哮喘急性发作时糖皮质激素的合理使用

糖皮质激素应用所致不良反应
• 水钠潴留：如下肢水肿。
• 水牛背、满月脸、肌肉萎缩、脂肪堆积、骨质疏 松、类固醇性糖尿病、高血压、心脏肥大等。
• 易诱发细菌、病毒和真菌等感染；胃十二指肠溃 疡或出血；激素性青光眼、白内障等。 • 病人易出现精神焦虑、失眠或精神失常等现象。 • 伤后易留下瘀斑、皮肤变薄易生溃疡，伤口不易 愈合。 • 儿童长期应用影响生长发育等。
总结
•全身激素应该静脉给药？还是口服？ ①口服激素与激素静脉给药一样有效。 ②精神状态良好并且无胃肠道吸收疾病者，可首选口服激素。 ③重度及危重者可考虑静脉激素。 •全身激素疗程应多长？一般5-10天（需个体化）。 •全身剂量如何停药？随病情缓解，疗程＜7天且无激素依赖者， 可直接停药，勿需减量，疗程＞7-10天同时接受吸入激素者可能 无需逐渐减量。
总 结
•全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？减少死亡率、复发率、住 院率和对β2激动剂的需求。 •何时应用全身激素？急性发作期越早使用激素，效果越好。 •何种程度的哮喘发作需用全身激素？轻、中、重及危重度。 •全身激素的合理剂量是多少？ 住院重及危重度急性发作：静脉甲泼尼松60-80mg/d或氢化可的 松300-400mg/d（100mg Q6h或Q8h）与大剂量激素一样有效。 不能口服激素者也可考虑肌注甲泼尼松醋酸酯混悬液160mg/d （分次，SIGN） 轻、中度急性发作及门诊患者：口服泼尼松龙40-50mg/d或口 服泼尼松龙0.5-1mg/kg/d。 •全身激素应该静脉给药？还是口服？
糖皮质激素治疗哮喘作用机制
• • • • • • 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上β2受体的合成。
哮喘急性发作的意义
• 哮喘急性发作是指呼吸急促、咳嗽、胸闷、 等症状突然发生，或原有症状急剧加重。 • 常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。 • 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 • 严重哮喘急性发作发生率占哮喘发病的520%。
辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音
散在，呼气末期
脉率 (次/min) ＜100 奇脉 无，＜10mmHg
可有,10－25mmHg 常有，＞25mmHg 60-80% ＜60 SaO2 (吸空气 , %) ＞95
使用β2激动剂后 PEF预计值或个人最佳值% ＞80% PaO2 (吸空气,mm Hg) PaCO2 (mm Hg) ＜45 正常 ≤45 ＞45 ≥60
各种糖皮质激素药物间的比较
药物名称 短效糖皮质激素 t1/2〈12h 可的松 0.8 0.8 25 抗炎强度 水钠潴留强度 等效剂量
氢化可的松
中效糖皮质激素 t1/2﹦12-36h 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 长效糖皮质激素 t1/2〉36h 地塞米松 倍他米松
1
1
20
4 4 5
0.8 0.8 0.5
5 5 4
20-30 25-30
0 0
0.75 0.6
哮喘急性发作激素治疗-口服给药
•适应症： ①轻、中度哮喘急性发作者； ②慢性持续性哮喘大剂量吸入激素和LABA联合治疗无效者； ③作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。 •常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙（半衰期较短）。 •推荐剂量：泼尼松龙40-50mg/d或等效的其他激素，或泼尼松龙 0.5-1mg/kg或等效剂量的其他激素。当症状缓解或其肺功能已经达 到个人最佳值，可以考虑停药或减量。 •疗程：5-10天。 •起效时间：至少4小时起效，口服激素与静脉给药疗效相当，安 全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。 •泼尼松维持剂量最好≤10mg/d。 •地塞米松对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。
＜60%或＜100L/min或作用时间＜2h
91-95
≤90
哮喘急性发作时激素治疗原则
• 严格掌握全身激素治疗的适应征。 • 合理制订激素治疗方案：包括品种选择、给药剂 量、给药途径、减量方法等。 • 疗程5-10天或7-14天（需要个体化）。 • 密切监测激素不良反应。 • 注意停药反应或反跳现象。 • 重视哮喘急性发作的综合治疗（β2激动剂、吸氧 等）。 • 激素等效剂量换算：氢化可的松20mg=甲泼尼松 4mg=泼尼松或泼尼松龙5mg=地塞米松0.75mg
• 吸入激素并不提供初期治疗的额外益处，但是，应该尽早作为 慢性哮喘的治疗计划的开始。
甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究
• 方法：急性中、重度哮喘病人126例，随机分成低剂量 组和高剂量组，给甲泼尼龙80mg iv bid（160mg/d） ×2d，再分别口服甲泼尼龙：低剂量组8mg bid (16mg/d)，高剂量组16mg bid(32mg/d),疗程共7天。 • 结论： • ①两组均能使临床症状、肺功能改善，且2组有效率相 似，均达90%以上，不良反应少。 • ②口服甲泼尼龙16mg 2次/日，病人PEFR变异率显著改 善，提示高剂量更有助于减轻炎症，降低气道高反应性。
哮喘急性发作激素治疗-静脉给药
•适应症： ①重度和危重度哮喘急性发作； ②口服激素不耐受者。 •常用激素：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松（半衰期较短） •推荐剂量： ①甲泼尼龙：80-160mg/d，分次给药。 ②琥珀酸氢化可的松：400-1000mg/d，分次给药。 •静脉给药和口服给药的序贯疗法：静脉激素2-3d，继之以口服激素3-5d。 •疗程：5-10天。 •停药或减量： ①无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药； ②有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改口服，并逐渐 减少激素用量。 •地塞米松抑制HAP轴，一般不推荐使用。
