特殊工种报验
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SH/T 3903-A.4
特殊工种报验申请表
Inspection Request
工程名称 Works Title 青岛炼油化工有限责任公司 200 万吨/年加氢裂化装置及配套系 统编号 Item No QRC-STCC-53212-RYBY-0047
致 南京金陵石化工程监理有限公司（监理单位）
To
（CS/CMC）
200 万吨/年加氢裂化装置及配套系统
工程类别： 加热炉工程
工种
证书编号
批准日期
有效期
电工 电工 起重
T3729019890907187X
T37030519761129073 4
TS6FMMI00927
2011.04.01 2011.05.19 2009.03.27
2011.04.01 至 2017.04.01
2011.05.19 至 2017.05.19
2011.03.27 至 2013.03.27
注：附特殊工种作业人员证书的复印件 编制人：
审核人：
日期：
年 月 日 日期：
年月日
我单位已完成了青岛炼化公司 200 万吨/年加氢裂化装置及配套系统特殊工种报验工作，经自检
合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
We have completed the
works, after the self inspection, the works is on spec, now we
项目经理 Project Manager 日期 Date
项目监理机构 CS/CMC
总／专业监理工程师 Chief/Discipline Supervision Engineer 日期 Date
SH/T 3543-G108
序wenku.baidu.com 1 2 3
姓名 张凯
郇俊山 于普标
特殊工种作业人员登记表
工程名称： 青岛炼油化工有限责任公司
submit the inspection request for this works, please inspect and accept. 附 Attached: 1、特殊工种作业人员登记表 2、特殊工种证书复印件
承包单位（章） Contractor (Chop) 审查意见 Review Comments
特殊工种报验申请表
Inspection Request
工程名称 Works Title 青岛炼油化工有限责任公司 200 万吨/年加氢裂化装置及配套系 统编号 Item No QRC-STCC-53212-RYBY-0047
致 南京金陵石化工程监理有限公司（监理单位）
To
（CS/CMC）
200 万吨/年加氢裂化装置及配套系统
工程类别： 加热炉工程
工种
证书编号
批准日期
有效期
电工 电工 起重
T3729019890907187X
T37030519761129073 4
TS6FMMI00927
2011.04.01 2011.05.19 2009.03.27
2011.04.01 至 2017.04.01
2011.05.19 至 2017.05.19
2011.03.27 至 2013.03.27
注：附特殊工种作业人员证书的复印件 编制人：
审核人：
日期：
年 月 日 日期：
年月日
我单位已完成了青岛炼化公司 200 万吨/年加氢裂化装置及配套系统特殊工种报验工作，经自检
合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
We have completed the
works, after the self inspection, the works is on spec, now we
项目经理 Project Manager 日期 Date
项目监理机构 CS/CMC
总／专业监理工程师 Chief/Discipline Supervision Engineer 日期 Date
SH/T 3543-G108
序wenku.baidu.com 1 2 3
姓名 张凯
郇俊山 于普标
特殊工种作业人员登记表
工程名称： 青岛炼油化工有限责任公司
submit the inspection request for this works, please inspect and accept. 附 Attached: 1、特殊工种作业人员登记表 2、特殊工种证书复印件
承包单位（章） Contractor (Chop) 审查意见 Review Comments