室性心律失常的危险分层与处理
室性心律失常
逸搏
• 当心脏高位节律点发生病变或受到抑 制而出现窦性停搏或节律明显减慢时， 或其他原因 造成长的间歇时，作为一种 保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心 律。
逸搏心律分类
• 根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分 房性、房室交界性和室性三种，房室交 界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一 种。当房室交界性节律明显减慢时，低 位心室起搏点就会发出一个激动心室， 称室性逸搏心律。
正常心电图
窦房结
房室结 右束支
左束支
左后分支 左前分支
心电图诊断
• 1.提早出现宽大畸形的QRS波群，T 波与主波方向相反
• 2.早搏之前无与其相关的P波 • 3.代偿期呈完全性
① 提早发生的具有室性心搏基 本特征的QRS波群。
② 多数伴有完全性代偿间歇。
根据起源点部位不同而分类
★⒈室间隔早搏 ⒍左后分支性早搏 ⒉右室肌性早搏 ⒎左室肌性早搏 ⒊右束支性早搏 ⒏心室前壁早搏 ⒋左束支性早搏 ⒐心室后壁早搏 ⒌左前分支性早搏
பைடு நூலகம்床症状差异
• 临床症状有很大的变异性，从无症状， 轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心 律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与 预后并无平行关系。
认识室早的意义
• 正常健康人群以及各种不同心脏病患者 的室性早搏，其临床预后各不相同。因 此临床医生在处理室性早搏时，必须立 足于病人本身，即什么样的早搏需要处 理，怎样去规范化处理，怎样客观地去 评估治疗效果是十分重要的。[
恶性室性心律失常的危险分层与治疗策略
心肌梗塞后患者
研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险 性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射 血分数 < 40%的病人的五年危险性为 32%
Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999
HCM室性心律失常的危险分层
有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现 运动性晕厥，则为预示不良 有严重症状的年轻患者为高风险患者 有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高， 另有研究不支持这一结论 <40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD 多数研究表明， 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失 常，则易发生SCD
心脏猝死发病率及事件总数
室性心律失常
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常危险分层和长期治疗一.瓣膜病、先天性心脏病：二.这类属于可矫治的心脏病并发室性心律失常时首先应考虑有外科适应证时给予手术矫治。
如未作手术或手术后并发室性心律失常时，可根据心功能情况参考心肌病的处理意见。
三.二尖瓣脱垂（MVP）可能属于比较特殊的情况，据最近观察：MVP病人在室性心律失常和临床不良事件方面和非MVP病人并无差别（N Engl J Med 1999；341：1）。
MVP合并显著二尖瓣返流者应按照瓣膜病治疗。
1.无症状的VPCs、NSVT：不治疗。
2.有症状的VPCs、NSVT：首选β—阻滞剂，如无效可考虑其它抗心律失常药，注意药物不良反应。
3.有年轻家庭成员猝死史+晕厥史，或证明晕厥与VT/VF有关者，可考虑ICD，药物治疗效果不清楚。
四.无器质性心脏病：1.多形性VT/或VF1）QT间期正常（1）儿茶酚胺性多形性VT：儿童发病，运动、情绪激动、滴注异丙肾上腺素可诱发。
治疗：β—阻滞剂。
（2）特发性多形性VT/VF：成人发病，诱发因素可为运动、或冠脉痉挛、或无明确诱因。
（3）治疗：运动或异丙肾上腺素滴注诱发：β—阻滞剂。
（4）冠痉挛有关：钙拮抗剂（或合用硝酸酯）。
（5）无诱因：猝死率高，ICD。
（6）短联律间期扭转室速变异型（或称短联律间期多形性VT）：维拉帕米显著抑制ECG上的短联律间期的VPCs和多形性VT，但不能防止猝死，故长期治疗应予ICD。
（7）Brugada综合征：猝死率高。
有效防止猝死只有ICD，胺碘酮或β—阻滞剂并未证明有保护作用。
2）QT间期延长（1）先天性QT间期延长综合征（LQTs）：平均来说，不治疗者10年病死率高达50%。
一旦确诊LQTs，不管有无症状都应治疗，因为30%—40 %的LQTs病人首发症状即为猝死。
（2）①首选足量β—阻滞剂（剂量应达到平板运动试验最快心率≤130bpm），严重窦缓或窦停＞2s者加用起搏治疗。
心肌梗死后室性心律失常的处理
心肌梗死后室性心律失常的处理急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者易于伴发各种心律失常,其中室性心律失常发生率较高,也是导致猝死,危及患者生命的重要因素之一。
文献报道AMI后室性期前收缩(室早)的发生率为10%~93%,室性心动过速(室速)的发生率为3%~39%,心室颤动(室颤)的发生率为4%~36%。
每年美国有超过30万的人猝死于冠心病,心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因,60%急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内,被认为与室性心律失常,特别是与心室颤动有关。
正确评估和处理AMI后的室性心律失常,对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。
1.室早(Ventricular Premature Beats)室早常见于AMI患者。
