《强直性脊柱炎脊柱关节炎患者实践指南》(2020)要点

《强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南》（2020）要点
近年来，强直性脊柱炎（AS）/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。

[问题]：何为AS/SpA
AS是SpA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节。

好发于青壮年，患病率约0.1%～1.6%。

其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。

部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。

约25%～30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见。

劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。

[问题]：人类白细胞表面抗原（HLA）-B27阳性能否确诊AS/SpA 【意见1】： HLAB27阳性不能确诊AS/SpA（1A）
[问题]： HLAB27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗
【意见2】： HLAB27阳性的AS/SpA 患者，需高度关注子代遗传AS/SpA （2C）
虽然遗传因素在AS/SpA 中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。

[问题]：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白（CRP）
【意见3】： AS/SpA患者需定期检测CRP（1C）
监测CRP有助于：
（1）监测炎症状况：
（2）预测放射学进展：
（3）预测肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂的治疗反应：
值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。

[问题]： AS/SpA患者为何复查MRI
【意见4】： AS/SpA患者需定期复查MRI（1B）
MRI 在 AS/SpA 中广泛应用：
（1）辅助诊断：
（2）监测疾病活动度：
（2）监测骨结构破坏：
（3）辅助预测预后及疾病严重度：
临床研究显示，TNFα抑制剂治疗 AS/SpA12周时即可出现 MRI的明显改变，因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI，以了解炎症病变改善程度。

[问题]：吸烟是否影响AS/SpA患者疾病活动度及功能
【意见5】： AS/SpA患者应戒烟（1C）
已确定，吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一，包括AS/SpA。

值得注意的是，吸烟对AS/SpA 风险还包括对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效的影响。

[问题]： AS/SpA患者运动锻炼有何益处
【意见6】： AS/SpA患者应坚持运动锻炼（2D）
运动锻炼是AS/SpA 的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。

[问题]：治疗AS/SpA的首选药物
【意见7】： AS/SpA 患者若无使用NSAIDs 禁忌证，治疗时首选NSAIDs （1B）
NSAIDs对AS/SpA有以下作用：（1）缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。

（2）长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率（ESR）。

（3）长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。

[问题]： AS/SpA患者口服NSAIDs 治疗对心血管系统的影响
【意见8】： AS/SpA患者服用NSAIDs应定期监测心血管风险指标（2C）NSAIDs 可能具有潜在的心血管风险，包括心律不齐、血压升高等。

对长期应用 NSAIDs的AS/SpA 患者应定期评估心血管疾病风险。

[问题]： AS/SpA 患者口服NSAIDs 对胃肠道有何影响
【意见9】： AS/SpA患者服用NSAIDs应注意消化道风险（2B）
建议AS/SpA患者短期或长期应用NSAIDs时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂（PPI）等
[问题]： AS/SpA 患者何时接受TNFα抑制剂治疗
【意见10】： AS/SpA患者标准治疗疗效不佳可接受TNFα抑制剂治疗（1A）；AS/SpA患者经TNFα抑制剂治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗（2C）
疾病处于活动期，标准治疗包括非药物治疗和至少2种类型的NSAIDs使用至少4周。

疗效不佳时，建议联用TNFα抑制剂控制病情，尤其是持续高疾病活动度的AS/SpA患者更推荐TNFα抑制剂治疗。

[问题]：为何AS/SpA患者要检查乙型肝炎病毒（HBV）
【意见11】： AS/SpA患者用药前应筛查HBV（1C）
AS/SpA患者行HBV常规筛查非常必要，因HBV在炎症性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受药物治疗包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNF α抑制剂时易被激活。

治疗前不仅要筛查，治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查HBV的DNA定量。

[问题]： AS/SpA伴HBV携带者，能否使用肿瘤坏死因子α(TNFα)抑制剂治疗
【意见12】： AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制剂治疗应定期复查HBV激活情况（2C）
值得注意的是：（1）AS/SpA伴慢性HBV感染者［HBsAg 阳性，乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阴性/阳性，无论是否检测到HBV DNA］：若未接受预防性抗病毒治疗的TNFα抑制剂使用者，其HBV激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。

建议治疗期间同时抗HBV治疗。

（2）AS/SpA 伴HBV转阴者（HBsAg阴性和HBcAb阳性）：根据临床情况一般无须常规抗HBV治疗。

因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制剂治疗，治疗期间应定期筛查HBV激活情况。

综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。

[问题]： AS/SpA 患者使用TNFα抑制剂对生育有何影响
【意见13】： TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响（2D）[问题]： AS/SpA患者使用TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗
【意见14】： AS/SpA患者接受TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况（1C）
值得注意的是，由于疾病本身及多种药物影响，建议：（1）所有准备使用TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况及详细体检。

（2）用药前需接受胸部X线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验（IGRA）检查如结核菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查，治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查IGRA。

（3）用药期间结核菌素皮肤试验或IGRA由阴变阳，综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。

[问题]：参加病友会和患者教育对AS/SpA患者有何获益
【意见15】： AS/SpA 患者建议参加病友会组织（1C）
参加患者组织/病友会，可接受科普知识，更好地了解发病、诊断和治疗，同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧，更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练。

通过患者教育可改善临床症状，包括 BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。

此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表。

活动形式包括以医专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等，患者可结合自身情况参加相应的病友会。