腹腔镜手术前知情同意书

腹腔镜手术前知情同意书

患者姓名性别年龄床位住院号

手术日期术前诊断

手术指征

手术方式麻醉方式

患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。它通过在腹壁穿刺2～4个5～10mm的小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。

腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要避免任何活动，休息1～2天，一般情况下，可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。完全恢复到正常人的活动水平大概需要1～3周（根据手术大小等因人而异）。同所有常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：

1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。

2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。

3.腹腔脏器损伤：腹壁血管损伤、腹壁血肿、腹腔内大血管损伤及膀胱、肠管、输尿管损伤等，必

要时需开腹手术修补和止血，严重时导致死亡。

4.气体栓塞，皮下气肿、高碳酸血症等。

5.术中如遇特殊情况有可能转为开腹手术。

6.术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合，脓肿、肉芽形成，切口疝或瘘管形成。

7.血栓形成，栓子脱落引起各脏器如脑、肺栓塞，严重时导致死亡。

8.术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。偶尔会有恶心、呕吐。

9.术中如无法保留输卵管，有切除输卵管的可能。

10.术中如保留输卵管，有术后宫外孕可能，需随诊治疗或再次手术可能。

11.继发不孕。

12.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

13.患者强烈要求行输卵管保守手术，向患者交代，如果可以尽量给予行保守手术，但保守术后相对

异位妊娠的几率要增加，患者表示接受。

同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。当手术中因为严重并发症或发现肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能。尽管这些可能极为罕见。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：

时间患者签名患者家属签名

医师签名