根据室性心律失常的危险分层,AMI合并的室早属于潜在恶性,既往认为可引起室速或室颤,是一种预警性心律失常。
近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子;现在CCU中发生VF的几率已经明显减少,因此,不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。
对已经发生的室早,是否应当药物干预,也存在争论,因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。
AMI中重视血运重建治疗(抗血栓、抗凝、冠脉重建),纠正电解质、代谢异常,有利于减少室性心律失常的发生;AMI患者交感活性上升,血儿茶酚胺浓度增加,肾素-血管紧张素系统激活,早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂,有利于减少室性心律失常的发作。
对于陈旧性心肌梗死伴发的室早,同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。
所以,如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早,可以不作处理;对于发作频繁、症状明显,患者不能耐受,或是导致血流动力学障碍的室早,可以给予抗心律失常药物。
由于某些药物,如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率,应当避免使用。
冠心病病人室性心律失常的评估与处理
冠心病病人室性心律失常的评估与处理
张海澄;卢长林
【期刊名称】《当代医学》
【年(卷),期】2001(007)009
【摘要】对冠心病室性心律失常病人采用无创和有创方法进行危险分层是十分必要的.症状很少或无症状而心功能正常的病人为低危病人,可不治疗或应用β阻滞剂控制室早的症状症状非常明显的病人可应用莫雷西嗪或索他洛尔控制症状.心肌梗死后LVEF≤0.40且有室速或室颤的病人,持续性室速的病人,以及心脏骤停生还者均为发生心律失常性猝死的高危人群,一般建议植入心律转复除颤器(ICD).β肾上腺素能阻滞剂和胺碘酮可减少心肌梗塞病人总死亡率和猝死发生.
【总页数】4页(P80-83)
【作者】张海澄;卢长林
【作者单位】北京大学人民医院心内科;北京大学第三医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
【相关文献】
1.冠心病病人左室肥厚与维生素D、室性心律失常及NT-proBNP的相关性分析[J], 杨文琦;魏剑芬;李树民;曹新营;邢彩耐
2.62例冠心病病人昼夜心率变异性与室性心律失常关系的研究 [J], 韩君勇
3.冠心病病人室性心律失常发生前后HRV变化 [J], 韩君勇;李金生
4.老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常危险因素的探讨及风险列线图模型的
建立 [J], 郑曦;王浩宇;何莉;何蔺
5.冠心病病人α-酮戊二酸与氧化应激反应的相关性及对冠心病介入治疗预后的评估价值 [J], 倪水清;徐鸿
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室性心律失常中国专家共识(基层版)解读PPT课件
特殊人群的室性心律失常 管理
针对老年人、孕妇、儿童等特 殊人群的室性心律失常管理进 行专门阐述，提供个性化的治 疗和管理建议。
02
室性心律失常概述
定义和分类
定义
室性心律失常是指起源于心室的心律 紊乱，包括室性早搏、室性心动过速 、心室扑动和心室颤动等。
分类
根据发生机制和心电图表现，室性心 律失常可分为单形性室性心动过速、 多形性室性心动过速和尖端扭转型室 性心动过速等类型。
室性心律失常中国专家共识（ 基层版）解读
汇报人：xxx
2023-12-19
CONTENTS
• 引言 • 室性心律失常概述 • 基层医疗机构在室性心律失常
管理中的角色 • 室性心律失常的治疗策略 • 特殊人群的室性心律失常管理 • 室性心律失常的并发症及预防
策略
01
引言
目的和背景
提高室性心律失常的诊疗水平
妊娠期女性
要点一
妊娠期女性室性心律失常特点
妊娠期女性由于生理变化，如血容量增加、心脏负担加重 等，容易出现室性心律失常。此外，妊娠合并心脏病、高 血压等疾病也可能导致室性心律失常的发生。
要点二
治疗策略
针对妊娠期女性的室性心律失常，治疗策略应以保障母婴 安全为前提。对于无症状或症状轻微的患者，可采取观察 或药物治疗；对于症状严重或药物治疗无效的患者，可考 虑射频消融等手术治疗。在治疗过程中，应密切关注患者 的病情变化及胎儿状况，及时调整治疗方案。同时，加强 患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
猝死的风险评估及干预措施
风险评估
根据患者的病史、家族史、心电图等检查结果，综合 评估猝死的风险。
干预措施
对于高危患者，应积极采取干预措施，如植入ICD、 进行射频消融术等，以降低猝死风险。
2020室性心律失常专家共识
定义
１ 室早
• １．１ 定义和流行病学特征
• 室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中， 其发病率为１％～４％。通过普通心电图筛查发现室早患病率约为１％，而通 过 ２４ｈ 或 ４８ｈ 动态心电图检测则高达 ４０％ ～７５％。室早的发病率随 年 龄 增 长 而 增 加，在＜１１岁 的 儿 童中，其发病率＜１％；而在＞７５岁的 人 群 中，其 发 病 率 可 高达６９％。
• １．７ 室早的诊治流程图、专家建议和推荐
2 非持续性室速（ＮＳＶＴ）
• ２．１ 定义和流行病学特征
• ＮＳＶＴ是指 连 续 ３个 及 ３个 以 上 的 室 性 心 律、频 率 ＞１００次／分、持续时间＜３０ｓ、 且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的 ＮＳＶＴ一 般 由 ３～１０个室性心律组成，心 室 率多 在１００～２００次／分。
