血透室护理不良事件原因分析及管理措施

目的探讨血透室护理不良事件原因分析及管理措施。方法选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者，针对不良事件患者发生等级和诱发原因，采取针对性的管理措施，探讨不同因素对于血透室护理不良事件的影响程度。结果血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等，不同原因所致血透室护理不良反应事件发生率对比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。结论加强血透室护理管理工作，针对常见的血透室护理不良事件诱发原因，采取控制和管理措施，有助于不良事件发生率。

标签：血透室；护理不良事件；管理措施

护理不良事件指的是护理过程中出现的，应极力避免、始料未及的和计划之外的事件，临床上也将其称为护理事故。医院血透室护理工作具有仪器操作要求高、护理环节较多以及护理过程复杂等特点，因而面临的不良事件风险也相对较大。本次医学研究就对血透室护理不良事件原因分析及管理措施进行了分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者为观察对象，男性与女性比例为48：32，年龄29岁～76岁，平均（58.4±1

2.1）岁。护理人员针对患者的表现，对其护理事故进行分级，共分为0级、1级、2级、3级和3级以上几个等级，一般情况下，0级和1级不良事件由血透室自行处理，2级、3级和3级以上不良事件则需要登记其发生原因、过程和处理结果，并根据程序进行上报。

1.2方法按照全部80例血透室护理不良事件的等级和内容进行分类，对其诱发原因进行探究和分析，并探讨分析健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等原因所致血透室护理不良事件发生情况。

1.3统计学处理采用SPSS17.0软件分析和处理所得数据。计数资料通过？字2检验方法进行统计学处理，计量资料通过（x±s）方法进行统计学处理和表示，其他数据资料通过单因素方差分析法进行统计学处理，如果所得分析结果P ＜0.05，具有统计学差异。

2结果

全部80例观察对象的血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失24例，约占30%，无菌观念薄弱24例，约占30%，操作水平低10例，约占12.5%，自我护理意识和风险意识差10例，约占12.5%，查对制度缺失8例，约

血透室护理不良事件原因分析及防范对策

血透室护理不良事件原因分析及防范对策【摘要】目的总结分析导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。方法回顾性分析2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。结果导致不良事件原因从高到低排行为：责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。结论从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。【关键词】血透室护理；不良事件；预防措施 1.前言护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及极力避免的事件，也称作护理事故。医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高。最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障病人的生命健康。本组对2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。具体报道如下。 2.一般资料和方法 2.1一般资料选择2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分级，一般分为0、1、2、3级以及3级以上。通常0级、1级事故由科室自行解决；2级、3级及以上均要进行登记，主要记录不良事件的发生过程和结果，然后上报护理部进行解决。 2.2方法对42例次的不良事件根据内容和级别进行分类，并且初步探明原因，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、病情观察不够仔细、无菌观

血液透析常见护理不良事件的原因和结果

血液透析常见护理不良事件的原因和结果时间常见原因结果透析前准备不良：透析机消毒、冲洗不足交叉感染，消毒液残留抗凝药种类、配置和核对错误出血、残血、凝血透析器、血液管路连接不良失血透析液浓度不合格电解质紊乱对患者的评估缺乏。病情预计不足透析条件变更：患者病情的变化（高血压、高血钾、神志改变、病情预计不足出血等）；穿刺部位固定不妥导管脱落、失血透析开抗凝药的种类、配制和剂量变化出现、残血、凝血始前透析方法、时间、干体重的变化透析不充分，水分潴留或低血压血流量的变化残血增多，透析不充分透析器型号、消毒方式、预冲方法的变化患者过敏、不适、残血增加遗忘注射、服药、采集标本等延误患者治疗忘记透析条件变更再确认不确定的临床效果忘记动静脉通路连接时的确认失血、渗血忘记抗凝剂注入残血、凝血、透析不充分忘记或错误设定治疗参数（脱水量、透析液温延误患者治疗，影响治疗效果，透析开度、钠浓度、置换液量、透析时间等）造成不必要的伤害始时（即动、静脉压力报警范围设定不良，动、静脉压影响动静脉压的准备监测，脱水刻）力感应器充水或充血不准确，血液污染机器忘记将气泡感应器转到透析状态空气监测防范下降忘记将“准备”状态变换到“透析”状态影响治疗时间忘记透析条件变更的再确认治疗没有达到要求因血压下降等原因，恢复原透析条件，忘记脱降低了透析效果和除水效果透析中水量的确认忘记抗凝药注入量的确认增加出血或残血忘记输液停止，误入空气增加空气栓塞的危险性忘记透析中用药影响综合治疗忘记透析结束前的评估出现透析结束的不良反应透析不充分、脱水不足的状态下结束透析患者氮质潴留或水分潴留忘记注射、采血影响综合治疗回血时空气混入体内空气栓塞透析后污染真向自身误刺自身血源性传染病发生可能患者出现不适症状是护理不当（如直立性低血患者摔伤、休克、不适压、头晕、恶心、呕吐等）透析记录不全影响患者下次正规治疗消毒隔离工作未落实和执行增加血源性传染病感染的可能

