贲门失弛缓症的治疗进展

·文献综述·贲门失弛缓症的治疗进展*

包文晗综述段丽萍＊＊审校

（北京大学第三医院消化科，北京100083）

【内容提要】贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管动力障碍性疾病，病因迄今尚不明确，主要是缓解症状方面的治疗。治疗方法主要分为药物治疗、内镜治疗、手术治疗，选择一种疗效好而持久的治疗方法，需要根据具体情况而定。本文就AC治疗的最新进展做一综述。

【关键词】贲门失弛缓症；药物治疗；内镜治疗

文献标识：A文章编号：1009－6604（2016）03－0281－05

doi：10．3969/j．issn．1009－6604．2016．03．025

Progress of Treatment for Achalasia Bao Wenhan，Duan Liping．Department of Gastroenterology，Peking University Third Hospital，Beijing100083，China

Corresponding author：Duan Liping，E-mail：duanlp@bjmu．edu．cn

【Summary】Achalasia is a primary esophageal motility disorder．The exact pathogenesis of the disease remains unclear．Treatments are mainly to relieve symptoms，which include pharmacological therapy，endoscopic therapy and surgical therapy．It should be according to the situations to choose an effective and prolonged treatment．This paper reviewed the progress of treatment for achalasia．

【Key Words】Achalasia；Pharmacological therapy；Endoscopic therapy

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管动力障碍性疾病，特征是食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛不良和食管体部缺乏蠕动，主要表现为吞咽困难，食物反流，胸骨后疼痛，体重下降［1］。AC发病率每年约为1/10万，男女比例约1ʒ1．5，30 60岁最常见［2］。AC目前病因及发病机制尚不明确［3］，主要通过临床表现、上消化道钡餐造影、食管动力学检测及胃镜等来明确诊断，从症状出现到明确诊断需要4 5年［4］。根据高分辨食管测压（high resolution manometry，HＲM）结果，可将AC分为3个亚型：Ⅰ型（经典型）、Ⅱ型（变异型）、Ⅲ型（痉挛型）［3］。AC的治疗主要是通过降低LES张力，松弛食管下段，解除梗阻的对症治疗。治疗方法主要包括：药物治疗、内镜治疗、手术治疗3个方面。治疗AC的方法多种多样，但目前仍缺乏统一的规范，选择一种疗效好而持久的治疗方法，还需要根据具体情况而定，本文就AC治疗的最新进展做一综述。1药物治疗

迄今为止，尚无治疗AC的特效药物。目前，报道最多的2种药物是钙离子通道阻滞剂和硝酸酯类药物。钙离子通道阻滞剂通过选择性阻滞钙离子进入细胞内，产生负性肌力作用，引起LES松弛。硝酸酯类药物通过肌球蛋白轻链去磷酸化，抑制LES 的正常收缩，降低LES压力。最常用的钙离子通道阻滞剂为硝苯地平片，10 30mg，餐前15 60min 服用，可使LES压力下降30% 60%，但约30%患者会出现低血压、头痛、下肢水肿等副作用［5，6］。常用的硝酸酯类药物是单硝酸异山梨酯片，5 10mg，餐前15min服用［1］。Wen等［7］的荟萃分析显示仅有2项随机研究评估了硝酸酯类药物的临床有效性，目前并无有力的证据证明该药物治疗AC有效。此外，5'磷酸二酯酶抑制剂也可用于AC和食管痉挛的治疗。Bortolotti等［8］研究显示西地那非可降低食管－胃结合部的压力，减弱终末食管的收缩，但其有效性有待进一步研究证实。药物治疗短期有效率

*基金项目：卫生公益性行业科研专项：上消化道肿瘤“二级预防”策略与行业标准研究（项目编号：201202014）＊＊通讯作者，E-mail：duanlp@bjmu．edu．cn

可达50% 70%，但长期疗效（1年后）差［5 9］，副作用较多，主要适用于早期或不能耐受其他治疗的老年患者，也可以应用于其他治疗前的短暂缓解治疗或术后辅助治疗［3］。

2内镜治疗

2．1内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗（endoscopic botulinum toxin injection，EBTJ）

