运用黄连温胆汤加减治疗胆瘅的证治及体会-实用中西医结合临床

运用黄连温胆汤加减治疗胆瘅的证治及体会
弓敏
（江苏省张家港市广和中西医结合医院张家港215633）
关键词：胆瘅；胆汁反流；黄连温胆汤
中图分类号：R256.4 文献标识码：B
胆瘅在临床消化系统疾病中较常见，此病涉及胆、胃两腑，是胆胃症状并见得一种疾病。

它既异于胆病，又别于一般胃病。

在临床工作中，笔者根据不同病证，辨证论治，灵活运用黄连温胆汤加减，取得了较好的疗效。

现报道如下：
1 胆瘅的起源与病因病机
1.1胆瘅起源胆瘅病名，首见于《黄帝内经奇病论篇》[1]。

临床以口苦、呕苦等为主症，并由胆汁或胆热上溢、胆胃失降所致，或由胆汁反流所致。

由于口苦、呕苦常与胃痛、胁痛、痞满、烧心等相兼出现，因此它既异于胆病，又别于一般胃病，而是一种特殊类型的疾病。

后世经过临床论证和研究，发现西医学之胆汁反流入胃，与胆瘅之“邪在胃，逆在胆”颇为类似[2]。

1.2黄连温胆汤治疗黄连温胆汤首见于清代陆廷珍之《六因条辨》[3]，药物组成有黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜，具有辛开苦降、清胆和胃、理气燥湿化痰之功，可治热呕吐苦、虚烦不眠、痰气上逆之症。

该方不温不凉，通降胆胃，和解枢机，是胆瘅较合适之剂。

吾在临床工作中，常遇此病，以黄连温胆汤加减治疗，常获较好疗效。

1.3胆瘅的病因病机吴昆《素问·吴注》曰“胆热则汁上溢，故口苦”；张介宾《类经·疾病类六十一》：“口苦者病在胆，故病名曰胆瘅”。

病者或七情所伤，或饮食劳倦，或外邪内侵，或过嗜烟酒等致胆汁或胆热上溢，胆汁或胆热随胃气上逆，则口苦、呕苦、嘈杂、烧心等。

本病证主要涉及胆胃两腑，并与胆热有关，直接病机是“邪在胆、逆在胃”[3]，初期多实，胆热犯胃，气滞血瘀证较为多见；久病多虚，脾胃气虚，胃阴不足或气阴两虚多见，或虚实兼夹，寒热错杂。

2胆瘅的辨证施治
2.1 胆热犯胃
2.1.1 临证资料主症：口苦或呕苦，或胃脘灼痛、嘈杂、烧心、吞酸，胸脘间灼热感，口干，便结。

舌红或暗红，苔多薄黄或黄腻，脉象多弦。

治法：清胆和胃、行气通降。

处方：黄连温胆汤合小柴胡汤、左金丸化裁。

组方：黄连3 g、制半夏10 g、茯苓10 g、枳壳10 g、
竹茹6~10 g、陈皮10 g、吴茱萸2 g、柴胡10 g、黄芩10 g、生姜2片。

方解：上方以黄连温胆汤清降胆胃，以小柴胡汤中的柴胡、黄芩、半夏和解枢机以清热。

加少许吴茱萸、生姜作为反佐，既有助于降逆，又不至于使药过寒。

如胆、胃火甚，可加山栀、蒲公英；胆胃上逆明显者，可加代赭石以镇逆；胃胀明显可加香附、佛手等；胃痛时可加白芍、元胡。

2.1.2案例资料患者朱某某，男，46岁，2015年3月17日初诊。

自觉午后常感反酸、烧心，晨起口苦明显，胃脘痞胀，不知饥饱，大便基本正常，舌苔厚腻，脉细。

治拟清胆和胃、行气。

药用黄连6 g、黄芩10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、代赭石20 g、苏梗10 g、大腹皮15 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、炒莱菔子15 g，日服1剂。

