2017医师执业多机构备案申请审核表
医师多机构执业备案申请审核表-空白表格
医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。
□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。
医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。
执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。
例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书(精品课件)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.4。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生.6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别:执业范围：负责人:执业地点:印章年月日3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见:负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会:姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：*************************** 医师执业证书编码：***********
填表时间： ****年**月**日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业变更执业多机构备案申请审核表注：多机构备案仅填表1、4 医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 4 月 7 日国家卫生和*委员会监制填表说明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用2一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚 3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写 4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5申请执业类别请选填临床、中医、口腔或者公共卫生6学历应填写与申请类别相应的最高学历7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照1．申请人情况姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 - 个- 人- 工作经历李小红性别男民族专业技术职务任职资格汉主治年 xx月xx日临床医学学历健康状况硕士良好地址：邮编：无无无单位 xx大学 xx医院 Xx医院技术职务无无主治证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2医师执业注册申请执业类别申请执业范围申请执业级别申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用合同附本执业级别：意见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业机构名称邮政编码原执业类别机构登记号地址原执业范围单位电话拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称邮政编码机构登记号地址单位电话拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(2017年新版)
附件1
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更、多机构备案申请审核表2017新版
医师执业、变更、多机构备案申请审核表2017新版医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
：
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
.
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
'
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
…
-
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
&
&
5.备注—
*。
医师执业注册需提供资料目录
医师执业地点变更需提供资料目录
【
医师主要执业机构变更需提供资料目录。
医师变更执业范围注册需提供资料目录。
医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录
%
医师多机构备案需提供资料目录
"
医师重新执业注册需提供资料目录
~。
医师执业、变更执业、多机构备案2017新版
欢迎阅读医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年代日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、更改执业、多机构存案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
3.表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类型请选填临床、中医（中西医联合）、口腔或许公共卫生。
6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人状况姓名性别民族欢迎阅读专业技术职务出诞辰期年代日任职资格身份证号所学系、专学历业家庭地址及健康状邮编况业务水平考核机构或组织名称、查核培训时间及结果何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题个技术职时间单位证明人人务工欢迎阅读注：作个人经工作历经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业注册（仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执申请执业申请执业级别业类型范围申请执业机构登机构名称记号申请执业机构地址拟在该邮政编码单位电话机构执业时间自己建议申请人署名：年代日欢迎阅读与拟执业机构聘任（劳动）合同附本执业级别：建议：执业类型：卫生计生执业范围：负责人：行政部门执业地址：建议印章年代日医师更改拟更改注册事项:申请更改注册原由:申请人署名：年代日原执业级原执业类原执业范围别别原执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址拟执业级拟执业类拟执业范别别围欢迎阅读拟执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址执业级别：建议：执业类型：执业范围：负责人：拟执业所执业地址：在卫生计印章生行政部年代日门建议4.多机构存案拟执业机机构登构记号名称机构地址邮政编码电话号码有效期开有效期结始束欢迎阅读建议：拟执业机负责人：构印章建议年代日5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业 变更执业 多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表示范文本
附件3
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：200645110***（请按照资格证书上的编码填写）医师执业证书编码：11045****（请按照执业证书上的编码填写）
填表时间：2017年 5 月 6 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名： ______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况姓名性别民族专业技术职出生日期年月日务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业申请执业申请执业级别范围类别申请执业机构机构登记名称号申请执业机构地址邮政编码本人意见拟执业机构意见与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见拟在该机构单位电话执业时间申请人签字：年月日意见：负责人：印章年月日执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日执业级别：执业类别：意见：拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围：执业地点：负责人：印章年月日4.多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
间
间
意 见：
拟执业机构 意见
负责人： 印章
年月日
3. 备注
医师执业多机构备案申请审核表
医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
填 表 时 间： 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执 业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字
填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医
师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结
合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身
照。
1．申请Байду номын сангаас情况
姓名
出生日期
身份证号
家庭地址及 邮编
业务水平考 核机构或组 织名称、考 核培训时间
及结果
何时何地因 何种原因受 过何种处罚
或处分
所学系、 专业
其他要说明 的问题
时间 个
性 别
年
月
日
单位
民 族 专业技 术职务 任职资 格
学历
健康状 况
技术职 务
证明人
人 工 作 经 历
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.多机构备案情况
拟执业机构 名称
机构地址 邮政编码 有效期开始时
机构登记 号