腹膜后肿瘤的CT诊断

Case 10
女 65岁．腹部不适两月余．
平扫
增强
腹膜后肾前间隙内巨大肿块，明显推压左侧肾及周边组 织，肿瘤血管丰富，但左侧肾上腺隐约可见。
病理－－腹膜后平滑肌肉瘤
Case 11
女性患者,50岁,发现左腹部包块一个月
平 扫
增 强
腹膜后原发性肿瘤比较罕见,多起于中胚层组织,以脂肪肉瘤、平滑肌 肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、恶性畸胎瘤多见，本例病变巨大， 平扫呈软组织密度，其内见低密度坏死区，增强扫描轻度强化，囊性坏死 区不强化；术中见包侵犯肾蒂及肾包膜。
病理－－腹膜后平滑肌肉瘤左肾侵犯
讨论:平滑肌肉瘤常发生于胃肠道及子宫， 偶见于腹膜及腹膜后间 隙。中老年人多发。发生于腹膜后间隙者早期一般无临床症状，当肿瘤 较大时可压迫或推移邻近脏器和腹壁，产生相应症状和体征。CT 检查 表现为近似肌肉密度的软组织肿块， 中心多有囊性变或坏死， 一般无
钙化。病变中心可出现水样密度区，形状不规则，如坏死区很大，可表 现类似囊肿，肿瘤内有出血时可出现高密度影。晚期平滑肌肉瘤可通过 血行、淋巴及种植转移，尤以血行转移多见，最常见转移至肺部，其次 为肝脏、纵隔、心包、肾脏等。转移灶常与原发灶相似，表现为团块状 或不规则软组织肿块，密度不均，常有囊性低密度区。恶性程度高的平 滑肌肉瘤易复发。本病需与腹膜后脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、畸胎瘤、纤 维组织细胞肉瘤及神经源性肿瘤鉴别。鉴别要点为：脂肪肉瘤含有脂肪 组织，可有纤维间隔，少数有钙化；横纹肌肉瘤比较少见， 两者鉴别困 难； 畸胎瘤多为良性，起源于三个胚层，CT 表现可见液性、脂肪组织、 钙化及软组织结构，增强扫描时实质部分可出现强化， 鉴别诊断不难； 纤维组织细胞肉瘤约1/4可见不规则钙化斑； 神经源性肿瘤多位于中线 两侧， 表现为边界清楚的软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度， 大多数为良性。
病检结果:腹膜后神经鞘膜瘤恶性变
Case 6
F／56，双下肢沉重感2个月，步行过久后 显著，休息后减轻，无疼痛
平扫病变密度较低，形态规则，部分层面可见腰大肌受 压表现，符合良性肿瘤特征。增强扫描病变见较明显的不均 匀强化。应把神经源性肿瘤放在首位，考虑神经鞘瘤。
手术：见肿瘤位于右侧腰大肌外后方，约 12cm×8cm× 7cm大小，质韧，表面光滑，无结节，包膜
完整。
病理结果： (腹膜后）神经鞘瘤
Case 7
病人男性， 23岁，因为腹胀痛伴背部疼 痛二月就诊，无发热、无贫血、无食欲减退。 无血尿。
平扫
增强
手术所见：腹膜后一巨大的呈“葫芦”状肿块，
表面凹凸不平，有完整的包膜，肿块内为淡黄色， 内有囊性坏死，胸10椎体右侧缘有缺孔见有结缔组 织样物质从其孔中穿出并与肿瘤相连；
原 发 性 腹 膜 后 肿 瘤 的 病 理 分 类
Case 1
颜XX 女 62岁。右上腹隐痛一月。
平扫
增强
CT所见：右侧后腹膜区见一混杂密度肿块（位于肝右叶左侧、胰头 后方、下腔静脉及右肾上极前方），大小为8*10*11cm左右，边缘尚清楚， 见较完整的包膜，相邻结构明显受压移位，但边界较清。肿块内密度不均 匀，以脂肪密度为主，内见多房样改变，间隔部分钙化，腔内部分为脂性， 部分密度较高（CT值55HU）。增强扫描后均未见明显强化。两侧肾脏大 小、形态正常，肾实质内未见异常密度灶，两侧肾盂、肾盏及输尿管上端 无扩张、积水征象，其内未见软组织肿块或阳性结石影。两侧肾上腺未见 占位，肾周脂肪间隙清晰。所见腹膜后区无肿大淋巴结。 CT结论：右侧腹膜后区肿瘤，考虑畸胎瘤可能大（不能除外其他含脂性 肿瘤），请结合临床。双肾及肾上腺未见异常。
Case 2
杨X 男 60岁 腹胀来就诊
平 扫
增 强
平 衡 期
CT所见
