延髓梗死 百度文库版本

Q1.一定是CI吗？ 此患者表现为头晕、
言语不利、走路不稳，
症状迅速加重，虽经
积极溶栓、抗栓治疗， 病清仍持续加重。此并患 且是四肢活动障碍者，有
Case 3 本次病例
老年男性，头晕入院，既 往高血压、糖尿病、脑梗 死病史，入院检查发现多 支血管狭窄、闭塞。（左 椎优势侧远端闭塞）
给予抗血小板、强化降脂、 扩容提高灌注治疗，头晕 症状缓解
解剖模式图&影像学
延髓梗死常见综合征
➢Cs咽消眼瞳右（A延左SsE反失裂孔Wy髓1侧性障左部觉定左n射小左a背合dl减感温侧碍 侧 位lr，：eo外征n➢m退交经前脑联维觉度三面于，b侧左ee感纤庭及系），综r侧g神维小其纤？’ =3:3叉.5神➢经综合
延髓背外侧综合征（Wallenberg’s syndrome）
的颅内压增高症状和癫痫。 • 栓子崩解 • 大血管病变 • 再栓塞 • 早期癫痫发作 • 侧支循环差 • 低灌注，栓子清除能力下降 • 梗死部位 • 原发卒中进展
Q4.推测病因和责任血管
• 若考虑为左侧延髓病灶，左椎远端闭塞 • 主动脉弓的穿通溃疡？ • 动脉血栓？ • 低灌注，血压波动，敏感？
延髓梗死特点
• 延髓内侧梗死（MMI）最先 由 Spiller 于 1908 年报道的，
• 临床表现分为 4 型： • （1）经典 Dejerine 综合征：病灶同侧舌肌
瘫痪（舌下神经受损），病灶对侧肢体中 枢性瘫痪（锥体束受损），对侧肢体深感 觉障碍（内侧丘系受损），即三联征。 • （2）单纯轻偏瘫； • （3）感觉运动性卒中：对侧偏瘫、对侧深 感觉障碍，无舌瘫；
• 发病率偏低、但发病急、进展快，病情重 、呼吸易受累
• 发病24小时内，头CT干扰大，1/3的患者 DWI未显影，容易漏诊
• 延髓背外侧发病率较其它位置高，后循环 血管病变容易累及椎动脉和小脑后下动脉 ，其中椎动脉V1段狭窄发生率最高，闭塞 次之。
• 延髓梗死不同部位与其直接供血血管病变 相关。各部位相关血管病变的性质均以狭
Q1.瘫痪侧和 Horner侧为同
侧？
• 不全的延髓背外侧 综合征的基础上， 同时累及交叉后的 锥体束
• Opalski综合征：临 床罕见的伴同侧肢 体无力的延髓背外 侧梗死。
• 累及中下段延髓背
Q2.2型呼衰的原因？
• 延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位 于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构受损 伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留 的兴奋性降低，出现突发自主呼吸停止， 也可表现为在睡眠中或安静状态下反复的 呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂 停，伴或不伴有意识障碍
• END的出现受多种因素影响，如治疗时间 窗的长短、出血并发症、个体的差异，溶 栓前患者的血糖、血压水平、年龄、房颤 、卒中史等。其他机制包括水肿、低氧、 低血压、癫痫发作或者新梗死。掌握静脉
END常见原因
• 颅内出血 • 血管内再闭塞 • 过度灌注脑水肿：血管再通后过度灌注导致的血管源性脑水肿，可出现相应
• 头晕、呕吐——肺CT和气管镜均证实有误 吸
• 混合因素
Q3.溶栓后症状有所缓解再次加 重？
• 早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）。关于END的定义尚 无统一标准，目前大部分研究倾向于使用 静脉溶栓后24h内NIHSS评分较入院时增加 ≥4分或死亡作为溶栓后END的定义。
在院期间突发急性脑血管 病事件，剧烈头晕、恶心、 呕吐、眼震、呛咳、感觉 查体不合作，左侧不全的 Horner，后期病情进展出 现左侧肢体无力加重、顽 固性呃逆、2型呼衰
Q1.瘫痪侧和Horner侧为同 侧，如何考虑?
Q2.2型呼衰的原因？
Q3.溶栓后症状有所缓解再 次加重？
Q4.推测病因和责任血管
• Case 2
• 患者李某，男性，50岁，主因发现头晕、言语不利、走路不稳4.5小时入 院。患者入院前6小时尚未入睡，入院前4.5小时睡眠醒后发现头晕，视物 不清，时有复视。言语不利，吐字不清，理解及表达能力正常。双侧面部 、双侧上肢麻木，右侧肢体活动笨拙，能抬举，不能站立，行走。症状持 续，无饮水呛咳及吞咽困难。
➢延髓背外侧 综合征的常
见原因为小
脑后下动脉
或椎动脉血 栓形成。
小结
• 脑干定位——上 中 下、前 中 后 • 根据定位诊断，结合患者的病史和辅助检
查结果，考虑患者的定性诊断 • 若考虑为脑血管病，进一步分析责任血管
、病因分型、针对不同的病因制定不同的 治疗方案、以及对于疾病转归的一个预判
延髓内侧梗死及其综合征
• 急诊给予静脉溶栓治疗后，症状改善不明显
• 考虑后循环梗死，拟桥接动脉取栓，行头颈CTA检查：左侧椎动脉颅内段 末端闭塞，基底动脉未见确切异常
• 于夜间右侧肢体活动障碍逐渐加重，病情仍持续进展，出现左侧肢体活动 障碍，构音不清，进食困难。
• 查体：嗜睡状态，双眼球向右侧凝视麻痹，咽反射消失，伸舌不能，左上 肢肌力IV级，左下肢肌力II级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征未引出，左 侧巴氏阴性。患者病情逐渐进展，呼吸费力，予气管插管后通气改善。急 诊行脑血管造影检查，未见基底动脉病变，无急诊介入取栓指征。
延髓梗死 Medullary infarction
Case 1
• M，45Y
• 主因头晕、构音不清、走路不稳就诊于我院 急诊。
• 患者1天前做饭时出现头晕，构音不清，声 音嘶哑，进食缓慢、呛咳。走路不稳，向左 侧倾斜，左手持物不稳。恶心、呕吐数次， 无呕血。
• 查体：BP 181/91mmHg,神清 构音不清，声 音略嘶哑，左侧眼裂小，瞳孔 左：右 =3:3.5mm, 双眼球各方向活动到位，无眼震 ，悬雍垂右偏，软腭上抬无力，咽反射消失
• 侧瞳孔3mm,对光反射 灵敏，双眼球内收外展均受限，双眼左右视均见方向可变眼震，右侧中枢 性面瘫，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，右侧指鼻试验、双侧跟 膝胫试验不准确，双侧肢体痛觉对称，右侧巴氏征阳性。
• 既往高血压、糖尿病史，脑梗死病史，无后遗症。 • 头颅CT：双侧基底节、顶叶脑梗死及脑软化灶。