• 急性心肌缺血和ＬＱＴＳ有关的 ＮＳＶＴ，常常表现为多形性。在有明确的持续性室速病史的患者 记录到 ＮＳＶＴ 时，其形态可能与持续性室速相同。大 多 数 无 ＱＴ 间 期 延 长 的多形性室速存 在冠状动脉病变。左室功能异常患者中，频发而复杂的室性异位心律更为常见（包括 ＮＳＶＴ）。
• 增强磁共振成像（ＭＲＩ）能提供额外的诊断和预后信息。尽管没有大样本研究证实哪些患者应行 ＭＲＩ检查，但 ＭＲＩ可指导管理多种合并室早的结构性心脏病，包括扩张性心肌 病（ＤＣＭ）、肥 厚 型 心 肌 病（ＨＣＭ）、心 脏结节病、淀粉样变和致心律失常性右室心肌病（ＡＲＶＣ）等。对于这些患 者，延 迟 钆 增 强 ＭＲＩ发 现 室壁 运动障碍或心肌瘢痕有助于判断预后。
• 在心脏瓣膜病患者中，ＮＳＶＴ 发 生 率 也 较 高，尤 其 是 主动脉瓣 狭 窄，明 显 二 尖 瓣 返 流 的 患 者 ＮＳＶＴ 发 生 率 可 达
室性心律失常的危险分层与处理
有器质性心脏病的非持续性室速
危险分层：有恶化的可能 需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱、
洋地黄中毒等） 心腔内电生理检查是评价预后的重要方法
有器质性心脏病的非持续性室速
EPS评估 可以诱发持续室速
ICD植入 无条件ICD：按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗
室性心律失常分类
以心脏基础分类
• 不合并器质性心脏病 • 合并器质性心脏病
以预后分类
•良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，
•
一般为室性早搏或非持续性室速
•潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室
•
性早搏或无症状的非持续性室速
•恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室
•
性心动过速或心室颤动
由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大
实际工作中，“危险性” 判断很有难度，高估或低估的情况广 泛存在
至今尚无关于室性心律失常危险分层的建议或指南
室性早搏LOWN分级的评价
1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系， 首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。
急性冠脉综合征相关的心律失常
积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF （出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率 降低
胺碘酮 利多卡因：可以减少ACS的VF发生率，但可
导致心动过缓而使死亡率增加 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致
VF，应积极纠正
急性冠脉综合征相关的心律失常
不稳定的持续性室性心动过速
临床分类 1、血流动力学稳定型 无症状 轻微症状 2、血流动力学不稳定型 晕厥前症状 晕厥 SCD 突然心脏骤停
业务学习：室性早搏分级及危险分层
室性早搏分级与危险分层室性早搏是一种常见的心律失常，各种心脏病患者均可发生，但无任何器质性心脏病的健康人接受Holter检查时都能发现室性早搏。
据临床调查资料显示，约有15%的新生儿，33%的青年人和66%的成年人存在室性早搏。
对有器质性心脏病的患者，室性早搏可能发展为室速或室颤，特别是对于长QT综合征、洋地黄药物中毒及心肌梗死和扩张型心肌病等患者来说，室性早搏无疑是危险因素之一。
因此对室性早搏进行分级与危险分层具有重要的临床意义。
一、室性早搏Lown[laun劳恩]分级1971年由Lown提出，由于Lown分级法对室性早搏的分类与危险分层主要依据冠心病监护病房中心肌梗死和严重不稳定型心绞痛的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室性早搏，因此该分级法只适用于心肌梗死患者伴发室性早搏的危险分层。
3级以下：一般性室性心律失常，≥3级：室性早搏危险度高，有着较高的预警意义，并应进行适当的干预性治疗。
室性早搏的Lown分级二、Myerburg[迈尔伯格]分级室性早搏的危险分层很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，尽量明确引起室性早搏的原因，再对室性早搏进行正确的危险分层，根据室早的频率和形态提出三、室性早搏Schamaroth[斯卡马洛斯]分类四、室早指数：室早危险分层的指标 1968年， Buechner[比克纳]提出定义：室早指数（Prematurity index,PI ）是指早搏的联律间期与前次心律QT 间期的比值。
公式：室早指数（PI ） = RR ´（联律间期）/QT 间期。
PI ＜0.85：容易引发室速或室颤；>0.85：相对安全 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关五、心室的易颤指数（易损指数）有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数= QT ×前一心动周期（RR ）/RR ´（联律间期）判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤。
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室性早搏
首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β -受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常的分类
• • • • • • 种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
Population
Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI complex VEA
CHF LVEF ≤35%
STAT-CHF MADIT
Amiodarone Implantable defibrillator
室性心律失常的危险分层与处理课件
02 室性心律失常的危险分层
根据发作频率分层
低危
高危
室性心律失常发作频率较低，一般不 影响正常生活，建议通过适当的生活 方式调整进行改善。
室性心律失常发作频率很高，可能严 重影响正常生活，需要立即就医并进 行紧急处理。
中危
室性心律失常发作频率较高，可能对 正常生活产生一定影响，需要医生进 行评估，确定是否需要药物治疗。
病例二：冠心病合并室性心律失常
总结词 冠心病合并室性心律失常是一种严重的心律失常，多发于 中老年人群。
详细描述 患者通常存在冠状动脉疾病，同时出现室性心律失常的症 状，如心悸、胸闷等。诊断时需要进行心电图检查，以确 定心律失常的具体类型。
治疗建议 对于冠心病合并室性心律失常，治疗的主要目标是改善心 肌缺血、控制心室率等。治疗方法包括药物治疗、导管消 融等。
室性心律失常的危险 分层与处理课件
目录
CONTENTS
• 室性心律失常概述 • 室性心律失常的危险分层 • 室性心律失常的非药物治疗 • 室性心律失常的药物治疗 • 室性心律失常的预防与控制 • 室性心律失常的病例分析
01 室性心律失常概述
定义与分类
01
室性心律失常是指起源于心室的 心律紊乱，包括室性早搏、室性 心动过速、心室颤动等。
药物治疗原则
纠正病因和诱因
首先需要针对室性心律失常的病 因和诱因进行治疗，如纠正电解
质紊乱、治疗心脏疾病等。
减轻症状
药物治疗的主要目的是减轻室性心 律失常的症状，如心悸、胸闷等。
降低风险
对于有严重心血管疾病风险的病人， 药物治疗还需要降低室性心律失常 的风险，预防恶性事件的发生。
常用抗心律失常药物
详细描述
恶性心律失常
恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常，定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速；②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势；③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥；⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。
我们通常指恶性室性心律失常，如可引起严重血流动力学后果的持续性室速和室颤，这些病人多有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。
无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。
恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急处理。
本文在此将就恶性心律失常急诊治疗方面的有关问题进行论述。
恶性心律失常的急诊处理程序和原则:* 病人的评价：--病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致* 若病人血流动力学情况不稳定：--不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。
--不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复* 若病人情况稳定：一般有以下四种情况--房颤/房扑--窄QRS心动过速--稳定的宽QRS心动过速--室性心动过速(单形或多形)* 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断* 房颤/房扑--评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否>48小时--治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝* 窄QRS心动过速：--尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷--可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速--按室上性心律失常治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：* 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图* 若肯定为室速，按室速处理。
肯定为室上速并差传，按室上速处理* 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮* 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速)稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定的单形室速：* 可首先进行药物治疗* 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂* 利多卡因终止室速相对疗效不好* 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮* 可以使用电转复多形性室速：* 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤* 血流动力学不稳定者应按室颤处理* 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长* 伴QT延长的扭转性室速--停止使用可致QT延长的药物--纠正电解质紊乱--静脉注射镁剂(未确定类)--临时起搏(未确定类)--异丙肾上腺素(未确定类)--利多卡因(未确定类)* 不伴QT延长的多形性室速--病因治疗--缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因--其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