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析 1

防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。

护理不良事件讨论分析

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年护理不良事件汇总 2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。表1：2016年度护理不良事件分类表图2：2016年度护理不良事件各科室分布图

图3：2016年度护理不良事件类型分布图二、护理不良事件来源及后果： 2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。三、主要不良事件分析： 1、非计划性拔管 1）住院患者非计划性拔管原因分析 2）患者发生非计划性拔管改进措施 ①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确； ②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；

③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合； ④对意识状态有评估，并进行有效的镇静； ⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束； ⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度； ⑦敷料松脱及时更换； ⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期； ⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。 2、跌倒 1）住院患者跌倒原因分析 2）患者发生跌倒改进措施 ①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视； ②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容； ③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助； ④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏； ⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴； ⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。四、护理工作中的安全隐患 1、护士的法律意识淡薄护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；

血透室护理不良事件原因分析防范对策

血透室护理不良事件原因分析及防范对策【摘要】目的:分析总结导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。方法:回顾性分析2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。结果:导致不良事件原因从高到低排行为:责任心缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。结论:从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。【关键词】血透室护理; 不良事件; 预防措施中图分类号 r473.5 文献标识码 b 文章编号 1674-6805(2013)13-0086-02 护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及极力避免的事件，也称作护理事故。医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高[1]。最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障患者的生命健康。本文对2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料对2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分

血透室护理不良事件原因分析及管理措施

血透室护理不良事件原因分析及管理措施目的探讨血透室护理不良事件原因分析及管理措施。方法选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者，针对不良事件患者发生等级和诱发原因，采取针对性的管理措施，探讨不同因素对于血透室护理不良事件的影响程度。结果血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等，不同原因所致血透室护理不良反应事件发生率对比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。结论加强血透室护理管理工作，针对常见的血透室护理不良事件诱发原因，采取控制和管理措施，有助于不良事件发生率。标签：血透室；护理不良事件；管理措施护理不良事件指的是护理过程中出现的，应极力避免、始料未及的和计划之外的事件，临床上也将其称为护理事故。医院血透室护理工作具有仪器操作要求高、护理环节较多以及护理过程复杂等特点，因而面临的不良事件风险也相对较大。本次医学研究就对血透室护理不良事件原因分析及管理措施进行了分析，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者为观察对象，男性与女性比例为48：32，年龄29岁～76岁，平均（58.4±1 2.1）岁。护理人员针对患者的表现，对其护理事故进行分级，共分为0级、1级、2级、3级和3级以上几个等级，一般情况下，0级和1级不良事件由血透室自行处理，2级、3级和3级以上不良事件则需要登记其发生原因、过程和处理结果，并根据程序进行上报。 1.2方法按照全部80例血透室护理不良事件的等级和内容进行分类，对其诱发原因进行探究和分析，并探讨分析健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等原因所致血透室护理不良事件发生情况。 1.3统计学处理采用SPSS17.0软件分析和处理所得数据。计数资料通过？字2检验方法进行统计学处理，计量资料通过（x±s）方法进行统计学处理和表示，其他数据资料通过单因素方差分析法进行统计学处理，如果所得分析结果P ＜0.05，具有统计学差异。 2结果全部80例观察对象的血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失24例，约占30%，无菌观念薄弱24例，约占30%，操作水平低10例，约占12.5%，自我护理意识和风险意识差10例，约占12.5%，查对制度缺失8例，约

