脑梗塞讲座

脑梗死的针灸治疗新进展主讲：周卫星（针灸康复科副主任）脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。

脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。

前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(atherothrombotic brain infarction，ABI)，占本病的40%～60%，后者称为脑栓塞(cerebral embolism，CE)占本病的15%～20%。

此外，尚有一种腔隙性脑梗死(lacunar infarction)，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20%～30%。

脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%～15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。

该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。

脑梗塞属中医“中风”范畴，中医学认为“血瘀内阻，血行不畅，气机不通，故而百病丛生”。

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是以祖国医学“通则不痛，痛则不通”、“气为血之帅、气行则血行”的理论为基础，根据现代科研技术研制而成的高效抗血栓药物，主攻血瘀，消除内阻，扩张血管，改善循环，达到溶解血栓，血行畅通的目的。

脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。

起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。

起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死1.主要临床症状脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡如病变影响大脑皮质在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见常见的症状有：(1)主观症状：头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。

(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等2.脑梗死部位临床分类脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳，吞咽困难也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。

大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等(1)颈内动脉闭塞：颈内动脉闭塞可以没有症状。

有症状的闭塞可以引起类似于脑梗死大脑中动脉闭塞的表现如病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退同向偏盲，优势半球受累可产生失语颅内或颅外颈内动脉闭塞占缺血性脑血管病的1/5在颈内动脉动脉硬化性闭塞的病例中，近15%的病例有先兆，包括TIA和同侧视网膜动脉缺血引起的单眼盲。

由于颅底动脉环的作用使颈内动脉闭塞的症状复杂，有时颈内动脉闭塞也可不出现局灶症状这取决于前后交通动脉眼动脉、脑浅表动脉等侧支循环的代偿功能。

也可伴有一过性失明和Horner征。

(2)大脑中动脉闭塞：由于大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方发生的临床征象取决于累及的部位。

①大脑中动脉主干闭塞：发生在大脑中动脉发出豆纹动脉的近端因为整个大脑中动脉供血区域全部受累此为该动脉闭塞发生脑血管病中最为严重的一种主干闭塞的临床表现是引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球侧动脉主干闭塞可有失语、失写失读。

如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝甚至死亡。

②大脑中动脉深支或豆纹动脉闭塞：可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲优势半球受损，可有失语③大脑中动脉各皮质支闭塞：可引起病灶对侧偏瘫以面部及上肢为重优势半球可引起运动性失语感觉性失语、失读、失写失用非优势半球可引起对侧偏侧忽略症等体象障碍。

(3)大脑前动脉闭塞：大脑前动脉闭塞并不多见可能因为来自颅外或心脏的栓子更倾向进入管径大、血流大的大脑中动脉一侧大脑前动脉近端闭塞时，如前交通动脉循环良好可无症状前交通动脉后闭塞时可有：①皮质支闭塞：产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍，伴有尿潴留②深穿支闭塞：可致病灶对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪亦可发生情感淡漠欣快等精神障碍及强握反射。

(4)大脑后动脉闭塞：大脑后动脉闭塞引起影响对侧视野的同向偏盲，但黄斑视觉保留因为双支动脉(大脑中后动脉)供应支配黄斑的皮质同大脑中动脉区域的梗死引起的视觉缺损不同，大脑后动脉引起的更加严重①皮质支闭塞：主要为视觉通路缺血引起的视觉障碍，病灶对侧同向偏盲或上象限盲。

②深穿支闭塞：出现典型的丘脑综合征病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛对侧肢体舞蹈样徐动症等。

此外，在中脑水平的大脑后动脉闭塞可引起的视觉障碍包括垂直凝视麻痹动眼神经麻痹、核间型眼肌麻痹和垂直眼球分离当大脑后动脉闭塞累及优势半球枕叶皮质时，患者表现为命名性失语。

