体 滑脱。
山东中医药大学附属医院
减压——解除神经压迫
什么情况下需要减压？ 退变型滑脱——椎管狭窄 峡部型滑脱：
有椎管狭窄时定当减压。 没有椎管狭窄时无需减压。 “只要有峡部型滑脱都应减压，而不用考虑其 稳定性”的论点时不恰当的。
山东中医药大学附属医院
减压以“彻底”为原则 “彻底”的含义： ◆所有致压因素 ◆所有狭窄节段 ◆所有狭窄部位 ◆ 尽量保留结构不作广泛的切除
为假性根性症状。可以出现间歇性跛行。
山东中医药大学附属医院
退变性滑脱
50岁以上，少见于40岁以下。 女性：男性＝4：1 腰椎管狭窄症状明显、间歇性跛行、坐骨神经痛。 临床体征少见 排除血管源性疾病
山东中医药大学附属医院
手术治疗
强调大多数患者可通过非手术疗法而缓解，甚至“治 愈”。手术治疗至今仍是脊柱外科中争议最多的问题： 手术的时机 手术复位到何种程度 是否减压 固定的节段 融合的方式
山东中医药大学附属医院
范围：半椎板、全椎板、双侧关节突的内1/3～1/2、 黄韧带、椎间盘。
判断标准：硬膜囊膨隆、搏动恢复、神经根张力正常， 侧向活动>1cm。
减压的操作：
由狭窄相对较轻的部位入手 争取整块（大块）切除椎板 仔细分离黄韧带与硬膜的粘连 锐利薄而窄的骨刀切除关节突部分 清理硬膜和神经根表面的纤维束带 上下位椎板边缘的潜行扩大
支撑，融合率高于横突间植骨，89%--96%。 缺点：手术技术要求较高，手术时间长，出血。多，对神经牵拉刺激重。 适应症：需行椎板切除或椎间盘切除，> Ⅰ 的真性滑脱，滑脱翻修术，
横突植骨床已破坏。 PLIF TLIF ALIF
山东中医药大学附属医院
• 操作要点： • 尽量多的切除髓核组织，形成植骨空间 • 刮除软骨终板，适当保留终板下骨 • 三面皮质髂骨块植入超过椎体后缘1cm • 植骨过程中严防神经根或硬膜囊嵌入
山东中医药大学附属医院
横突间植骨 • 优点：椎管外操作，无神经根硬膜囊干扰 • 手术技术简单，易掌握，安全，损伤小，出血少，耗
山东中医药大学附属医院
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固定及复位
固定节段： 峡部型滑脱以单节段为最理想 退变型滑脱、Ⅲ度以上的峡部型滑脱可选用2节段固 定
固定方式：椎弓根螺钉－棒（板）系统，达到三柱、 三维固定。
螺钉置入技术
山东中医药大学附属医院
主要困难来自滑脱椎的螺钉置入 滑脱椎前移前倾，解剖更加深在 关节突关节显露十分重要 根据横突与椎弓根投影关系定位 上关节突外侧进钉。增加进钉深度，保持与椎板平行 尽量选择较粗直径的螺钉 支持钉置入不要过深 提拉钉尽可能深，形成提拉间距。
复位技术
单节段固定棒预弯 椎间撑开恢复椎间高度 同时借助在预弯棒上的滑移达到提升 在维持撑开的基础上提拉复位 采用阶梯式、交替式复位
山东中医药大学附属医院
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植骨融合 椎体间植骨 优点：恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向
山东中医药大学附属医院
斜位：显示峡部最好位置。椎骨附件部位显 示为“猎狗状”。
狗嘴：同侧横突 狗眼：同侧椎弓根 狗耳：同侧上关节突 狗颈：上、下关节突之间的“峡部” 狗体：同侧椎板 前、后腿：同侧、对侧的下关节突 狗尾：对侧横突
山东中医药大学附属医院
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动力位侧位：显示滑脱动态移位，评估脊柱的稳定性。
手术的目的
山东中医药大学附属医院
稳定腰椎： 固定－临时、即刻 融合－长期、永久 复位－恢复腰椎生理力线，利于维持稳定 解除神经压迫： 减压－解除各种致压因素 复位－恢复解剖结构
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手术的基本原则
植骨融合和内固定是最基本的原则。各种内固定器的 使用，使复位成为可能，增加了脊柱的稳定性，提高 了植骨融合率，缩短了术后康复时间，成为近年来的 进步和特色。
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Hale Waihona Puke 念山东中医药大学附属医院一个椎体在相邻的下一椎体之上向前或向后滑移，称 为腰椎滑脱。 以下位椎体为测量基准 以上位椎体移位的方向确定滑脱的方向 以上位椎体移位的距离确定滑脱的程度
分类
WILTSE 分类法： Ⅰ 发育不良型 Ⅱ 峡部型 Ⅲ 退变 型 Ⅳ 外伤型 Ⅴ 病理型 Ⅵ 手术后滑脱
80％－90％
山东中医药大学附属医院
山东中医药大学附属医院
峡部型滑脱
病因： 发育不良为基础——关节突峡部存在缺陷 关节突峡部受到反复应力——疲劳骨折 遗传及种族——常有家族史及脊柱其他异常
山东中医药大学附属医院
病理改变 峡部断裂，椎骨分为上半部和下半部 峡部断裂区有纤维样、软骨组织 峡部受到上下关节突的对冲挤压 局部存在过度活动 骨钩及锁叩机制失效 脊柱滑脱 躯干重力线前移
Meyerding法分度
根据上位椎体在下位椎体表面 移位程度
Ⅰ度：滑移<25% Ⅱ度：滑移25%～50% Ⅲ度：滑移50%～75% Ⅳ度：滑移>75%
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比值法
