安全生产事故调查及处理

《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国 国务院令第493号）
分级
国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》：根据生 产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接 经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤 （包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100 人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人 以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者 1000万元以下直接经济损失的事故。
处理。
事故调查
事故调查组履行 职责
1.查明事故单位的安全管理情况； 2.查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接 经济损失； 3.认定事故的性质和事故责任； 4.提出对事故责任者的处理建议； 5.总结事故教训，提出防范和整改措施； 6.提交事故调查报告。
1.事故造成的人员伤害情况和直接经济损失或财产损 失； 2.事故发生单位概况； 3.事故发生的时间、经过和事故救援情况； 4.事故性质和事故发生的主要原因、间接原因； 5.事故责任的认定和对事故责任者的处理建议； 6.事故的防范措施； 7.附件——事故有关证据材料。
生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经 营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者 损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动 (包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的 意外事件。
一、生产安全事故
生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营
事故调查报告应当包 括下列内容
四、事故案例分析
综能公司8月1日GH管廊火炬管道膨胀节脱裂事故
直接原因：火炬气中的硫化氢气体，腐蚀钟罩支撑的碳钢材质焊缝，造成火炬分子封内钟 罩脱落，钟罩四个支撑碰撞变形，火炬分子封钟罩脱落造成管道憋压，压力升高后造成GH 管廊爬坡前低点火炬管道膨胀节脱裂。 间接原因：安全管理不到位；培训不到位；设计存在缺陷 防范措施：1、机动部联系火炬制造厂家重新设计分子封，把碳钢材质的分子封内钟罩更换为不锈钢材
情况紧急时，事故现场有关人员可 以直接向事故发生地县级以上人民政府 安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。
县级以上人民政府安全 生产监督管理部门
本单位负责人
《河南能源化工集团安全生产事故管 理规定》：各单位在生产经营活动中 发生人身事故、非伤亡事故或未遂事 故后，必须在1h内由各级调度部门 和安监部门同时逐级报告到河南能源 化工集团调度中心和安监局。
事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据， 任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现 场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现 场重要痕迹、物证。
注意事项
事故报告应当及时、准确、 完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎
的成立，并对这个组织提出的调查报告给予批复。
分级调查处理
事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确 地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责 任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
事故实行分级调查处理的原则。 各单位在生产经营活动中发生的死亡事故，按国家有关规定由地方
四、事故案例分析
河南开祥精细化工有限公司甲醛罐区事故
直接原因：现场焊接接地线不规范，在焊接过程中，接地线脱落，碰到罐壁，发生放电打 火，罐壁搭接点产生强电流，引起甲醇贮罐发生爆燃。 间接原因：BDO工艺管理不善，作业前工艺处置过程不到位；对施工单位动火作业管理不到 位；外协单位违章作业；BDO部属地监管、工程部业务监管、安环部综合监管责任没有落实 防范措施：1. 对外协施工单位资质和特殊作业人员操作证重新审查，资质不全的单位和无特种作业
事故有规律 事故可控制 事故可应用
原因
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有 直接的和间接的。
主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱, 准入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制 方面（安全生产责任制不落实,隐患排查治理 不到位）；三是法律主体行为方面（非法违法 生产严重,屡禁不止）；四是监督管理方面 （监管不力,执法不严）；五是从业人员方面 （操作及管理各层面人员安全素质低）。
证人员外协人员严禁施工和进行相关作业。 2. 对外协施工单位施工人员重新进行安全教育，培训合格后方可进行作业； 3. 在公司开展全员安全教育和操作技能培训，提高职工安全意识和操作技能。 4. 重新修订承包商安全管理制度和制订重点区域特殊作业安全措施并加以落实。 5. 严格执行作业程序。外协施工单位进入现场作业时，作业项目负责人和工艺负责人、监护人未到现 场前禁止作业。 6. 公司范围内所有焊机二次回路线必须采用12mm2铜线，不允许采用多股铝线，且必须保证在进行使电 流形成最短回路。 7. 检修作业时，检修负责人必须与工艺操作人员进行无缝交接，将检修过程中可能存在的风险进行告 知，同时将作业期间不允许进行的工艺操作进行明示。
政府或煤矿安全监察机构负责组织调查。
一级轻重伤事故 和一级非伤亡事 故由集团公司负 责组织调查处理。
二级轻重伤事故、 二级非伤亡事故 和重大未遂事故 由集团公司所属 二级单位负责组
织调查处理。
三级轻重伤事故、 三级非伤亡事故 和一般未遂事故 由设有安监部门 的事故发生单位 负责调查处理。
没有设置安监部 门的单位（部门） 由上一级安监部 门负责组织调查
