如何正确处理肺结节--肖湘生

如何正确处理肺结节
肖湘生
上海长征医院
肺结节是目前医学界和民间都在热议的话题。

近年来，由于CT 的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节有一部分是肺癌，由于良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范，解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。

目前，临床上是怎么处理肺结节的呢？总体说来比较乱。

肺结节处理乱象
肺结节基本上由影像检查发现，小于2公分的肺小结节主要由CT检查发现。

所以肺结节本应由放射科（影像科）作出诊断，再交有关科室治疗。

遗憾的是目前相当多医院的放射科对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可。

“右上肺结节，恶性不除外”、“左上肺结节，良性可能性大”、“右下肺结节，建议随访”、“左下肺结节，请结合临床”或仅写肺结节，没有下文。

病人拿到这种报告，肺里长了东西而不知吉凶，当然恐慌，全家睡不好，吃不香，继续到处求医问诊。

这种报告到了外科医生手里，有些外科医生认为放射科没有除外恶性，就是手术适应症，就开刀，其中部分是根本不需要处理的良性肺结节，病人白挨一刀，外科医生并不因此认为错误，而是告诉病人“你可以放心了”；这种报告到了内科或肿瘤科医生
手里，有可能进行化疗或放疗，使病人身心受到严重损害；也有些本来就是肺癌，由于不明确诊断，而进行随访，使早期拖到晚期，丧失治疗机会。

放射科医生为什么不作出肯定诊断呢？主要原因有：①客观上，肺结节鉴别诊断相当难。

肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大致40%或更高；②目前医生的晋升提职基本靠科研、写论文，还必须发表到国外去（SCI论文），因此医生们的主要精力都在学外语、做实验，玩老鼠兔子。

久而久之，会看病的医生越来越少了；③重治疗轻诊断的观念仍然起重大作用，例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，逼着医院只能作最简单扫描，对肺小结节根本不能作出明确诊断；④医疗环境所逼，因为经验再丰富的专家也不可能永远不错，而在中国，一错就得赔，干脆都不肯定，既省事又安全。

如何发现肺结节
肺结节，尤其是肺小结节，基本没有自觉症状，病人不来看病，发现主要靠体检或筛查。

筛查谁呢？高危人群。

谁是高危人群呢？在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。

因为在西方发达国家吸烟与不吸烟，男与女肺癌发病率相差很大。

所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。

而在中国，吸烟者与不吸烟者，男与女之间肺癌发病率相差较小，不吸烟者，女性肺癌发病率也很高，原因主要有：①不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为你的工作场所和许
多公共场所都有人吸烟，你根本无法避免；②空气污染，大家都生活雾霾之中，人人都在吸入PM 2.5。

所以我建议，40岁以上，不分男女，也无论吸烟与否，都应被列为肺癌筛查对象。

用什么工具筛查呢？现在体检中心很多，但仍然用胸片筛查肺癌。

这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因，因为表现为磨玻璃样结节（GGO）的肺癌用胸片筛查会全部漏诊；表现为软组织结节（实性结节）的肺癌，如果小，也有相当部分漏诊。

因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌，筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。

肺结节的定性
CT检查发现的肺结节，有良性也有恶性，良性更多。

而许多良性结节并不需要处理，恶性肺结节必须尽早处理。

因此，发现肺结节后必须先明确诊断。

如果把良性结节误诊为恶性，病人就会被白挨一刀或白作化疗或放疗，身体会受到严重摧残。

如果把恶性结节误诊为良性，就会从早期拖到晚期，丧失治疗机会。

有些人认为肺小结节鉴别很难，不管它良性恶性，手术切下来就知道了，对医生和病人也是最安全的。

这种不经过努力就草率处理问题的做法是不负责任的。

其实，我们有能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同的肺结节，它们的生长方式不同，形态就不同，如像每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查，仔细分析，总能找出它们的区别。

例如，双胞胚，有时长得像一个人，但只要多接触、细观察、熟悉了，就能识别。

究竟怎样才能对肺小结节作出鉴别诊断呢？需要强调的是鉴别
诊断要像法院判案，必须依靠证据，不能毛估估，更不能猜。

法院判案要依据作案时间、作案动机、人证、物证、指纹、血迹、口供等。

肺结节的鉴别要依据结节的形态、边缘、密度、内部结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变、增强后密度变化等征象。

