结核科胸腔积液鉴别诊断

细胞类型 淋巴细胞为主
PH
多<7.30
LDH同工酶 LDH4、5增高
溶菌酶活力 >65ug/ml
胸水／血液 >1
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肿瘤性 中、老年多见
（－） 多为大量,生长快 大量间皮细胞 多>7.40 LDH2增高
<65ug/ml <1
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
腺苷脱氨酶 胸水／血液
CEA 胸水／血液 铁蛋白 类粘蛋白 胸膜活检 抗TB治疗
胸腔积液鉴别
滨州市结核病防治院 结核四科 马丰利
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健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆 液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定， 是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于 动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从 壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏 性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。
渗出液病因（2）
胶原血管疾病
–红斑狼疮 –类风湿性关节炎 –Wegener 肉芽肿 –Churg-Strauss 综合征 –干燥综合征 – 免疫母细胞淋巴结病
非感染性胃肠道疾病
– 胰腺炎 – 食道破裂 – 腹部手术
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渗出液病因（3）
淋巴疾病
–乳糜胸 –淋巴管肌瘤病 –黄指甲综合征
其它类
–肺栓塞 –石棉肺 –放射治疗 – 麦格（meig’s）综合征 – 血胸 – 冠脉搭桥术后 – 结节病
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[定义]
胸膜腔内液体产生和吸收速率一致， 液体总量小于15ml。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积 液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。
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胸腔积液的发生机制
• 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起 主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤 过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸 液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。
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充血性心力衰竭 严重低蛋白血症 完全的肺塌陷 肺炎 恶性肿瘤 肝硬化腹水 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等
分辨积液的性质
首先分辨 漏出液与渗出液
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渗出液与漏出液的鉴别
病因 外观 凝固性 比重 Rivalta试验 蛋白质含量 细胞数
渗出液
漏出液
炎症性
非炎症性
颜色深
清澈透明
常自行凝固
一般不凝固
常＞1.018 常＜1.016-1.018
＜12g /L
＞12g /L
细菌
可找到致病菌 无致病菌存在
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Light标准：
①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液/血清LLiDghHt标比准：值＞0.6 ③ 胸腔积液LDH 水平＞ 200IU 符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一 条符合者为漏出液
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漏出液病因
• 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹膜透析 • 胸膜淀粉样变 • 上腔静脉阻塞综合征
阳性
阴性
常＞30g /L
常＜30g /L
常＞500×106 L ＜1.56mmol/L
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细胞数 Light标准*
常＞500×106 L
符合任何一条 者
常＜100×106 L
不符合任何一条 者
胆固醇含量 ＞ 1.56mmol/L ＜1.56mmol/L
胸腔积液/血
＞ 0.6
＜ 0.6
清胆红素比例
血清-胸腔积液 血蛋白梯度
内科胸腔镜
44%
62%
95%
74%
96%
97%
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我科胸液检查常规
1、胸水常规 3、检查脱落细胞 5、胸水LDH 7、胸水CEA或肿瘤五项 胸水胆固醇、胸水淀粉酶
2、胸水生化 4、TB-PCR 6、胸水铁蛋白 8、病理
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结核性 >45u/L
>1 <20ug/L
<1 <700ng/ml
>1g/L 结核肉芽肿 反应较好
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肿瘤性 <45u/L
<1 >20ug/L
>1 >700ng/ml
<1g/L 肿瘤组织 效果不佳
胸腔积液的诊断程序
胸腔积液
查体、胸片、CT、B超等
诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH
1 胸水/血清蛋白>0.5 2 胸水/血清LDH>0.6 3 胸水LDH>2/3血清LDH (or >200IU/L)
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胸腔积液的发生机制
• 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋 势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。 由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸 膜腔内循环。
• 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最 大的引流量时即出现胸腔积液。
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胸腔积液的发生机制
1 微循环静水压增高 2 微循环胶体渗透压下降 3 胸腔内压力减低 4 微循环渗透性改变 5 胸壁淋巴回流受阻 6 腹腔积液流入 7 其它
都不符合：漏出液
符合1条及以上：渗出液
治疗原发病：心衰、肾病等
进一步检查
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胸腔积液的诊断程序
渗出液
测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查
淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水
不能诊断
????
Glu<60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性
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• 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现 纵隔淋巴结肿大
• 缩窄性心包炎 • 肺不张 • 粘液性水肿 • 肺栓塞 • 尿液胸（Urinothorax） • 麦格（meig’s）综合
征
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渗出液病因（1）百度文库
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎 –寄生虫性胸膜炎 –腹腔脓肿
恶性胸腔积液
–肺癌 –淋巴瘤 –间皮瘤 – 胸膜转移瘤
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渗出液病因（4）
药物诱发的胸腔积液
–药物诱发性狼疮 –乙胺碘肤酮 –博来霉素 –丝裂霉素 –米诺地尔(Minoxidil) –美西麦角(Methysergide) –丹曲洛林（Dantrolene) –IL-2
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结核性与肿瘤性胸水的鉴别
年龄 PPD试验 胸液量
结核性 青、少年多见
（＋） 多为中、少量
• 5).血性胸腔积液或乳糜胸 • 6).胸液量大，抽液后很快增长 • 7).胸液中发现大量间变细胞 • 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 • 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透
明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。
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三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检
胸腔积液细胞学