接经济损失
05
已经采取的 措施
06
其他应当报 告的情况
三、事故调查
LOREM
事故调查处理 政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依规对事
故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相 关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行 为。
LOREM
事故调查处理的组织领导者 是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织
质，对支撑加固并定期检查腐蚀程度及支撑牢固情况。 2. 完善火炬管道设计，工程部联系设计单位增加火炬管道系统远传压力监测仪表及报警装置，做到实时 监测；火炬爬坡低点增加火炬管线排放导淋，定期对火炬管道爬坡低点位置排液。 3．提高对火炬重要性的安全认识，对全员开展技术知识、安全知识培训活动，按岗培训。对火炬系统做 好危险源辨识，加强事故预想和应急处理。 4.修订生产操作规程，完善火炬系统操作管理规定，加强工艺指标管理，梳理完善工艺控制指标，对重 要管控工艺指标进行分级管理，严格考核。 5．全面系统制定火炬系统压力管道、火炬装置、安全附件的安全检查表，定期开展火炬系统方面隐患排 查，根据检查表做好日常的安全检查及重点关注与管控。分厂、部室按分管系统对火炬制定针对性检查 及隐患排查内容，对排查出的问题认真做好风险分析、举一反三，做好整改落实。
二、事故报告
《生产安全事故报告和调查处理条例》： 事故发生后，事故现场有关人员应当立 即向本单位负责人报告；单位负责人接 到报告后，应当于1小时内向事故发生 地县级以上人民政府安全生产监督管理 部门和负有安全生产监督管理职责的有 关部门报告。
事故发生单位负责人接到事故报告后， 应当立即启动事故相应应急预案，或者采取 有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少 人员伤亡和财产损失。
流等不可抗力造成的灾害有本质的区别，如因违章作业、冒险作业等发 生的生产安全事故；工作环境不良、设备隐患等原因造成生产安全事故 发生也应归为过失行为，是生产经营单位负责人员在本单位安全生产管 理工作中存在过失行为。
事故反映从业者（作业及管理）素质：没有立即纠正、排除不良
作业因素，放任不良因素继续存在致使发生事故。
安全生产事故报 告 及调查处理
国家法律法规
《安全生产法》2014年12月 《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第
493号） 河南能源〔2014〕658号-关于印发河南能源化工集团安全生产事故
管理规定的通知
CONTENTS
一
生产安全事故
二
事故报告
三
事故调查
四Fra Baidu bibliotek
案例学习
一、概念
没有调度部门和安监部门的单位由行 政办公室报告。
各级调度部门接到事故报告后，必须 在5min内同时报告值班领导和同级 安监部门。
任何单位和个人对事故不得迟报、漏 报、谎报和瞒报。
河南能源调度部门和安 监部门
煤气化公司调度部门和 安监部门
本单位调度部门和安监 部门
注意事项
事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、 漏报、谎报或者瞒报
《河南能源化工集团安全生产事故管理规定》：单位在生产经营活动中发生的安 全生产事故分为人身事故（含急性工业中毒，以下简称“中毒”）、非伤亡事故 和未遂事故三大类。
人身事故（含急性工业中毒）根据人员伤害程度分为轻伤事故、重伤事故、死亡 事故三类。
01
02
事故发生单 位概况
事故发生的 时间、地点 以及事故现
场情况
03
事故的简要 经过
事故报告后出现新情况 的，应当及时补报。
自事故发生之日起30日 内，事故造成的伤亡人数发 生变化的，应当及时补报。 道路交通事故、火灾事故自 发生之日起7日内，事故造成 的伤亡人数发生变化的，应 当及时补报。
04
事故已经造成或 者可能造成的伤 亡人数（包括下 落不明的人数） 和初步估计的直
报或者瞒报
因抢救人员、防止事故扩大以及疏 通交通等原因，需要移动事故现场 物件的，应当做出标志，绘制现场 简图并做出书面记录，妥善保存现
场重要痕迹、物证。
1
2
3
事故发生后，有关单位和人员应当妥 善保护事故现场以及相关证据，任何 单位和个人不得破坏事故现场、毁灭
相关证据。
报告内容
报告事故应当包括下列内容：
四、事故案例分析
河南开祥精细化工有限公司9.13甲醇储罐着火事故
直接原因：现场焊接接地线不规范。施工单位焊机二次回路线不规范，未按要求采用12mm2 铜线，但实际采用多股铝线，且线头凌乱，导致接触面积不足发热、打火。在焊机使用过 程中，焊机二次回路线连接不好（只是将地线挂在钢制支架上，焊接开始，14:12地线发生 脱落，碰到罐壁打火），在焊接过程中，接地线脱落，碰到罐壁，发生放电打火，罐壁搭 接点产生强电流，引起甲醇罐内甲醇着火。 间接原因：现场安全监管不到位；工艺管理不到位；视频定点监控不到位；安全责任落实 不到位 防范措施：1. 开祥精细化工有限公司开展全员安全教育和操作技能培训，提高职工安全意识和操作技
能。 2. 开祥精细化工有限公司重新修订承包商安全管理制度和制订重点区域特殊作业安全措施并加以落实。 3. 开祥精细化工有限公司严格执行作业程序。外协施工单位进入现场作业时，作业项目负责人和工艺负 责人、监护人未到现场前禁止作业。 4. 开祥精细化工有限公司企业内所有焊机二次回路线必须采用12mm2铜线，不允许采用多股铝线，且必 须保证在进行使电流形成最短回路。 5．开祥精细化工有限公司在重点区域进行检修作业时除现场监护人员全程监护外，再利用监控视频进行 定点监控，确保现场检修监护无死角。 6. 开祥精细化工有限公司检修作业时，检修负责人必须与工艺操作人员进行无缝交接，将检修过程中可 能存在的风险进行告知，同时将作业期间不允许进行的工艺操作进行明示。 7. 开祥精细化工有限公司对外协施工单位资质和特殊作业人员操作证重新审查，资质不全的单位和无特 种作业证人员外协人员严禁施工和进行相关作业。 8. 开祥精细化工有限公司对外协施工单位施工人员重新进行安全教育，培训合格后方可进行作业。
有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏 设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括 与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事 件。
特征
事故是意外事件：生产安全事故是短时间内突然发生的，不同于在某
种危害因素长期影响下发生的其他损害事件，如职业病。
事故是一种过失行为：主要是人的过失造成的事故，同洪水、泥石