血透室护理不良事件原因分析及防范对策

摘要：目的对血透室护理不良事件原因进行观察分析，并有针对性地提出相应防范对策。方法对我院2011年6月～2014年10月血液透析室发生的110例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。结果通过对数据资料进行回顾分析，血液透析室出现不良事件的原因主要包括不能执行医院关于护理方面的规章制度、护理人员缺乏责任心、护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程以及护理人员无菌操作观念较差和患者不能配合医院的护理工作等。结论为了在医院的日产管理中减少血透室护理不良事件，就需要加强血液透析室安全管理，并针对其中存在的问题制定科学、合理的工作流程，并制定与之匹配的奖惩制度，从而有效控制医院血透室不良事件发生的概率。关键词：血透室护理；不良事件；原因分析；防范对策在医院临床护理中，不良事件指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程中，可能会出现超出护理计划的事件，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严重的损失，这是医院和患者都不愿意发生的[1]。因为医院的血透室本山就比较特殊，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中出现不良事件的概率较高。近年来，患者的法律维权意识不断增强，医院就要在其临床治疗与护理中能够制定积极地应对措施，从而而有效的控制与规避临床护理中出现不良事件的概率[2]。本文对血透室护理不良事件原因进行观察分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2011年6月～2014年10月血液透析室发生的110例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。对出现不良事件的原因、结果、时间、处理方法以及事件责任人等各个因素的具体情况进行分析，对其中一些情节比较严重的情况要进行重点分析，并形成书面的报告资料等各项具体情况，将情况严重的登记总结成报告资料，并将该情况及时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文本研究的资料；对于导致不良事件情节较轻的医护人员要交由护士长，由其领导进行反思与整改。 1.2方法收集我院血透室护理不良事件的具体资料，对其进行回顾性分析护理不良事件的详细资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求医院的所有医护人员能够在医院的相关技术规范下进行操作。并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结出现不良事件的原因，并能制定具有针对性的措施。 2 结果通过对医院的血透室的不良事件进行分析，其中由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方面的规章制度导致的不良事件共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能配合医院的护理工作共10例。 3 讨论 3.1不良事件原因分析根据对我院的血透室不良事件的分析，出现不良事件的主要原因包括以下几点：①相关护理人员不能严格遵守医院的相关护理规章制度导致的不良事件共42例。主要是由于血透室的护理人员在其临床护理工作中不能严格按照透析仪器的相关规章制度进行操作，在操作中不能遵医嘱，对肝素加入剂量把握不够准确，还存在错用溶液的现象，从而导致血液透析过程中出现凝血事故。且有部分护理人员在透析前未对患者的姓名进行核对，导致交叉感染。②部分医护人员工作责任心不强导致的不良事件共30例。由于其在工作中不能严格地进行血液透析工作，未及时发现静脉穿刺针脱，从而导致患者失血过多，还有部分工作人员不能及时观察透析情况，容易导致患者出现穿刺点出血的情况。③由于护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程而导致的血透室不良事件共15例。