后腹膜腔左侧肾上腺区见一巨大囊实相间性肿块灶，大 小约9*10*13cm，边界较清，其内密度不均，见多个实性分 隔。注射对比剂后病灶实性部分及分隔强化，低密度区强化 不明显，肿块向上生长，局部与胃壁相连，肿块向前膨胀生 长，胰腺体尾部受压、推移改变。另见肿块向后生长、左肾 受压变形。右侧肾上腺未见异常。肝脏形态正常，大小在正 常范围之内，肝缘光滑，胆囊大小、形态正常，囊内无异常 密度影，脾脏体积增大，内见楔形低密度灶，增强扫描后无 强化。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。另见左肾小囊性密 度灶，边界清晰。腹腔内见积液。
腹膜后肿瘤分类
原发性腹膜后肿瘤种类繁多，根据肿瘤组织学起 源不同常将其分为以下4大类型：间叶源性肿瘤、神 经源性肿瘤、残留胚胎组织起源肿瘤和来源不明或不 能分类的肿瘤。原发性腹膜后肿瘤约80％ 以上为恶 性。腹膜后腔由于解剖位置隐匿，发生此处的肿瘤早 期常缺乏自觉症状，当肿瘤长至较大时，患者常因触 及腹部包块或因肿瘤压迫、刺激邻近脏器产生相应症 状而就诊，
F 54y，右后腹膜肿块，手术室麻 醉前血压陡然升高200/138，手术暂缓 。
平 扫
增 强
神经鞘瘤起源于神经组织的Sehwann细胞，占所 有原发性神经鞘瘤的0 7％ ～2．7％ ，在腹膜后肿瘤 占0。7％ ～2．7％ ，首先由~eroeay在1932年描述， 多发生在神经节及神经干周围，镜下可见Schwann细 胞，临床少见，文献报道多为个案报道，临床上以肢 体、腹膜后及头颈部为多见，多为良性，恶性少见。
Case 8
女性，14岁，腹部逐渐增大一年余，近二个月增大 明显加快，在当地医院多次检查，未能确诊。无发热、 无贫血、血象正常，原食欲及饮食正常，近来食后感饱 胀。月经尚未潮，第二性征不明显
平 扫
增 强
以下是增强扫描图像，肿块高密度CT值754.5-964.1Hu；软组 织肿块平扫时平均CT值为43Hu，增强后CT值为68Hu。右侧肿 块内低密度CT值-57Hu,无强化
病理诊断：畸胎瘤
形态特征与肿瘤性质：畸胎瘤组织成分可以是单一组 织结构或同时有三胚层结构。囊性畸胎瘤良性较多，而实 性畸胎瘤恶性较多。但囊性和实性不能作为良性和恶性的 代名词。多数肿瘤为囊实混合体。囊实混合性肿瘤在年长 的患者中较多，恶变较晚，多为单一成分恶变，恶性度较 低；而实性肿槽在年轻患者中居多+恶变较早，可多种恶 性成分共存，恶性度高。值得注意的是肿瘤含多量胶冻样 粘液、出血坏死组织、伴有附近淋巴结肿大或浸润周围组 织时恶变的可能性极大。
腹膜后间隙范围
后腹膜腔前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上起隔 肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间隙，故亦 称腹膜后间隙，位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、 肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔 静脉及分属支、神经干(交感神经、脊神经)、淋巴结、淋 巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留 组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤 起源。
Case 9
男 55岁 腹痛10天 行CT检查
病理－－腹膜后高分化平滑肌肉瘤
腹膜后间隙肿瘤,80%为恶性.平滑肌肉瘤表现为:近似肌肉 密度的软组织密度的软组织肿块,中心多有坏死或囊变,因而CT 扫描中心多呈水样密度区,形态不太规则.若坏死区较大可能表 现为类似厚壁囊肿,肿瘤内有出血时,囊腔内可出现高密度.强化, 病灶边缘可出现强化{良性平哗肌肉瘤中心也可出现坏死,因此 它不是区别良恶性的标准!}.
