医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：3
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师多机构备案申请审核表-全国通用版
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.备注。
中医(专长)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
中医（专长）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：****年** 月**日广东省中医药局制（2022年）填表说明1.本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请中医（专长）医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业类别为中医。
5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
7.申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写表3。
8.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
9.“执业范围”内容填写要求：必须与《中医（专长）医师资格证书》上注明的专业范围一致。
10.申请变更执业类别的，须将省级卫生健康中医药行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
11.取得中医（专长）医师资格证书后，应接受县级以上卫生健康中医药主管部门组织的有关岗前卫生和中医药法律法规基本知识等知识的培训（详见卫生计生委令第15号第二十条），并填报培训情况。
12.在申请执业注册登记时，应提供近期6个月内的健康体检报告，以确认身体胜任工作。
13.如填写内容较多，可另加附页。
1.申请人情况姓名性别民族出生日期健康状况身份证号手机号码毕业学校学历家庭地址及邮编何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人学习途径自学☐家传☐跟师☐自创☐注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.中医（专长）医师执业注册（仅供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请执业注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)附件2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本)医师姓名：张三医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX医师执业证书编码： 120440605000 XXX填表时间： 2017年 5 月 9 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
姓名张三性别男民族汉族出生日期1990年 8 月1 日专业技术职务任职资格身份证号44068219900801XXXX所学系、专业临床医学学历本科家庭地址及邮编广东省佛山市南海区佛平路XX号528200健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题个人工时间单位技术职务证明人2015年6月至今南海区第十一人民医院医师李四注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册 申请执业级别申请执业类别申请执业 范围申请执业机构名称 机构登记号申请执业机构地址作 经 历邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日拟执业机构名称南海区XX门诊部机构登记号PDY********机构地址南海区大沥镇XX路XX号邮政编码528231单位电话8520XXXX有效期开始时间2017-5-1有效期结束时间2020-5-10拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日5.备注。
(2019年最新版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间: 年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生.6。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页.2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会:姓名: 身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；(五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；(七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的.。
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.多机构备案5.备注。
医师执业-变更执业-多机构备案申请审核表新.docx
年
月
日
拟备案机构 所在卫生计 生行政部门 意见
印率
年
月
日
5.备注
内容总结
(1)2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
(2)1,申请人情况
注：个人工作经历栏如不晚，请自行另附页
负货人：
印章
日
年
月
3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范BL执业皴别、1«曾皴行政区划变 更主要执业机构注册者填写）
拟变更注册事项：
申请变更注册理由：
申请人签字：年 月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构 名称
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类 别
拟执业范 闹
拟执业机构 名称
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字埴写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。
6.学历应填写与中请类别相应的最高学历。
7."相片''一律用近期小二寸兔经正面半身照。
1.申请人情况
□
姓 名
性别
民 族
出生日期
年月
日
专业技术 职务任职 资格
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业机构 意见
意见：
负贡人： 印章
年 月日
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
负责人：
拟执业所在 北生计生行 政部门意见
执业地点：
印章
Il
年
月
4.各机构备案
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
．申请人情况1．族民姓名性别专业技术职日出生日期年月务任职资格身份证号历学所学系、专业家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题证明人时间单位技术职务个人工作经注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）2.申请执业申请执业申请执业级别类别范围申请执业机构机构登记名称号申请执业机构地址拟在该机构单位电话邮政编码执业时间本人意见申请人签字：年月日意见：拟执业机构意见负责人：印章日年月与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别执业范围负责人卫生计生行部门意执业地点印多机构备案4.医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书 The latest revision on November 22, 2020医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业、变更执业、多机构备案
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册
5.备注
医师执业证书遗失补办申请表
注：选择项目打√
医师注销注册申请表
执业（助理）医师培训合格证明
2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。
3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。
执业（助理）医师聘用证书
姓名根据《中华人民共和国执业医师
性别法》规定，兹聘用该同志为
出生年月医师。
聘期自
医师资格级别年月日至年月日
医师执业类别法定代表人：
医师聘用科目（或负责人）
专业技术职务（单位印章）
编号年月日
附件4
军队医师变更执业注册申请审核表。
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8. 申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12. “执业范围”内容填写要求：(1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13. 申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14. 如填写内容较多，可另加附页。
1. 申请人情况姓名性别民族专业技术职出生日期年月日务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个时间单位技术职务证明人人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：201343110431024198902036523
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注
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