山东中医药大学附属医院
以滑移距离与下位椎体表面长 度之比，以百分率表示。
意义：更加精确。
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CT 判断椎管的形态及各种致狭因素椎弓根的 宽度，内倾角和钉道长度。
山东中医药大学附属医院
MRI 判断硬膜囊和神经根受压的程度，排除椎管内 其他占位。
临床表现： 腰痛：腰椎不稳 神经压迫症状：狭窄
山东中医药大学附属医院
山东中医药大学附属医院
峡部型滑脱
一般症状：下腰部酸痛。 体征：不多。棘突台阶感，挺腹翘臀，腰部变短。 根性症状：多不典型。平卧后消失或明显减轻，故称
山东中医药大学附属医院
病理： 腰椎间盘退变及突出 关节突增生肥大、关节面磨损 黄韧带肥厚 椎间隙狭窄、骨赘形成 椎管和神经根通道狭窄 L4-5最常见，70％为前滑脱，30％为后滑脱
山东中医药大学附属医院
X线检查:基本的诊断方法 前后位：不易显示异常 侧位：椎弓根的后方，上下关节突之间， 出现由后上斜向前下的透光影，椎体 滑脱。
山东中医药大学附属医院
减压——解除神经压迫
什么情况下需要减压？ 退变型滑脱——椎管狭窄 峡部型滑脱：
有椎管狭窄时定当减压。 没有椎管狭窄时无需减压。 “只要有峡部型滑脱都应减压，而不用考虑其 稳定性”的论点时不恰当的。
山东中医药大学附属医院
减压以“彻底”为原则 “彻底”的含义： ◆所有致压因素 ◆所有狭窄节段 ◆所有狭窄部位 ◆ 尽量保留结构不作广泛的切除
为假性根性症状。可以出现间歇性跛行。
山东中医药大学附属医院
退变性滑脱
50岁以上，少见于40岁以下。 女性：男性＝4：1 腰椎管狭窄症状明显、间歇性跛行、坐骨神经痛。 临床体征少见 排除血管源性疾病
山东中医药大学附属医院
手术治疗
强调大多数患者可通过非手术疗法而缓解，甚至“治 愈”。手术治疗至今仍是脊柱外科中争议最多的问题： 手术的时机 手术复位到何种程度 是否减压 固定的节段 融合的方式
山东中医药大学附属医院
范围：半椎板、全椎板、双侧关节突的内1/3～1/2、 黄韧带、椎间盘。
判断标准：硬膜囊膨隆、搏动恢复、神经根张力正常， 侧向活动>1cm。
减压的操作：
由狭窄相对较轻的部位入手 争取整块（大块）切除椎板 仔细分离黄韧带与硬膜的粘连 锐利薄而窄的骨刀切除关节突部分 清理硬膜和神经根表面的纤维束带 上下位椎板边缘的潜行扩大
支撑，融合率高于横突间植骨，89%--96%。 缺点：手术技术要求较高，手术时间长，出血。多，对神经牵拉刺激重。 适应症：需行椎板切除或椎间盘切除，> Ⅰ 的真性滑脱，滑脱翻修术，
横突植骨床已破坏。 PLIF TLIF ALIF
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• 操作要点： • 尽量多的切除髓核组织，形成植骨空间 • 刮除软骨终板，适当保留终板下骨 • 三面皮质髂骨块植入超过椎体后缘1cm • 植骨过程中严防神经根或硬膜囊嵌入
山东中医药大学附属医院
横突间植骨 • 优点：椎管外操作，无神经根硬膜囊干扰 • 手术技术简单，易掌握，安全，损伤小，出血少，耗
山东中医药大学附属医院
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固定及复位
固定节段： 峡部型滑脱以单节段为最理想 退变型滑脱、Ⅲ度以上的峡部型滑脱可选用2节段固 定
固定方式：椎弓根螺钉－棒（板）系统，达到三柱、 三维固定。
螺钉置入技术
山东中医药大学附属医院
主要困难来自滑脱椎的螺钉置入 滑脱椎前移前倾，解剖更加深在 关节突关节显露十分重要 根据横突与椎弓根投影关系定位 上关节突外侧进钉。增加进钉深度，保持与椎板平行 尽量选择较粗直径的螺钉 支持钉置入不要过深 提拉钉尽可能深，形成提拉间距。
复位技术
单节段固定棒预弯 椎间撑开恢复椎间高度 同时借助在预弯棒上的滑移达到提升 在维持撑开的基础上提拉复位 采用阶梯式、交替式复位
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植骨融合 椎体间植骨 优点：恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向
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斜位：显示峡部最好位置。椎骨附件部位显 示为“猎狗状”。
狗嘴：同侧横突 狗眼：同侧椎弓根 狗耳：同侧上关节突 狗颈：上、下关节突之间的“峡部” 狗体：同侧椎板 前、后腿：同侧、对侧的下关节突 狗尾：对侧横突
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动力位侧位：显示滑脱动态移位，评估脊柱的稳定性。
手术的目的
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稳定腰椎： 固定－临时、即刻 融合－长期、永久 复位－恢复腰椎生理力线，利于维持稳定 解除神经压迫： 减压－解除各种致压因素 复位－恢复解剖结构
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手术的基本原则
植骨融合和内固定是最基本的原则。各种内固定器的 使用，使复位成为可能，增加了脊柱的稳定性，提高 了植骨融合率，缩短了术后康复时间，成为近年来的 进步和特色。