第九章重要操作知情同意书急诊科胃管置入术知情同意书xls
留置胃管知情同意书
六：感染性并发症：吸入性肺炎、营养液污染等。
七：可能出现其他无法预计的意外。
一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
医师签名：
患者签名：
患者家属签名：
年 月 日
下胃管告知书
根据患者目前病情，需要插胃管，在插胃管过程中可能会出现以下风险，现特告知如下：
一：胃肠道并发症：出现恶心、呕吐，消化或吸收不良、便秘、腹泻、腹胀与肠痉挛等。
二：机械性并发症：鼻咽部及食管黏膜损伤、鼻胃管堵塞，脱管，下胃管不顺利等。
三：下胃管过程中出现损伤，造成出血，引起呼吸心跳停止。
四：下胃管过程中刺激，诱发冠心病，心律失常，危及生命。
胃管置入术知情同意书(建议收藏)
胃管置入术知情同意书姓名性别年龄岁床号住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有 ,需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物.□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
□其他胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1。
鼻腔出血2。
恶心、呕吐,甚至造成误吸或窒息3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4。
各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤5.可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施.患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日医务人员陈述我将严格按照技术操作规范操作,以尽量降低风险.并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日文档交流感谢聆听。
急诊下胃管知情同意书
包头医学院第一附属医院
急诊下胃管知情同意书
姓名性别年龄临床诊断
下胃管可能发生的并发症:
1.下胃管不顺利;
2.下胃管过程中出血,窒息,呼吸心跳停止,诱发冠心病,心律失常等.
3.下胃管过程中损伤鼻腔,食管,胃黏膜;
4.诱发肺内感染
5.其他意外.
一旦发生上述问题,本人理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将竭尽全力救治,本人对此有充分的思想准备,并积极配合医生治疗,按规定交纳一切费用.由该治疗引发的上述情况,本人放弃通过行政,司法等途径来主张权利.
患者签字: 医师签字:
代理人签字:
年月日年月日。
胃管协议书
胃管置入知情同意书患者姓名：_____________________性别：_________ 年龄：______岁身份证号/其他证件号码：___________________联系电话：_____________________________尊敬的患者（家属），您好！根据您的病情及治疗需要，拟进行胃管置入操作。
现就该操作的相关信息告知如下，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。
一、手术名称胃管置入术二、适应症[此处填写具体的医学指征]三、手术目的-提供必要的肠内营养。
-给予特定药物。
- [如有其它目的请补充说明]四、可能的风险与并发症-感染风险。
-鼻咽部损伤。
-呼吸道阻塞。
-胃肠道不适或其他不良反应。
- [根据具体情况可增加更多细节]五、替代方案- [介绍是否有其他可供选择的方法及其优缺点]六、术后护理要点-定期检查胃管位置是否正确。
-注意保持胃管周围区域清洁。
-按照医嘱调整饮食供给方式。
- [其他注意事项]七、费用说明-手术及相关材料费。
-住院期间产生的额外费用。
- [明确各项费用情况]八、特别声明1. 医方已充分告知了本次手术的目的、方法、预期效果以及可能发生的危险性等信息。
2. 患者/家属已经完全理解上述所有内容，并愿意承担由此带来的任何后果。
3. 若患者为未成年人或无法自行作出决定者，则需监护人签字确认。
九、签名患者（如适用）：________________ 日期：____年__月__日监护人/代理人（如适用）：________ 日期：____年__月__日医生签名：______________________ 日期：____年__月__日见证人（如果有）：______________ 日期：____年__月__日。
留置胃管知情同意书
留置胃管知情同意书
背景信息
留置胃管是一种医疗程序，通过将胃管插入患者的胃部，以维持或提供营养支持。
在进行此程序之前，患者需要充分了解该程序的风险、利益和可能的副作用，并给予知情同意。
目的
本知情同意书的目的是确保患者在留置胃管过程中知情，并明确表示同意接受该程序。
知情同意事项
1.程序描述1.程序描述1.程序描述1.程序描述
留置胃管程序包括将胃管插入患者的鼻子或口腔，并缓慢推进到胃部。
该过程可能会引起不适、恶心、喉咙痛或呼吸困难，但痛苦会在程序后逐渐减轻。
2.可能的风险和并发症2.可能的风险和并发症2.可能的风险和
并发症2.可能的风险和并发症
继发感染或炎症
失血或血栓形成
胃管移位或堵塞
感觉过敏或过敏反应
3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处
维持营养摄入
提供液体或药物
有效缓解胃部压力或疼痛
4.替代方案4.替代方案4.替代方案4.替代方案
在确定留置胃管是合适的情况下，我们将告知您替代方案的可
能性。
根据您的具体状况，医生将确定是否有其他可行的治疗选择。
5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销
您有权在任何时候撤销您的知情同意，并与医生进行讨论以了解可能的后果和替代方案。
同意声明
我确认已经阅读并理解了上述信息，我明确同意接受留置胃管程序，并知晓其风险、利益和可能的并发症。
患者姓名：_________________________
日期：_________________________。
同意书
神经外科Ⅰ病区胃管置入术知情同意书床号姓名性别年龄住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有，需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的：□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤5、可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成功的许诺。
如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医务人员陈述我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日神经外科Ⅰ病区导尿术知情同意书床号姓名性别年龄住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有，需要进行导尿术。
导尿术目的□腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。
□尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。
□抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。
□泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。
□做尿细菌培养，测量膀胱容量。
□为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
第九章重要操作知情同意书急诊科胃管置入术知情同意书xls
项操作的相关问题。
医务人员签名
签名日期
年月日
聊城市人民医院
皮下注射低分子肝素钙知情同意书
床号
姓名
性别
年龄
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有
，医嘱：皮下注射低分子肝素钙。