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既往心肌梗死致左室功能不全
IIa 类 ICD辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物 治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左 室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症 状（C） 既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动 力学稳定的室速，不能或拒绝接受ICD治疗者胺碘 酮可以减轻症状（C） 既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服 用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1 年者，ICD治疗复发的室速是合理的（C）
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
小
• • •
结
室性心律失常危险分层 是否有器质性心脏病 室性心律失常类型 无创检查: LVEF,T波电交替,运动试验,HRV, 心率震荡, 压力反射敏感性 EPS
•
室性心律失常的治疗
对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低
扩张型心肌病
建议：I类
电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导 射频消融 对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩张 型心肌病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命
＞1年，应安装ICD
对LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ级，最佳药物
治疗，预期寿命＞1年的扩心病患者，ICD可以一
无器质性心脏病的室性早搏
处理意见：
从预后角度不支持抗心律失常药物治疗；
对症状明显而无法耐受者：首选β-受体阻滞剂；
短时间应用抗心律失常药：可选 Ib类如美西律和 Ic类 如普罗帕酮以缓解症状，不宜Ia类或III类药物； 射频消融地位提高。
不要用早搏数或 Holter 的方法来评价所谓的治疗效果；
I IIa IIb III
ACC/AHA/HRS 2008 ICD治疗适应证指南 （一级预防）
I IIa IIb III
心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以 上，NYHA II或III级 NYHA II或III级，LVEF≤35%的非缺血性 心肌病患者 心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速
LVEF<40%是SCD的独立危险因子 频发多源PVC是SCD的独立危险因子 NSVT是SCD的独立危险因子，特别在心功能 不佳的患者预后更差
急性冠脉综合征相关的心律失常
积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF （出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率 降低 胺碘酮 利多卡因：可以减少ACS的VF发生率，但可 导致心动过缓而使死亡率增加 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致 VF，应积极纠正
主要内容
室性心律失常分类
室性心律失常危险分层
几种常见器质性心脏病合并室性
心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS
急性冠脉综合症(ACS)
心肌梗死致心功能不全
扩张性心肌病
致心律失常性右室心肌病(ARVC)
心力衰竭
缺血性心脏病SCD风险
90%SCD患者尸解提示存在CHD 75%SCD患者具有心肌梗死病史
室性心律失常的分类
根据基础疾病分类
慢性冠状动脉疾病性心脏病
心力衰竭
先天性心脏病
神经症
非器质性心脏病 婴儿猝死综合征 心肌病（DCM、HCM、ARVC）
主要内容
室性心律失常分类
室性心律失常危险分层
几种常见器质性心脏病合并室性
心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS
既往心肌梗死致左室功能不全
I类
既往心肌梗死导致左室功能不全者，如存在心
衰应进行积极治疗（C） 既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室 颤复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物 治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，如
果没有条件进行冠脉血运重建，植入ICD治疗 （IA）
既往心肌梗死致左室功能不全
室速、室颤的治疗：包括终止发作和预防复发 终止发作：电复律 + 药物，药物常用胺碘酮， 必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因）或β- 阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔）
持续性单形性室速(SMVT) 诊治流程图
(2016年室性心律失常中国专家共识)
持续性多形性室速/室颤诊治流程图
(2016年室性心律失常中国专家共识)
无器质性心脏病的室速
危险分层：血液动力学一般稳定。
起源于右室流出道的特发性室速：又称运动诱发 或腺苷敏感性VT,可选用维拉帕米、普罗帕酮；