(5)基底动脉闭塞：由于基底动脉主要供应脑干小脑、枕叶等的血液所以该动脉发生闭塞的临床症状较复杂常见症状为眩晕、眼球震颤复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍、肢体共济失调若基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷中枢性高热去脑强直、消化道出血，甚至死亡椎-基底动脉因部分阻塞引起脑桥腹侧广泛软化，则临床上可产生闭锁综合征，表现为患者四肢瘫痪，面无表情，缄默无声，不能讲话，但神志清楚能听懂人们的讲话，并以眼球活动示意理解(6)小脑后下动脉闭塞：小脑后下动脉主要供应延髓背外侧血液，当闭塞时可引起延髓外侧部综合征(Wallenberg综合征)，表现为眩晕，恶心，呕吐眼震，同侧面部感觉缺失，同侧霍纳(Horner)征，吞咽困难声音嘶哑同侧肢体共济失调，对侧面部以下痛、温觉缺失。

小脑后动脉的变异性较大故小脑后下脑梗死动脉闭塞所引起的临床症状较为复杂和多变，但必须具备2条基本症状即：一侧后组脑神经麻痹对侧痛、温觉消失或减退才可诊断。

3.临床表现类型根据脑梗死发生的速度程度病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰常为完全性偏瘫一般病情较重(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。

造成进展原因很多如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖高温、感染心肺功能不全、电解质紊乱多数是由于前两种原因引起(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中此类型脑卒中脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者不留后遗症脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。

血管疾病是一种致残率极高的疾病，其功能障碍主要表现为肢体功能、吞咽功能和言语功能上。

古时曾有“用药攻其内，针石攻其外”之说。

大量的临床研究已经证明，针灸、按摩辅助药物治疗脑血管疾病的效果是肯定的。

经研究，针刺治疗机体可产生以下效果：1、对脑血流量的影响通过观察电针对实验性脑梗死动物脑血流量的影响，发现针刺可以使脑血管阻力降低，脑血流量增加，促进梗死区的血液循环，从而使脑梗死时的脑组织损伤程度减轻。

针刺对脑血流图影响很大，可使其波幅增高，主峰角缩小，上升时间及波率改变。

有人进一步证明了上述观点，认为针刺用侧颈交感神经对脑血液循环起着良好作用。

2、对血液流变学的影响采用针刺加水针治疗脑血栓形成患者，结果表明，针刺加水针（川芎嗪）组血液流变学各项指标均有改善，其中红细胞比容、全血比粘度、还原粘度、血浆比粘度与单用针刺组有非常明显的差异（P＜0.01）。

用“醒脑开窍”针法治疗急性中风病人1个月后发现，患者血粘度明显降低，红细胞与血小板电泳时间家快，红细胞比容下降，血小板最大聚集率明显下降，说明针刺可以明显改善病人的血液流变学状态和血小板的聚集能力。

3、对甲皱微循环的影响用针刺头部腧穴治疗中风患者时发现，针刺25分钟后，患肢甲皱血流速度、颜色和形态较治疗前有显著的变化。

观察双针激光针灸治疗中风患者，结果表明，治疗前后的甲皱微循环有显著差异（P＜0.05）。

4、其他有人进行试验表明，针刺能使脑梗死动物模型的动静脉血氧分压差减少，脑血氧利用律显著降低，从而对脑组织起一定的保护作用。

有认为针刺对改善皮质抑制状态，增强代偿功能，改善供血状况，减轻病变部位的缺血缺氧程度，提高皮质组织的基本电活动均有一定的作用。

并且发现针刺对血清胆碱酯酶活力有调节作用。

按摩在脑血管疾病早期的功能锻炼上，尤其是在被动的功能锻炼和恢复期降低肌张力上，所起的作用也是不容忽视的。

在科学口服用药的基础上，针灸加按摩三者结合，内、外兼施相得益彰，可以缩短患者的康复周期，减少后遗症的发生，提高临床疗效。

脑梗塞是多病因引起的慢性病，饮食等家庭护理康复措施会起到辅助药物治疗的作用，即便是针灸和按摩治疗，也没有针对病因治疗的作用，所以对脑梗塞这种慢性病来说，最关键的康复方法就是科学的针对病因的用药防治，在改善脑梗塞症状的同时，降低脑梗塞的高复发率。