皮下注射低分子肝素钙的目的
□用于预防手术后血栓栓塞。
□预防及抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成
□肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等。。
1、皮下出血、血肿及淤斑形成 2、留置套管相关性感染 3、动脉痉挛、假性动脉瘤及挠神经损伤 4、各种原因导致的穿刺失败 5、穿刺处皮肤对胶布或敷贴过敏
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
年龄
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有 大量不保留灌肠目的 □软化粪便、刺激肠蠕动 □手术前肠道准备 □人工肛门训练 □肠道特殊检查，如肠镜 大量不保留灌肠可能出现的风险和并发症
，需要进行大量不保留灌肠。
我理解在插入肛管和灌肠的过程中，可能出现以下的风险和并发症，尤其是对患 有心脑血管疾患、痔疮、直肠病变以及身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及 患者生命。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
患者签名
签名日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
放置胃管知情同意书
2、误入气管或诱发窒息。
3、鼻、食管、胃粘膜糜烂位。
7、可能诱发或加重心脏病或高血压。
8、胃管过敏，胶布过敏。
9、在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、出血。
安庆秉风康复医院（安庆市纺织医院东区）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
病区：
床号：
诊断：
拟治疗方案：
风险告知部分：
患者因吞咽障碍或者各种原因引起不能进食、水或者进食量过少，不能满足机体需要，或者进行胃肠道的治疗，或进行洗胃以排除毒素，或者进行胃肠减压以排除胃肠内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
10、其它可能出现的情况。
如不进行操作，患者可能面临的风险是：
医师签名：日期：年月日
操作志愿申请及授权委托部分：
经过医师的详细告知，我已充分了解病情、施行操作的原因及其必要性和上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签名：日期：年月日
家属/代理人签名：与患者的关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医师的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签名：日期：年月日
家属/代理人签名：与患者的关系：日期：年月日
放置胃管知情同意书
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
急诊洗胃知情同意书
淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。
鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。
医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。
家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。
急诊洗胃知情同意书
精品文档
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淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风
险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。
鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。
医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。
家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。
插胃管知情同意书
WORD 格式可以任意编辑专业资料整理分享青田县人民医院插胃管知情同意书患者姓名性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行插胃管 ，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受诊治的决定。
插胃管潜在风险和对策：医生告知我如下插胃管可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体 的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的 具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性， 在实施过程中/后可能出现下列并 发症和风险，但不仅限于：(1) 过敏反应、过敏性休克 (2) 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3) 食道贲门撕裂 (4) 食管胃肠穿孔(5) 出血 (6) 原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7) 各种严重心律失常 (8) 急性心肌梗死(9) 脑血管病 (10) 下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中 /后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的操作、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日。
床旁放置胃肠营养管知情同意书
XX医院姓名：科室：床号：ID号：住院号：ICU床旁放置胃肠营养管知情同意书临床诊断:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患者需要在床旁放置胃肠营养管。
操作中潜在风险和对策：医生告知我放置胃肠营养管及留置营养管可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:1）少数病人因个体差异，消化道形态改变，可能出现置管失败，需再次置管；2）少数病人可发生营养置管移位，脱落、脱出、断裂、堵管、个别病人不能耐受置入的营养管而治疗途中拔管等情况发生；3）少数病人可发生局部不适，鼻咽部粘膜损伤出血、感染甚至溃疡；4）少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外，异物刺激导致心律失常，部分病人可发生组织器官损伤；如：食管瘘、胃肠道瘘等；5）操作过程中恶心，反胃等不适反应；6）根据公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；4.除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及亲属特别注意的其他事项。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择1、医生已明确告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
以上风险,经慎重考虑,我志愿对我实施该项治疗措施。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况,表示理解和接受。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医务人员共同进行。
安置胃管知情同意书
XX医院安置胃管知情同意书
科室：床号：门诊/住院号：
患者姓名：性别：年龄：
治疗建议：
安置胃管是将导管经鼻腔或口腔经食道插入胃内，从管内注入食物、营养液、水分和药物成经导管灌入大量溶液以冲洗并排除胃内容物(洗胃)的目的。