左室特发性室速：又称分支性VT或维拉帕米敏感 性VT,首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；
部分持续时间很长后，演变为心动过速性心肌病。 特发性室速射频消融可根治，成功率高。
急性冠脉综合征相关的心律失常
不稳定的持续性室性心动过速
• • •
•
单形性VT,EF值正常：可使用普鲁卡因胺、索他洛 尔、胺碘酮或利多卡因； 单形性VT,EF值低：推荐使用胺碘酮或利多卡因； 多形性VT：同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电 解质紊乱。可随后或同时给予β阻滞剂，利多卡因， 胺碘酮，普鲁卡因胺或索他洛尔； 多形性VT,EF值低:推荐给予胺碘酮，必要时利多卡 因。
室性心律失常分类
以心脏基础分类
• 不合并器质性心脏病 • 合并器质性心脏病
以预后分类
• 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常， • • 一般为室性早搏或非持续性室速 性早搏或无症状的非持续性室速
• 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室
• 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室
•
性心动过速或心室颤动
级预防猝死，减少总死亡率。
致心律失常性右室心肌病
建议：I类
合并持续室速或室颤的ARVC患者，正服用最佳药物治疗， 预期寿命＞1年，应安装ICD预防猝死
病变广泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，晕 厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最佳药物治疗， 预期寿命＞1年，安装ICD可以预防猝死 合并持续室速或室颤的ARVC患者，ICD不可行时，胺碘 酮或索他洛尔可能有效
室早诊治流程图
2016年室性心律失常中国专家共识
有器质性心脏病的非持续性室速
危险分层：有恶化的可能
需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如
心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）
心腔内电生理检查是评价预后的重要方法
有器质性心脏病的非持续性室速
EPS评估
可以诱发持续室速
ICD植入
无条件ICD：按持续性室速进行药物治疗
CRT可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争议
心力衰竭
建议：I类
LVEF≤40％，有室颤或血流动力学不稳定的室速,最佳药物 治疗，预期寿命＞1年，ICD可以二级预防猝死 心梗40天以后，LVEF≤30％～40％，NYHAⅡ或Ⅲ级，最佳药 物治疗，预期寿命＞1年，ICD可以预防猝死及减少总死亡率 LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ级，最佳药物治疗，预期寿 命＞1年，ICD可以预防猝死，减少总死亡率
ARVC患者尽管应用抗心律失常药物治疗仍反复发生室速， 射频消融可以作为常规治疗之外的选择
心力衰竭
急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药 物应该使用胺碘酮 心衰患者无症状NSVT发生率于30－80％。若有 症状，可使用胺碘酮 心衰患者50％为猝死。经验治疗和一些临床试 验不支持抗心律失常药物可改善生存
心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS
ACC/AHA/HRS2008 ICD治疗适应证 （二级预防）
I IIa IIb III
非可逆性原因引起的室颤或血流动力学 不稳定的持续室速所致的心脏骤停
I IIa IIb III
伴有器质性心脏病的自发的持续性室性 心动过速，无论血流动力学是否稳定 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能 诱发有血流动力学显著临床表现的持续 室速或室颤
扩张型心肌病
扩张型心肌病的猝死约30％，其中一半为室性心律失常， 另一半为心动过缓，肺栓塞，电－机械分离等； 危险分层比较困难,一般自身疾病重者猝死发生率也高； 电生理检查的价值不高
改善预后的药物（β－阻滞剂，ACEI）也减少猝死
胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致
ICD用于一级预防的试验结果不一致，SCD－HeFT中相
I类
既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低 于或等于30％－40％，NYHA心功能分级II或III级） 者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、 预期寿命超过1年者，ICD治疗可以减少SCD，作为一 级预防治疗降低总死亡率（A） 既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳 定的持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功 能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD可以有效减 少SCD，降低死亡率（IA）
室性心律失常的危险分层
室性早搏LOWN分级的评价 1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室 早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性 早搏(室早)的危险分层。 2、不少学者指出Lown分级标准存在的缺陷。 3、显然，HOLTER报告及临床医生简单应用该 分级来进行危险评估是不恰当。
室性心律失常的危险分层
室性心律失常的危险分层应从以下几方面 来综合评价并区别等待： 临床特征 室性心律失常类型 心脏疾病 心功能状态 遗传基因