血液透析过程中患者失血护理不良事件的分析与对策

浙江临床医学2019年4月第21卷第4期·555··临床护理· 【摘要】目的为了减少血液透析过程中患者失血，提高透析质量，保证透析安全，减少医疗纠纷发生。方法2012年1月至2015年1月发生的血液透析过程中患者失血护理不良事件74例，对其发生原因、性质、例数、失血量进行分析。结果74例中，因透析水余氯超标导致集体性溶血23例；体外循环装置不密闭、穿刺针或置管脱出、针眼按压不正确导致出血25例；无肝素透析、内瘘穿刺针或置管引血不畅导致凝血26例。结论针对透析失血发生情况，采取适当措施，包括加强透析管理，规范操作流程，注重病情观察，可有效减少失血发生。【关键词】血液透析溶血出血凝血原因分析护理对策【Abstract】Objective To reduce the blood loss of patients during hemodialysis，improve the quality of dialysis，ensure the safety of dialysis，and reduce the occurrence of medical disputes. Methods74 cases of adverse events of blood loss nursing occurred in the course of hemodialysis from January 2012 to January 2015 were selected，and the causes，properties，number of cases and blood loss of patients were analyzed. Results In 74 cases，there were 23 cases of collective hemolysis due to the excess of dialysis water residual chlorine，25 cases of hemorrhage caused by non-sealing of extracorporeal circulation device，puncture needle or catheterization，incorrect eye pressure，and 26 cases of coagulation without heparin dialysis，internal fistula puncture needle or catheterization. Conclusion In view of the occurrence of dialysis blood loss，appropriate measures should be taken，including strengthening dialysis management，standardizing the operation flow and paying attention to the observation of the disease，which can effectively reduce the occurrence of blood loss.【Key words】Hemodialysis Hemolysis Hemorrhage Coagulation Cause analysis Nursing countermeasure 护理不良事件是指在护理过程中发生，不在计划中、未预想到或通常不希望发生的事件。血透室护理不良事件包括给药错误、错误的透析方案、意外拔管、失血、跌倒、坠床、凝血、空气栓塞以及针刺伤。其中患者失血事件发生最多，也易引起患者及家属的护理投诉。本文对发生血液透析患者失血事件进行分析，并提出了整改措施，有效地降低了发生率，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料收集2012年1月至2015年1月发生非惩罚性主动上报以及患者、家属投诉透析患者失血事件74例，失血量估计均>50ml。失血判断及量的评估［1］：（1）显性失血：面积法：出血>10ml（即10cm×10cm=10ml，每1cm2为1ml）。称重法：浸血衣物使用前后质量之差（g）/1.05。（2）急性溶血性贫血：透析患者2周内红细胞、血红蛋白急剧下降，骨髓象示：网织红细胞正常，红系形态正常。考虑外源性失血。（3）透析中凝血导致的失血根据体外循环总容量评估：透析器血室的预充量为60~120ml，透析血液管道的预充量为100~150ml，体外循环总容量为160~270ml［2］。 1.2 方法采用回顾性分析对74例患者失血事件进行分类，按其发生原因、性质、例数、失血量进行分析。 2 结果 2.1 溶血本中心2013年7月发生血液透析患者集体性贫血事件，171例均有不同程度贫血，其中23例重度贫血，血色素从92~107g/L下降至58~67g/L，输血1~2次。经医、护、技联合二周排查，从患者自身、透析器材、透析液、透析水质进行分析，最终查明透析水氯胺超标导致红细胞破坏，患者出现贫血。系技术员使用的检氯比色试纸已失效，活性炭虽未到期，但因水质差、使用量大，活性炭已饱和，及时更换活性炭后水质达标。 2.2 血液透析中出血的原因、例数及估计失血量见表1。表1 血液透析中出血的原因、例数及估计失血量原因例数估计出血量（ml/次）透前管路与置管接头连接不紧8100~200 肝素管连接不紧或脱落4100~400透中静脉穿刺针滑出450~100 意外拔管2100~200透后拔针时压迫过松或偏移5100~200 拔针不当血肿形成250~100 2.3 凝血年龄>65岁、透析后持续低血压、合并糖尿病，高血脂、肿瘤透析患者存在高凝风险［3］。体外循环凝血分4级，分级标准：0级为无凝血且透析器仅数条纤维凝血；1级为透析器成束纤维凝血且动静脉壶轻度凝血；2级为透析器半数纤维以上凝血且动静脉壶有血凝块；3级为透析器和透析管道完全阻塞［4］。本组体外循环凝血均达3级，透析器、血路管凝血严重，无法回血，估计患者失血量等于体外循环总容量160~270ml。按其发生原因、例数分类，见表2。表2 体外循环凝血按发生时段进行分类、例数及产生原因分析分类例数原因血流量不足11 穿刺不当、置管抽吸不畅时，反复抽吸血凝块形成，阻塞透析器及管路无肝素透析13静脉压、跨膜压进行性升高时未及时下机回血中途下机后再上机2 再次上机前未抽吸针头或置管端，血凝块形成，阻塞透析器及管路 3 护理对策 3.1 强化医、护、技一体化管理，加强透析质量控制血液透析患者的血液与透析液通过透析器半透膜大量接触，透析2~3次/周，患者血液与300~400L透析液接触［2］。若透析用水中化学污染物含量超标，即可通过透析膜进入血液，造成各种急慢性并发症。本组透析患者溶血性贫血系透析用水残余氯超标导致。临床中，还有水压低系沙罐堵塞，透析血液透析过程中患者失血护理不良事件的分析与对策崔惠芬作者单位：313000 浙江省湖州市第一人民医院