病理：后腹膜神经鞘瘤并腔静脉瘤栓！
Case 5
M，53Y。 腹痛数月，小便时疼痛
盆腔巨大软组织肿块，各向生长速度不一，边缘不规则， 病灶内出血、囊变、钙化，提示恶性病灶。病灶巨大，紧贴
骶骨，后腹膜来源可能大
CT在腹膜后神经鞘瘤的鉴别诊断中作用更大，下 列征象可作为诊断神经鞘瘤的较可靠证据：(1)临床症 状轻微，体检时偶然发现的肿块；(2)瘤块边缘较光滑、 锐利，有可增强的包膜影；(3)瘤块内常见有液化坏死， 实性瘤块的CT值近似肌肉密度，并有明显的增强征象； (4)偶有肿瘤出血的征象。
腹膜后肿瘤的CT诊断
江苏省镇江市中医院CT室 谈瑞生
原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal neoplasm,PRN）是指除后腹膜固有器官（如胰腺、肾脏、 肾上腺等）以外，起源于腹膜后组织的原发肿瘤，以间叶
组织肿瘤多见，其它有神经源性、血管源性、生殖细胞源
性、上皮残余组织源性等。此类肿瘤较为少见，约占全身 肿瘤的0.01%－ 0.3 %，多为恶性（占80％以上），以肉 瘤多见。本文收集了22例经手术病理证实为原发性腹膜后 肿瘤病例，分析其CT表现，并探讨CT对原发性腹膜后肿 瘤的诊断价值。
第一肝门平面 第四骶椎平面
腹膜后间隙分为三个解剖区：
1．1 肾旁前间隙位于后腹膜与肾前筋膜之间。胰腺及十二指肠降 部在此间隙内，此问隙向上延伸至肝脏裸区，向下经髂窝与盆腔腹 膜后间隙相通。 1．2 肾周围间隙 由肾前筋膜围绕而成，向上与横隔相附着，下界 达髂嵴水平。两层筋膜间充满脂肪组织包裹肾脏，故又称脂肪囊。 肾前筋膜越过主动脉和下腔静脉的前方与对侧肾前筋膜延续，肾后 筋膜向后内附着于腰椎体。此间隙内有肾、输尿管和肾上腺。 1．3 肾旁后间隙位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰 筋膜之间，在此间隙内有腰交感神经干，乳糜池和淋巴结等。
手术病理结果-----腹膜后畸胎瘤伴内胚窦瘤，钙化部分病理为畸胎瘤， 实质肿块为内胚窦瘤。
内胚窦瘤,又叫卵黄瘤或癌,属于一种生殖细胞瘤,比较少 见,占卵巢恶性肿瘤的2%左右.基本组织学特点相当于胚胎发 育的卵黄囊的分化.其影像学表现为巨大的软组织影,常发生 在卵巢,易侵犯骶尾骨,病灶巨大且密度不均匀,形态欠规则,边 缘光滑或毛糙,可有腹水,但肿瘤一般无钙化,可有坏死及囊变. 病理学上,镜检有Schiller-Dural小体,即由柱状瘤细胞围绕毛 细血管呈放射状排列,瘤细胞与血管间有一疏松间叶组织.也 可见瘤组织的网状结构,瘤细胞内外有嗜酸性透明小体. 本病多见于青少年女性,预后较差,3年存活率只有13%,临床 上绝大多数血清中AFP升高,肿瘤生长特别快,囊性结构较明 显,影像学诊断无特征性,需结合病史、病理,临床及有关实验 室检查作出诊断.
病理－－多形性未分化肉瘤
（即恶性纤维组织细胞瘤）
病理Baidu Nhomakorabea征：恶性纤维组织细胞瘤在中老年人常见，四 肢及躯干好发，发生于腹膜后较少见，一般境界较清，可 有假包膜，位于深筋膜或肌层，切面灰白、灰红或灰黄， 可见坏死、出血或囊性变。镜下一般分为四型：车辐状多 形性型(19例，40．4％)、黏液膜型(6例，12．8％)、巨 细胞型(4例，8．5％)和黄色瘤型(炎症型，18例，38．3 ％)。按WHO病理组织分级，G 级7例，占14．9％ ；G21 1例，占23．4％ ；G，级19例，占40．4％ ，G4级10例， 占21．3％。
病理：神经鞘瘤(雪旺氏细胞瘤)。
神经鞘瘤又称雪旺氏细胞瘤，可发生颅神经、脊髓、颈 部、纵隔等部位，发生于腹膜后腔较少见，国内资料为神 经鞘瘤占腹膜后肿瘤的10.6%，大多数是良性，肿瘤易坏死 发生囊性。影像特点，1.边界清楚，光滑，2.多有囊变，3. 病变多靠中线，如脊椎旁、纵隔等，有部分病例可出现椎 间孔扩大或脊椎改变。
Case 3
女，61岁，左腰部不适2年余 无血尿。
脊柱左侧旁、主动脉与左肾之间可见一以等密度为主的软组织肿块， 肿块形态不规则，与左肾、左腰大肌接触部分部分界不清，肿块内可见 小片状低密度囊变区。 意见：左侧腹膜后恶性神经鞘瘤并侵犯左肾及左腰大肌。
病理－－后腹膜恶性神经鞘膜瘤
Case 4
腹膜后隙retroperitoneal space：位于后腹壁的壁腹膜与腹 内筋膜之间，上起自膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下 筋膜。
CT扫描技术要点
一、（1）扫描前禁食4～6 h。（2）检查前lh口服1．5 ％ ～2．0％泛影葡胺水溶液500～800 ml， 为使小肠远 近端均显影，临检查前加服300～500 ml。 （3）增强 扫描，肘静脉团注非离子型对比剂80－100ml，注射流 率2－3ml/s，需延迟扫描。 二、扫描范围为剑突下至耻骨联合，病灶大时层厚为5 －10 mm，层距亦为5－10 mm ，连续扫描，若疑为小 病变需1～5 mm 薄层扫描 。 三、窗宽:WW350－400。窗位:WC35－40。 四、多方位重建，多数病例需薄层重建冠状位、矢状位 、必要时曲面重建。