3月24日二诊：胃脘痞胀明显好转，午后反酸、烧心明显减少，晨起仍感口苦，继续守原法，加山栀10 g加强清胆热，鸡内金10 g以助消食。

2.2气滞血瘀
2.2.1 临证资料主症：气滞为主者，胃脘胀痛以胀为主，甚则连及两胁，吞酸、嗳气，或见腹胀胸闷，情绪不稳，性情善郁，常因七情诱发，苔薄，脉弦；血瘀为主者，则见胃脘胀痛以痛为主，部位固定，或刺痛，久治乏效，舌质多暗或见瘀点瘀斑，脉多细弦。

治法：行气通降、化瘀和络。

处方：气滞为主，香苏饮合四逆散加减；血瘀为主，猥皮香虫汤（董建华经验方）合金铃子散加减。

气滞为主：苏梗10 g、香附10 g、陈皮10 g、柴胡10 g、枳壳10 g、白芍10 g、佛手6 g、香橼皮10 g。

血瘀为主：炙刺猬皮6 g、九香虫6 g、元胡10 g、川楝子10 g、炙五灵脂10 g、香附10 g、陈皮10 g、枳壳10 g、瓦楞子15 g。

上述二方并酌情加入黄连温胆汤之意。

方解：香苏饮既行气又降逆，苏梗、陈皮为行气降逆的常用药物；枳壳、佛手、香橼皮顺脾胃之气；用柴胡使降中有升；血瘀证明显时，以猥皮香虫汤化瘀止痛，瓦楞子除制酸外，也有化瘀止痛之功效。

2.2.2 案例资料患者陆某某，女，32岁，2012年9月18日初诊。

胃脘作堵连及两胁作胀，嗳气、时反酸，胸闷，腹中气多，夜寐差，心烦，舌淡，脉细。

胃镜提示胆汁反流性胃炎。

药用：柴胡10 g、苏梗10 g、香附10 g、木香10 g、黄连6 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g，日服1剂。

9月25日二诊：胸闷心烦好转，胃脘仍作堵，纳谷不香，夜寐差。

上方加代赭石15 g、酸枣仁15 g。

10月2日三诊：胃脘作胀、嗳气明显好转，夜寐尚可，食纳增加，月经将行，小腹隐痛，舌淡红，脉细，遂继续治疗，加当归10 g补血调经止痛。

2.3 寒热错杂
2.3.1 临证资料主症：胃脘隐痛，喜温喜按，但同时烧心，或口苦，或胸脘灼热，痞满、嘈杂，恶心呕吐，口粘，渴不思饮。

舌质偏淡，苔薄黄或黄腻，脉濡滑或细弦。

治法：
辛开苦降、和中降胆。

处方：半夏泻心汤合黄连温胆汤加减。

组方：法半夏10 g、黄连3 g、炒黄芩10 g、党参15 g、茯苓15 g、枳壳10 g、陈皮6 g、炒竹茹6 g、生姜2片。

方解：本证多在脾虚基础上，或遇胆汁反流，或湿郁化热，形成寒热错杂。

如热象明显，可酌加丹皮、山栀、蒲公英，少佐吴茱萸；如虚寒象明显，可酌加炒白术、干姜、公丁香。

2.3.2 案例资料患者吴某某，女，67岁，2015年3月30日初诊。

饥饿时胃脘隐痛，进食后胃脘作胀，嗳气，口干不欲饮，口黏口苦，有时胸脘灼热感，大便稀溏，日行2次，舌红，苔黄腻，脉细弦。

胃镜提示浅表萎缩性胃炎伴胆汁返流。

治拟辛开苦降、和胃消痞。

药用：黄连6 g、黄芩10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、竹茹10 g、炙黄芪30 g、党参15 g、苏梗10 g、麦冬15 g、山栀10 g、炙甘草6 g，每日1剂。

4月6日二诊，患者胃痛消失，饭后仍感胃脘痞胀，口黏口苦减轻，大便偏溏。

上方加炒白术10 g、瓦楞子20 g，再服7剂复诊，患者胃中基本已无不适，口苦减轻，大便好转。

继守原方巩固治疗。

2.4 脾胃虚弱
2.4.1 临证资料主症：胃脘隐痛或冷痛，喜温喜按，痞满，嘈杂，得食暂缓，泛吐清苦水，食少便溏，形瘦体倦，或见头晕寐差，多梦惊悸，舌质偏淡或淡胖，边多齿痕，苔白或白腻，脉细或缓。