• 哮喘急性发作常危及生命，需正确诊断、合 理治疗。
哪些人群易哮喘严重发作？
• 曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的 病史； • 在过去一年中因为哮喘而住院或急诊； • 正在使用或最近刚刚停用口服激素； • 目前未使用吸入激素； • 过分依赖速效β2—受体激动剂，特别是每月使用 沙丁胺醇超过1支的患者； • 有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； • 有对哮喘治疗计划不依从的历史。
重度哮喘发作时病理生理变化
诱因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞 气道狭窄
气道阻力↑ 呼吸做功↑
耗氧量 ↑ CO2产生↑
呼吸衰竭 心律失常
V/Q失调
低氧血症
肺动脉高压
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
• 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 轻度 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静 无 轻度增加 常无 中度 稍事活动 喜坐位 常有中断 时有焦虑或烦躁 有 增加 可有 响亮、弥漫 100-120 重度 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常＞30次/min 常有 响亮、弥漫 ＞120 胸腹矛盾运动 减弱、乃至无 脉率变慢或不规则 无，提示呼吸肌疲劳 不能讲话 嗜睡或意识模糊 危重
2011年修订英国哮喘指南建议
• 全身激素治疗可减少急性哮喘发作的死亡率、复发率、住院率 和对β2激动剂的需求。急性发作期越早使用激素、效果越好。 • 口服激素与激素静脉给药一样有效。 • 剂量：泼尼松龙40-50mg/d或静脉氢化可的松400mg/d（100mg q6h）与大剂量激素一样有效。 • 泼尼松龙40-50mg/d，至少5d或直至痊愈。随着急性发作病情恢 复，可以直接停药，勿需减量或提供病人吸入激素（除非病人 一直在维持激素治疗或极少数病人需3-4周疗程）。
全身激素使用注意事项
使用全身激素时可酌情采取以下措施： •低钠、高钾、高蛋白饮食。 •补充钙剂和维生素D，尤其老年患者以防止 骨质疏松及股骨头坏死。 •可考虑加用H2受体拮抗剂以预防消化性溃疡 及出血等不良反应。
•如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及 加重。
药物减量时常见不良反应
• 停药反应：长期中/大剂量应用激素时，减量过快或突然停 用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、 乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、 呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时 抢救。 • 停药反应主要出现在长期使用，特别是连续中、大剂量给药 的病人。减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑 制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。 • 出现停药反应患者可再次口服泼尼松，症状缓解后逐渐减至 2.5mg/d隔日口服，维持5天左右可停服。 • 另有学者建议停药3-5天后给予促皮质激素（ACTH治疗）， 以促进肾上腺皮质功能恢复，避免停药反应。
GLNA 2009，GINA 2010
• 除轻度恶化外，急性加重期所有患者应在24小时内口服激素 （0.5-1mg/kg）泼尼松或其他同等剂量激素（A级证据），尤其 以下情况：①初始使用吸入短效β2激动剂后不能持续改善；② 病人在口服激素情况下症状再次恶化；③以前恶化曾需要口服 激素治疗。 • 口服激素与静脉激素一样有效，且无创伤、更价廉。 • 如果胃肠道吸收破坏、可给予静脉激素。 • 使用激素至少4小时后才出现临床症状改善。 • 住院病人以下激素剂量已足够：甲泼尼松60-80mg/d或氢化可的 松300-400mg/d分次给药。甚至甲泼尼松40mg/d或氢化可的松 200mg/d可能剂量已足够（B级证据）。 • 疗程：7-14天，7d疗程与14d疗程的疗效相同（B级证据）。 • 目前证据表明，对口服激素短期内减量或持续几周逐渐减量， 并无获益。
药物减量时常见不良反应
• 反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停 用可使原发病复发或加重。 • 应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，待症状缓解后再 逐渐减量、停药。
• 一位中年女性哮喘患者，激素治疗后突然停药，出现全身 肌肉关节疼痛、乏力，被怀疑是“类风湿关节炎”，但检 查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效。 追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多，考虑“类 柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者 痊愈。
汶川县人民医院
哮喘急性发作时 糖皮质激素 的合理使用
汶川县人民医院 朱勤燕
纲要源自文库
• • • • • • • • 全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？ 何时应用全身激素？发作早期？晚期？ 何种程度的哮喘急性发作需用全身激素？ 全身激素的合理剂量是多少？ 全身激素应该静脉给药？还是口服？ 全身激素如何停药？ 全身激素疗程应多长？ 全身激素不良反应及注意事项有哪些？