胎盘造血干细胞捐献--志愿表

胎盘组织造血干细胞捐献办理须知
国内外研究表明，胎盘组织中蕴含大量的造血干细胞，数量可达同一供者来源脐带血的5-10倍。

为了扩大造血干细胞资源，帮助需要造血干细胞移植的患者，建设胎盘组织造血干细胞（以下简称胎盘造血干细胞）公共库是广东省干细胞产业化基地的社会职责之一。

捐献胎盘是产妇富有爱心的体现，捐献合格的胎盘造血干细胞的用途有以下两方面：（1）面向全社会，提供给有救助需要的非亲缘患者进行造血干细胞配型移植治疗使用；（2）满足相关合法机构的医疗和科研。

广东省干细胞产业化基地向社会各界承诺，捐献合格的胎盘造血干细胞不会用于商业目的。

为了确保非亲缘造血干细胞移植的安全，广东省干细胞产业化基地依据国家卫计委（原卫生部）相关的技术规范，制定了捐献胎盘的严谨筛选标准，分为采集前捐献资格的筛选和采集后检测合格标准，并接受卫计委和省卫生厅的监督检查。

捐献胎盘具体标准公示如下：
【胎盘捐献筛选标准】（采集前）
1、孕妇18-35周岁
2、孕周34周以上
3、母婴无并发症（孕高症等）
4、单胎
5、产前临床检测的原始单据或复印件完整
6、《胎盘采集信息表》填写完整、内容真实
7、产妇血红蛋白90g/L以上
8、孕妇健康调查表各项指标正常
9、孕期各项检查指标正常，包括但不限于以下8项：
谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、艾滋病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）
10、胎儿父母无遗传性疾病：
地中海贫血、G-6-PD缺乏症等
11、外阴无活动性疱疹病毒感染的阴道分娩
12、产前3天未使用抗生素
13、破膜时间不超过12小时
14、新生儿Apgar评分大于8分
15、新生儿体重大于等于2500克
16、胎儿未出现呼吸窘迫
17、新生儿无先天性畸形
18、脐带胎盘无异常、无病变（无绒毛异常、绒毛血管异常、脐带血管异常、帆状脐带、胎盘绒毛膜羊膜炎、胎盘
绒毛血管瘤、绒毛膜囊肿、胎盘实质囊肿、脐带囊肿、胎盘梗死、胎盘颜色苍白等）
19、胎盘提前老化：孕周37周之前III级胎盘成熟度
【胎盘捐献冻存标准】（采集后）
1、胎盘重量在500-600g之间
2、胎盘造血干细胞冻存前有核细胞数≥2×109
3、胎盘造血干细胞活性、CFU-E、BFU-E、CFU-GM集落水平高
4、胎盘造血干细胞数量（CD34+）水平高
5、胎盘造血干细胞细菌霉菌等培养阴性
6、地中海贫血和G-6-PD检测正常
7、母血病毒五项检查阴性：HBsAg、HCV-Ab、HIV- Ab、CMV- Ab、TP –Ab
8、有完整母婴健康电话随访记录，且随访结果正常
【何为随访】
随访是通过电话对捐献通过检测标准暂时入库冻存的胎盘造血干细胞实施的最后一道安全确认程序。

随访是卫计委技术规范的强制性制约条件，其实施的必要性有二：
一、从病毒进入人体到血液中产生足够数量、能用检测方法检出病毒抗体需要一定时期，医学上称为“窗
口期”。

婴儿的胎盘中可能含有某些病毒处于窗口期而无法检出；
二、捐献者的家族史（父亲、母亲和兄弟姐妹）提示存在可能影响受者的遗传基因方面的异常，但是又无
适用的检测方法检出。

所以根据临床专家的建议，需在婴儿6个月时对捐献者进行电话回访，并保存详实记录。

在胎盘造血干细胞出库前，需将随访记录提供给临床移植单位，否则胎盘造血干细胞不得用于非血缘关系的移植。

因此，没有随访记录的冻存胎盘造血干细胞无临床使用意义而面临废弃。

根据上述原因和目的，电话随访包括但不限于以下内容：
1、父亲、母亲、宝宝的遗传病史（地中海贫血、G-6-PG缺乏症等）；
2、宝宝血常规检查结果（血型、白细胞计数WBC、血红蛋白浓度Hb、血小板计数PLT、平均红细胞体积MCV、
平均红细胞血红蛋白含量MCH）；
3、宝宝发育、营养和健康情况（身高、体重、是否罹患疾病等）。