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

厂商血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析护士业务素质和能力较差工作粗心大意，生产或运输不够细心过程可能存在问题违反技术操作规程，未落实“三查七对” 警觉性不够，缺乏安全意识缺乏责任心制度不够完善管理监督不得力对人力资源的教育、培安全管理系统不够完善工作环境混乱训不重视，不到位，效果差护士人力资源不够，超负荷工作，存在安全隐患职业道德教育薄弱管理者对潜在的安全隐患缺乏预见性制度、环境管理 1

血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策

血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策发表时间：2014-03-18T16:13:54.857Z 来源：《河南中医》2013年4月第1期供稿作者：林清芳蔡康琴[导读] 护理不良事件是指患者在院期间所发生的意外跌倒、走失、用药错误、窒息及其他与患者安全相关且不正常发生的护理意外事件［1］。林清芳蔡康琴（四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000）【摘要】目的：对血透护理产生的不良事件的发生原因进行分析，探讨血液透析室不良事件的防范对策。方法：将2010年3月至2012年3月血液透析室发生的不良事件做回归性分析，责任心不强、无茵观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠进行分析。结果血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。结论：加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质，实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度。提高护理工作质量。避免护惠纠纷的发生，下面对我科出现的护理不良事件进行原因分析，并提出相关防范对策。【关键词】血液透析室；护理不良事件；防范对策【中图分类号】R331 【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0356-01 护理不良事件是指患者在院期间所发生的意外跌倒、走失、用药错误、窒息及其他与患者安全相关且不正常发生的护理意外事件［1］。护理意外事件对患者的疾病治疗、医院的医疗质量都会产生较坏的影响，因此，护理不良事件成为护理管理中的重要内容之一［2］，本组资料对我院发生的护理不良事件进行分析，以总结预防护理不良事件发生的措施。 1临床资料与方法 1．1一临床资料：2010年3月～2012年3月期间我科共发生护理不良事件60次，该60次不良护理事件均由护理部全体讨论后给予分级。0级共31例，占比为：51 67%，1级不良事件22次，占比为：36 67%，3级护理不良事件7次，占比为：11 67%。1．2方法：将60次不良事件所涉患者的临床资料进行统计分析，其发生的原因进行归类。将发生不良护理事件的原因分为以下几类，医护人员责任心不强、未按照相关标准操作程序操作，未严格执行复核查对制度、对患者的相关宣教效果差、和患者的沟通不畅、风险意识淡漠等［3］。 2结果 60次护理不良事件中，22例为护理人员责任心不强导致，占比为：36 67%，19例为病情观察不仔细而未采取及时的处理措施所导致，占比为：31 67%，8例为护理人员未严格执行复核查对制度所导致，占比为：13 33%,6例为护理人员自我保护及风险意识淡漠而导致，占比为：10 00%，3例为护理人员未严格按照标准操作程序而导致，占比为：6 67%，1例为护理人员与患者沟通不畅导致，占比为：1 67%，1例为护理人员健康宣教效果差而导致，占比为：1 67%。 3讨论本组资料中，60次血透患者发生护理不良事件的原因归类结果显示，护理人员工作责任心不强和透析过程中不仔细观察是导致血透患者发生不良护理不良事件最重要的原因。所占比例高达36 67%。分析护理人员工作责任心不强的主要情况有：（1）护理人员在患者实施透析过程中注意力不集中，各部分操作衔接不良，如在未接管前血液入经进入废液袋中，若不及时发现会导致严重后果；下机时，透析器和管道内进入空气，血不能回［4］。（2）透析过程中不仔细观察患者情况及透析机情况，采用动脉管路前补液管输血输液时，当血液和液体输完时未能及时发现，而使得透析器和管道进入空气。（3）未加肝素行血透时，不及时对管道进行冲洗，加之对管路和透析器的颜色观察不力，而使得血液发生凝固，造成患者的血液发生浪费。（4）穿刺针固定不稳妥，致透析过程中穿刺针滑脱而出血［5］。护理人员未严格执行复核查对制度所导致未严格执行查对制度而导致护理不良事件的发生所占比例位于护理人员责任心不强、观察不细致之后。