肉毒杆菌毒素是一种神经肌肉胆碱能阻滞剂，通过抑制突触末梢乙酰胆碱释放，短期阻断神经传导，使LES压力降低。在内镜下将LES分成4或5个象限，用硬化药注射针分别注入1ml（20U/ml）或2ml（10U/L）肉毒杆菌毒素注射液，总量80 100U［9，10］。术后采用主观症状评分（Eckardt评分系统，表1）评估治疗效果。术后Eckardt评分≤3分认为治疗有效，6个月内Eckardt评分≥4分认为治疗失败［4，11］。EBTJ治疗后1个月吞咽困难症状缓解率80% 90%，6个月后降至60% 70%，1年后仅为53% 54%［1，3，12］。EBTJ疗效维持时间较短，约50%患者6 24个月复发或需要再次治疗，增加肉毒杆菌剂量并不影响疗效［1，13］。术后16% 25%的患者出现胸痛、纵隔炎、过敏等副作用［1，10］。随着超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）的应用，李俊峰等［14］对21例AC行EUS引导下肉毒杆菌毒素注射治疗，在LES的3、6、9、12点分别注射肉毒杆菌毒素25U，总量100U，术后6、12个月症状评分无显著性差异（P＞0．05），可见，应用EUS 有定位准确、延长吞咽困难症状缓解时间的优点。此外，重复注射肉毒杆菌毒素，可导致食管肌层与黏膜层粘连，增加肌切开术的难度［15］。EBTJ比气囊扩张术和手术治疗缓解率低，复发率高［16］。近期研究［17］显示，EBTJ与气囊扩张术联合治疗的有效率较单纯气囊扩张术高。Ｒamzan等［18］报道Ⅱ型AC患者EBTJ治疗效果最好，Ⅲ型患者最差。EBTJ主要适用于老年人、不适宜行气囊扩张或手术治疗的患者，也可作为高危患者的过渡治疗手段［19］。

表1贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分）

评分

症状

体重减轻（kg）吞咽困难胸骨后疼痛反流

0无无无无

1＜5偶尔偶尔偶尔

25 10每天每天每天

3＞10每餐每餐每餐

贲门失弛缓症临床分级：0级，0 1分；Ⅰ级，2 3分；Ⅱ级，4 6分；Ⅲ级＞6分2．2内镜下气囊扩张术（endoscopic pneumatic dilation，EPD）

EPD是目前认为最有效的非手术治疗方法，通过气体压力扩张和破坏环行肌纤维，降低LES压力。Ｒigiflex气球扩张器是目前临床上最常用的设备，依次使用直径为30、35、40mm的球囊进行分级扩张，对初次扩张失败，年龄＜40岁或手术治疗失败者，可从35mm的球囊开始，2次扩张间隔2 4周［1，3，12］。Vela等［20］研究显示单次EPD治疗患者6个月症状缓解率为62%（66/106），6年缓解率为28%（5/18），反复进行EPD治疗的患者，6个月症状缓解率为90%（44/49），6年缓解率为44%（11/ 25）。Hulselmans等［21］研究显示EPD术后LES压力＜15mm Hg时，66%的患者症状可得到长期缓解，术后LES压力＞20mm Hg时，超过45%的患者需要再次治疗；术后约1/3患者4 6年复发，复发率随年龄的增加而减少；10 20岁的患者中，有90%需要再次治疗，＞50岁的患者中不到30%的患者需要再次治疗。如果患者EPD治疗后早期复发或效果不佳，再次扩张一般效果不佳，但不会影响后续的肌切开术治疗［3］。食管穿孔是EPD术后最严重的并发症，发生率0% 16%［1，3，22］，有经验的内镜医师操作下穿孔发生率约2%（41/1771）［22］，穿孔患者中约50%需要手术治疗［22，23］。Boeckxstaens等［24］认为老年人及首次采用35mm气囊扩张的患者穿孔几率大于首次采用30mm气囊扩张患者。EPD术后出现严重胃食管反流病的可能性较小，但仍有15% 35%的患者会出现烧心症状，在使用质子泵抑制剂后症状可改善［1，3］。多项研究［3，18，19，23，25］显示对于年龄＞40岁的女性，Ⅱ型AC患者，EPD效果最好，持续时间最长。在患病5 10年的患者中，EPD治疗成本获益最高［23］。EPD是一种操作简单、费用低、安全有效的治疗方法，适用于AC患者的最初治疗。

2．3内镜下支架植入术

内镜下支架植入术的治疗原理是支架缓慢扩张至预定直径，通常需要12 24h，使LES肌纤维发生断裂，重新塑形，降低LES压力。支架植入分永久性和暂时性2种，目前多采用暂时性自扩金属支架治疗（temporary self-expanding metallic stents therapy，TSMST）［26］。宛新建等［27］将99例AC分为3组，分别进行EPD（n=23）、EPD+EBTJ（n=29）和TSMST（n=47）治疗，术后随访12个月，TSMST 组LES静息压（－18．8ʃ2．7）mm Hg明显低于单纯EPD组（－8．6ʃ2．8）mm Hg和EPD+EBTJ组（－11．2ʃ4．2）mm Hg。朱悦琦等［28］将101例AC 按不同治疗方式分为EPD组（n=38）和TSMST组