治法：健脾和中、调其升降。

处方：易功散合黄连温胆汤、吴茱萸汤加减。

组方：党参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、陈皮6 g、炒竹茹6 g、枳壳10 g、吴茱萸2 g、黄连3 g、生姜2片。

方解：本证临床较常见，少数病人在治疗初期表现为实证、热证，经治疗实、热之邪消除后，往往表现出脾胃气虚或脾胃虚寒证，气阴两虚在阴虚改善后也可呈现脾胃气虚证。

脾胃气虚，气机升降失常，胆邪逆胃。

如寒象明显者，则以黄芪建中汤代易功散。

2.4.2 案例资料患者任某某，女，54岁，2016年03月09日初诊。

反复胃脘不适10余年，晨起明显，不能进生冷，劳累后加重，泛吐清水，纳谷不思，精神倦怠，形瘦，大便欠成形，日行1~2次，舌质淡胖，苔白腻，脉细。

多次查胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。

药用：黄连6 g、黄芩10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、竹茹10 g、炙黄芪30 g、党参15 g、炒白术10 g、炒山药15 g、白豆蔻6 g、生谷芽12 g、炙甘草6 g，每日1剂。

3月16日二诊，患者泛吐清水好转，胃脘不适较前略缓，大便欠成形。

上方加芡实20 g、炮姜炭10 g，继续服7剂复诊，患者自觉症状减半，继守原方服用2周，患者偶感胃脘不适，泛吐清水已止，继续守原法巩固治疗。

2.5气阴两虚
2.5.1 临证资料主症：胃脘隐痛或轻度灼痛，痞满，嘈杂似饥，纳呆，干呕，或口干
口苦，便结形瘦。

舌红或嫩红，苔剥或净，脉细。

治法：平补气阴、和中降逆。

处方：麦门冬汤合黄连温胆汤加减。

组方：麦冬10 g、法半夏10 g、太子参15 g、北沙参10 g、石斛10 g、茯苓10 g、炒竹茹6 g、枳壳10 g、黄连3 g、生姜2片。

方解：麦门冬汤具有清养肺胃、降逆下气之功效，借用于阴虚胃逆最为合宜。

麦冬、半夏养阴不碍胃，降逆不燥土。

甘寒之剂易伤气碍胃，故不用生地、元参，反以北沙参、石斛甘凉而不伤脾之品。

2.5.2 案例资料患者张某，女，21岁，2012年10月01日初诊。

胃脘隐隐不适，嘈杂烧心，口干，大便偏干，夜寐差，舌红，苔少，脉细。

胃镜：胆汁反流性胃炎。

治拟益气养阴，和中降逆。

药用：北沙参15 g、麦冬12 g、法半夏10 g、黄连6 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、竹茹10 g、芦根20 g、火麻仁15 g、炒酸枣仁20 g，每日1剂。

10月7日二诊，药后夜寐改善，大便正常，胃脘嘈杂，有时痞胀，口干欲饮，舌红，苔少，脉细。

上方加太子参15 g、石斛15 g、佛手10g，再服7剂。

三诊患者胃胀已除，唯晨起胃中不适，口稍干，夜寐已正常，继续守原法。

3讨论
胆瘅既为胆经实火或虚火引胆汁上溢逆胃所致，清胆和胃通降是必然之法。

黄连温胆汤性平而微凉，正是最为适当的代表方剂。

本方对胆瘅各证，均可随证加减使用。

治疗胆瘅需遵循和胃降逆、通降胆胃，但应注意：（1）虚证时需补中寓通，不可壅补，以致甘温、升发太过，反助胆火上逆；（2）治疗上虽以通降胆胃为大法，但需降中有升，不可一味通降，以免消耗正气；（3）本病证初期以胆热犯胃居多，也不宜过用苦寒，以防冰伏郁火，反助胃上逆，故应稍佐辛温之吴茱萸，有利降逆泄浊。

参考文献
[1]陈杨波,陈勇毅.胆汁反流性胃炎中医证型分布研究[J].中国中医急症,2014,23(9):1657-1658
[2]江杨清.中西医结合临床内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012.955-961
[3]王常普.黄连温胆汤临证举隅[J].新疆中医药,2015,33(3):83-84
（收稿日期：2016-07-18）。