小结节本身只有黄豆甚至绿豆大，这些征象更加细微，要在许多不同结节中区分这些细微结构的差别是很不容易的。

怎么办？小了就放大看，但放大以后会失真，导致影像模糊，那就设法提高分辨率。

有三种方法：一是薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高，也只有层厚小于1mm，重建图像才能达到各向同性成像；二是缩小扫描野，在矩阵不变的前提下，扫描野（FOV）越小，分辨率越高；三是适当增加扫描条件，提高信噪比。

观察的内容：1.结节形态：结节放大后当做一个肿块看，重建以后从各个方面观察，像一个球放在手上滚动看，绝大多数肺癌都能找到分叶，良性结节多没有分叶；2.边缘：磨玻璃结节虽然不一定有毛刺，但即使密度再低，其边缘常常清楚，至少部分清楚，感染性病变边缘常模糊至少部分模糊；3.内部结构，如果结节全部为磨玻璃密度，大多数为良性，如果部分为磨玻璃密度，部分为软组织密度，大多数为恶性，所以一定要薄层扫描，仔细寻找有没有软组织成分，还有一种早期肺癌切面表现为颗粒状；4.结节内的小气道，可以狭窄、阻塞，但也可以不狭窄甚至扩张，最有价值的征象是小支气管壁的局限性增厚，成像层面与支气管平行，观察最理想；5.邻近胸膜改变，肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常导致胸膜增厚；6.磨玻璃结节如果软
组织成分不多增强检查和PET-CT不一定有帮助；7.尽量快速诊断而不作动态观察，因为这种小结节观察几年无变化不能除外恶性；8.医学既要理论更要经验，必须多看多练，实践出真知。

肺结节的随访
什么样的肺结节需要随访，怎样随访，国内没有统一的指南，国外有。

对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。

例如，目前国内比较热捧的美国Fleischner指南有六条，一条是小于5mm的结节不处理，另五条都是3个月后再复查，这显然不适合我们的国情。

我的做法是，对于任何有肺结节的病人，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议他尽快治疗，肯定是良性者，告诉他明确结果，尽快从恐慌中解脱。

影像检查不能明确诊断者，可建议他气管镜，经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，大约一周可明确诊断。

仍然不能明确诊断者，则需要随访，所以在我这里需要随访者是很少数。

因为我们有能力为绝大多数肺结节的病人快速明确诊断。

根本没有必要让所有患肺结节的人至少恐慌三个月。

对于需要随访的病人，我们也必须有一个倾向性的意见，如果倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并短期复查（2-4周）。

倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者，可安排半年以上的长间隔随访。

明显倾向恶性者，不随访。

如何正确看待射线
拍片、做CT检查都是靠X线来诊断疾病，最近有些专家发表文章，讲述X线的危害，致使有些人不敢来医院做检查，使有些疾病
早期拖到晚期，丧失治疗良机。

如果我问：“X线有没有害”，这是一个伪命题，就像我们问“水是好还是坏”一样，讨论不清楚。

因为任何事物都有双重性，关键看你如何掌握它和应用它。

用其利避其害，就能造福人类。

例如水和火，衣食住行，工农业生产都离不了它，但是水多了，火多了，控制不好，就会造成水灾、火灾，危害极大。

药，几乎所有药物都有副作用，适量的药能治病，叫治疗量，量大了，会中毒，叫中毒量，量再大，会死人，叫致死量。

我们离得了太阳吗？离不开，太阳给我们带来什么呢？各种射线，可见光线、不可见光线、α射线、β射线、γ射线、红外线、紫外线等，但人和动物、植物的生长发育都离不了它。

X线，是一种不可见射线，少量能诊断，治疗疾病，量大了，会致人损害甚至死亡。

多少量无害，多少量有害呢？研究表明：小于100msv（msv 毫希伏，射线计量单位）对人体无影响。

做一个疗程的放射治疗至少2000msv，做一次低剂CT，大概1msv，做一次常规剂量CT，大概3—5msv。

由此可见，正确使用X线进行诊断，不会对人造成伤害。