因个体差异，操作过程中及操作后可能出现下列情况：
1、鼻、咽喉部、食道擦伤：
2、过程中出血、过程后迟发性出血：
3、过程中胃穿孔，过程后迟发性胃穿孔；
4、插管失败(如病人昏迷、食道狭窄或梗阻、食物残渣等等)：
5、如病情需要，检查或治疗需反复进行：
6、由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
7、其它：
医护人员在检查或治疗过程中将按操作规范认真操作，尽可能防范
可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医护尽
了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在操作前告之你们（患
者或家属）。
患者知情选择
我的医生、护士已经告知我将要进行的安置胃管操作、操作过程中及操作后可能发生的并发症和风险及可能存在的其它并发症，并且回答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生、护士可以根据我的病情对预定的操作过程做出调整。
我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。
我并未得到操作治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：
医生护士降述与患者关系
签名日期：年月日
我已经告如患者将要进行的安置胃管操作、操作过程中及操作后可能发生的并发症和风险及可能存在的其它并风险，并且回答了患者关于此次治疗检查的相关问题。
签名：
签名日期：年月日。
急诊洗胃知情同意书修订稿
急诊洗胃知情同意书 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。
鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。
医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。
家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。
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性别
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有 。
气管插管和机械通气目的 1.建立人工气道，保持呼吸道通
年龄
住院号
，需要进行气管插管和机械通气
2.应用机械通气，改善通气或换气功能 气管插管和机械通气可能出现的风险和并发症
我理解在气管插管和机械通气过程中，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患 有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病者，风险性可能会加大，严重者可 危及患者生命。 气管插管： 1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停 1、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 2、口腔局部损伤或牙齿脱落 3、咽部感染、喉头水肿或声带损伤 4、气管软骨脱位 5、误吸、肺部感染和肺不张 6、气管套管对气管的压迫引起的气管狭窄、气管食管瘘 机械通气： 1、呼吸机诱发的肺损伤、相关性肺部感染 1、呼吸机诱发的肺损伤、相关性肺部感染 1、呼吸机诱发的肺损伤、相关性肺部感染 2、患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖 3、血流动力学不稳定，血压下降、心律失常、心功能衰竭等循环功能障碍 4、皮下气肿、纵膈气肿、气胸等
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
患者签名
签名日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此
项操作的相关问题。
医务人员签名
签名日期年月日来自聊城市人民医院 吸痰术知情同意书
床号
姓名
性别
年龄
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我 吸痰目的 1、清除呼吸道分泌物、呕吐物 2、解除阻塞，保持呼吸道通畅 3、预防并发症 吸痰可能出现的风险和并发症
胃管置入术可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有 心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者 可危及患者生命。
1、鼻腔出血 2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息 3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤
患者签名
签名日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此
项操作的相关问题。
医务人员签名
签名日期
年月日
聊城市人民医院 气管插管和机械通气知情同意书
床号
姓名
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我
，需要进行导尿术。
导尿术目的
□腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。 □尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。 □抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。 □泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。 □做尿细菌培养，测量膀胱容量。 □为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。 □充盈膀胱，为检查做准备
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
患者签名
签名日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此
项操作的相关问题。
医务人员签名
签名日期
年月日
聊城市人民医院
导尿术知情同意书
床号
姓名
性别
年龄
住院号
聊城市人民医院 胃管置入术知情同意书
床号
姓名
性别
年龄
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有
，需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的 □洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及 治疗中所需服用的药物。
□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而 降低胃肠道内的压力及张力。
5、可导致胃出血或胃穿孔
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有
，需要进行电击除颤。
电击除颤目的 终止异位心律，恢复窦性心律。
电击除颤可能出现的风险和并发症 我理解在进行电击除颤过程中，可能出现以下风险和并发症，严重者可危及患者
生命。 1、灼伤皮肤 2 心律失常、心肌损害、 3、栓塞 4、急性肺水肿 5、少数患者可出现呼吸抑制
导尿术可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。
1、泌尿系感染 2、尿道机械性损伤 3、拔管受阻 4、术后尿道狭窄 5、膀胱结石
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
患者签名
签名日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此
项操作的相关问题。
医务人员签名
签名日期
年月日
聊城市人民医院 电击除颤术知情同意书
床号
姓名
性别
年龄