综上所述，胎盘造血干细胞公共库的成功入库是十分困难和稀少的，每一份胎盘造血干细胞的入库可能伴随着十几倍以上的废弃；所以，经过道道关口的安全通道，到达最终关口的随访，可能因为电话号码的无效、随访拒绝而导致这份脐带血的废弃，甚至减少了一次拯救他人性命的机会。

广东省干细胞产业化基地代表社会上无数等待造血干细胞移植救助的患者，呼吁每一位捐献者，理解、重视并积极配合广东省干细胞产业化基地人员实施的电话随访；为了确保随访的有效实施，请做好以下配合：
1、办理捐献手续时，留下真实、有效和可靠的电话信息；
2、如电话号码发生变更，请将新电话号码及时通知广东省干细胞产业化基地，客服专线：400-018-2266；
3、接受电话随访时，按照工作人员提示的格式问题予以真实的回答。

孕妇健康调查表
为了确保每一份胎盘造血干细胞的安全使用，应国家卫生部的要求，我们需要对孕妇健康情况进行全面的了解。

请您在分娩前7日内如实填写以下调查表，否则健康调查无效，须重新填写。

如有下列情况中的任何一项，请您不要将胎盘捐献广东省干细胞产业化基地公共库（请在“□”中划“√”）。

孕妇是否：
1、在怀孕期间是否出现并发症或妊娠合并症？□是□否
2、是否有超过一天的阴道出血？□ 是□ 否
3、是否有阴道感染或出现异常分泌物？□ 是□ 否
4、是否在近期接受防疫注射或疫苗接种？□ 是□ 否
5、从1980年到1996年，是否在英联邦国家累计停留3个月或以上？□ 是□ 否
6、在1980到今，是否在欧洲任何国家居住共超过5年？□ 是□ 否
孕妇或准父亲是否：
1、是否曾患有疟疾（过去3年）或接触过疟疾？□ 是□ 否
2、是否曾患有性病（梅毒、淋病）或与性病患者解除密切？□ 是□ 否
3、是否感染艾滋病毒？□ 是□ 否
4、是否曾输注过异体血液或血液制品？□ 是□ 否
5、是否曾有静脉注射毒品经历？□ 是□ 否
6、是否患有传染性疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、肺结核等？□ 是□ 否
7、是否曾患有南美锥虫病、巴贝斯虫病？□ 是□ 否
8、是否曾感染风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、肠病毒、腮腺炎病毒？□ 是□ 否
9、是否曾感染弓形虫、血吸虫？□ 是□ 否
10、是否曾感染嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌、B组溶血性链球菌？□ 是□ 否
11、是否患有严重疾病如癌症、心脏病、白血病、淋巴瘤等？□ 是□ 否
12、是否患有免疫性疾病如系统性硬化症、多发性硬化症、系统性红斑狼疮等？□ 是□ 否
13、是否患有遗传性疾病及先天性疾病如地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD，蚕豆病）等？
□ 是□ 否
14、是否被诊断为西尼罗病毒感染，或西尼罗病毒检测阳性？□ 是□ 否
15、是否曾进行过器官、组织、骨髓移植手术或者硬脑膜移植？□ 是□ 否
16、是否曾被动物咬伤或者注射过狂犬疫苗？□ 是□ 否
17、过去一年内是否曾接触过黄疸病人或者紧密接触过肝炎病人？□ 是□ 否
18、过去一年内是否曾接种过活病毒疫苗？□ 是□ 否
19、您是否与孩子的父亲是近亲？□ 是□ 否
20、是否曾因手术后预防性治疗、血液高凝状态、治疗血栓或预防血栓形成而接受抗凝治疗？□ 是□ 否
21、本人、配偶及子女是否被诊断患有人类传染性海绵状脑病？□ 是□ 否
准父母及其三代以内直系亲属中是否曾患有：
1、范康尼氏贫血、镰状细胞贫血□ 是□ 否
2、肉芽肿病□ 是□ 否
3、珠蛋白生产障碍性贫血（地中海贫血）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症□ 是□ 否
4、免疫缺陷症□ 是□ 否
5、神经系统退化性疾病□ 是□ 否
6、疯牛病□ 是□ 否
孕/产妇签字：______________ 日期：____________ 审核人：____________ 日期：______________。