（1）上机前未按照复核查对制度对患者的情况、医嘱情况进行核对，使得患者错用透析机，甚至错用肝素钠等药物，而导致严重事故；设置脱水量错误影响治疗效果而导致护理不良事件。（2）上机后未进行各项参数、设备仪器情况的核对：上机操作完成时未打开肝素泵夹子，未摁超滤键摁钮，监测夹未放入监测管路中等。脱水量设置错误而未发现，使得患者过度或者不足透析，过量使患者要么出现肌肉严重痉挛或者低血压严重者甚至出现休克，过少使患者治疗效果达不到。（3）下机时不查对医嘱，忘记为病人注射药物（促红素、铁、左卡尼丁）或用药不查对药名（低分子肝素、促红素）或用药不查对病人姓名，导致将甲病人药物用到乙病人。下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒．导致机器异常报警。针对上述血透患者护理不良事件发生的原因分析，结合我科日常工作，总结预防血透患者护理不良事件发生的对策为（1）成立护理质控小组：由护理质控小组定期或不定期对血透科进行护理质量检查。护士长任组长，再选3名年资较高的血透护士作为组员。每班进行巡检，将所发现的问题进行记录，每周召集血透科护理人员就巡检过程中发现的问题进行分析，找出问题的原因，按照三不放过的原则进行分析处理，未找到原因不放过，责任人未受到教育不放过，无具体的预防及解决措施不放过［6］。（2）做好安全管理。安全管理是保障患者的身心健康、对各种不安全因索进行科学、及时、有效的控制。对科室护理人员定期进行安全教育，每班排查存在的安全隐患并及时上报处理。（3）工作资历较浅的护士业务水平较低，经验不足易发生护理不良事件。对新入科的血液透析护士，制定严格的带教计划，使其熟悉工作环境，班次上注意新老护士搭配．实现高年资护士对低年资护士适时有效的技术指导及技术把关［7］。严格执行查对制度；上机前严格查对床号、姓名、透析模式、脱水量、透析器型号、抗凝剂用量、透析时间、透析液、机器运行性能；上机后迸行自我查对，除上述内容外，注意检查体外循环管路的正确连接和密闭性及穿刺部位、血流量情况及病人治疗的反应。透析过程中严密观察病人病情变化，及时进行生命体征监测，对生命体征不稳定的患者，实行心电监护［8］。综上所述，实施血透的患者较为特殊，在透析治疗过程中有许多难以预测的病情变化，工作中稍有不慎就会制造护理不良事件。加强血液透析室安全管理，提高护理人员风险意识，增强工作责任心．提高业务素质，在不良事件发生后实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度．能有效控制血透窒不良事件发生．提高护理工作质量，避免护患纠纷的发生。参考文献［1］刘伟琳,叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理［J］.南方护理学报,2003,4(10):94．

(推荐)2016年护理不良事件讨论分析

2016年护理不良事件分析报告会为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年护理不良事件汇总 2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。表1：2016年度护理不良事件分类表事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例27.06% 病房分娩1例 1.18% 跌倒/坠床22 例25.88% 漏取针1例 1.18% 用药错误13例15.29% 违反操作规程1例 1.18% 标本采集错误9例10.59% 镜子损坏1例 1.18% 烫伤8例9.41% 器械使用不当1例 1.18% 器械功能损坏2例 2.35% 透析器凝血1例 1.18% 输液外渗1例 1.18% 器械清点错误1例 1.18% 合计85例100%

图2：2016年度护理不良事件各科室分布图图3：2016年度护理不良事件类型分布图

二、护理不良事件来源及后果： 2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。三、主要不良事件分析： 1、非计划性拔管 1）住院患者非计划性拔管原因分析 2）患者发生非计划性拔管改进措施 ①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确； ②责任护士掌握各留置管正确位置的方法； ③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合； ④对意识状态有评估，并进行有效的镇静； ⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束； ⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度； ⑦敷料松脱及时更换； ⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期； ⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。