血液灌流的临床应用.ppt

血液灌流的临床应用湖州市中心医院EICU 许岚

血液净化概述

⏹自1960年Scribner等建立了动静脉瘘得以用血液净化治疗慢性肾功能衰竭。

⏹我国正式启用始于1973年。

⏹近几年来，血液净化技术在各个方面都得到了快速的发展，净化技术方面已由最初的单纯血液透析扩展到血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、持续性肾脏替代治疗、血浆置换、免疫吸附等多种技术。

⏹血管通路方面由单纯的动静脉内瘘进展到移植血管内瘘、留置永久性中心静脉插管、肱动脉表浅化，经皮中心静脉置管等。

⏹适应症也从治疗急、慢性肾功能衰竭扩展到急性肺水肿、多脏器衰竭、药物和毒物中毒、自身免疫性疾病、结缔组织病、神经系统疾病、高胆固醇血症等疾病的治疗。

血液净化原理

⏹溶质清除：

⏹1.Diffusion(弥散)

⏹2.Convection(对流)

⏹水的清除

⏹1.Infiltrate(渗透)

⏹2.Hyperfiltration（超滤）

腹膜具有透析膜性质，面积大，血管丰富。

血液灌流原理

⏹借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置来清除血液中外源性或内源性毒物。

⏹活性炭

⏹合成树脂

⏹吸附剂必须具备的条件：

⏹应具有较快的吸附速度和较高的吸附容量

⏹生物相容性好

⏹有良好的机械效能，无颗粒脱落

⏹对人体无毒，无过敏反应

⏹不破坏血液正常成分和电解质平衡

血液滤过原理

血液通过一个高渗透性膜制成的滤过器，并有负压泵造成一定的跨膜压，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，同时补充与血液电解质浓度相同的置换液。

血浆置换原理

将患者的血液引入血浆单采机或血浆分离机，使血细胞与血浆分离，弃去分离的全部血浆，按比例补充一定量的正常血浆、白蛋白或代血浆、电解质等平衡液，以清除血浆中的有害物质。

血液灌流

血液灌流(hemoperfusion,HP)是一种新的血液净化系统，该系统采用动脉血液体外分流的技术，将病人动脉血流经管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其它生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经过管道返回静脉。这一过程有点类似于血液透析，所不同的是在“净化”的机制方面，血液透析借超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分，而血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液成分进行吸附粘除或加工处理。常用活性炭及树脂吸附。

血液灌流的适应症

⏹1、急性药物或毒物中毒。

⏹2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。

⏹3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

⏹4、脓毒症或系统性炎症综合征。

⏹5、银屑病或其它自身免疫性疾病。

⏹6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。

一.急性药物和毒物中毒:

HP能吸附的药物和毒物有：

⏹镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安定、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。

⏹抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。

⏹解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类⏹心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺⏹除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。

⏹抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。

⏹抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。

⏹内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。

⏹金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。

⏹卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。

⏹植物毒素：毒蕈毒素。

⏹动物毒素：蛇毒。

⏹已知灌流器能吸附的前提下，具备以下指征之一，应

立即行HP：

⏹ 1.严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭

者；深度或中度昏迷；药物或毒物的浓度已达致死量

者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；该毒

物后期才出现生命危险者；

⏹ 2.患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；

⏹ 3.出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；

⏹ 4.摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。

⏹ 5..此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于

脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要

时可连续灌流治疗. 2-3 次。

对相当大部分毒物和药物来说，HP的清除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类，如巴比妥类，其他安定、利眠宁等带有三环或杂环结构的药物，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率，对这类药物中毒引起的昏迷应首选HP 治疗。

某些物质HP与HD效果比较

（血浆清除率）

药物血液透析碳灌树脂灌流

苯巴比妥0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥0.26 0.3 0.9 百草枯0.5 0.6 0.9 地高辛0.15 0.3-0.6 0.8 导眠能0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮0.13 0.4-1.0 0.5-1.0

对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP 疗效为佳。

各种血液净化疗法对地高辛的清除率:

治疗方法时间（h）清除率（ml/min）血液透析 6 <1.0

血液滤过 4 4.6

血液灌流 3 12

人类肾脏 1 1.1

血浆置换 1.33 26.9

⏹微囊活性炭和中性树脂对有机磷、有机氯等农药中毒有较好的吸附作用。

⏹张公伟等对49例有机磷中毒患者采用HP 治疗，并与常规治疗的对照组比较，结果HP组昏迷时间明显缩短，阿托品用量减少，病死率降低。

✓对明确有大剂量有机磷农药中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的进行血液灌流。