脑梗死患者护理查房
脑梗死患者的护理查房
脑梗死患者的护理查房脑梗死是一种常见的脑血管疾病，其护理包括对病人的生活照料、药物治疗及预防并发症等方面。
以下是对脑梗死患者的护理查房的详细介绍。
一、患者情况简介在查房开始前，首先需要了解患者的基本情况。
包括患者的年龄、性别、病史、入院时间以及发病的具体细节等。
此外，还需要了解患者的家庭情况、社会支持以及各种社会心理因素等。
二、生命体征监测在护理查房中，需要对患者的生命体征进行监测。
包括血压、心率、呼吸频率以及体温等。
特别是血压的监测，对于脑梗死患者的护理非常重要。
如果血压异常，应及时采取措施进行处理。
三、神经系统评估四、皮肤护理脑梗死患者往往会有长时间卧床不起，容易出现皮肤破损、压疮等问题。
因此，在护理查房中需要对患者的皮肤进行仔细观察，及时发现问题并采取相应的护理措施。
包括常规翻身、保持皮肤清洁，以及使用压疮预防垫、按摩等。
五、护理安全评估在脑梗死患者的护理查房中，需要对护理安全进行评估。
这包括评估患者的体位、活动能力、坠床风险以及残疾风险等。
根据评估结果，采取相应的护理措施，提供足够的安全保障。
六、药物治疗脑梗死患者通常需要接受一定的药物治疗，包括抗凝血、溶栓、抗血小板等。
在护理查房中，需要对患者的用药情况进行监测，包括用药时机、剂量及不良反应等。
同时，还需要对患者的治疗效果进行评估，根据评估结果进行调整。
七、营养及水电解质平衡评估脑梗死患者往往需要输液、饮食调理等，以维持营养和水电解质的平衡。
在护理查房中，对患者的饮食摄入量、水分摄入量、入量出量等进行评估。
此外，还需要关注患者的血常规、血生化、电解质等指标，以及便秘、排尿困难等情况。
八、康复评估及指导九、预防并发症脑梗死患者在护理查房中，需要对并发症的预防进行评估。
包括监测患者的血糖、血压、体温等指标，以及评估患者的深静脉血栓形成、肺炎、尿路感染等相关风险。
在评估的基础上，采取相应的预防措施，减少并发症的发生。
总结：护理查房对于脑梗死患者的护理非常重要。
2024脑梗死护理查房
PART 05
营养支持与饮食调整建议
REPORTING
营养需求评估及补充方案制定
评估患者的营养状况
包括体重、体质指数、皮下脂肪厚度、肌肉量等指标，以及血液生 化指标如白蛋白、前白蛋白等。
制定个性化营养补充方案
根据患者的营养状况和病情，制定合适的能量、蛋白质、脂肪、碳 水化合物、维生素和矿物质等营养素的补充方案。
注意事项
观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑 等，及时调整药物剂量或停药。
神经保护剂及其他辅助药物
神经保护剂
如依达拉奉、胞磷胆碱等，用于保护脑细胞 ，减轻脑损伤。
其他辅助药物
如营养支持、电解质平衡、抗感染等药物， 根据患者病情选择使用。
脱水剂
如甘露醇、呋塞米等，用于降低颅内压，缓 解脑水肿。
注意事项
定期评估调整
随着患者病情的变化和营养状况的改善，及时调整营养补充方案。
合适饮食结构调整建议
增加优质蛋白质摄入
如鱼、肉、蛋、奶等，提高患者免疫力，促 进组织修复。
控制脂肪和胆固醇摄入
减少动物内脏、肥肉等高脂肪、高胆固醇食 物摄入，降低血液黏稠度。
适当增加膳食纤维摄入
如粗粮、蔬菜、水果等，促进肠道蠕动，预 防便秘。
密切观察病情变化
溶栓后需密切监测患者生命体征、神 经功能及出血倾向等。
抗凝、抗血小板聚集药物应用
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于防止血栓形成和肺 栓塞，需监测凝血功能。
抗血小板聚集药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板 聚集，降低血液粘稠度。
药物选择与使用时机
根据患者病情和医生建议，选择合适的药物 和使用时机。
脑梗死可发生于任何年龄，但以中 老年人多见，男女发病率无明显差 异。
脑梗死护理查房
适量摄入 蛋白质， 如鱼、蛋、 奶等
避免暴饮 暴食，控 制饮食量
保持饮食 规律，定 时定量
避免刺激 性食物， 如辛辣、 油腻、煎 炸等
营养需求和食物选择
营养需求：脑梗死患者需要充足的蛋白质、维生素、矿物质等营养素，以促进脑部恢复和 身体康复。
食物选择：选择易消化、高营养的食物，如鱼类、瘦肉、鸡蛋、豆制品、蔬菜、水果等。
02
脑梗死概述
定义和分类
脑梗死：由于脑部 血管阻塞，导致脑 组织缺血、缺氧和 代谢紊乱，进而导 致神经功能障碍的 一种疾病。
分类：根据病因不 同，脑梗死可分为 缺血性脑梗死和出 血性脑梗死。
缺血性脑梗死：由 于血管阻塞，导致 脑组织缺血、缺氧 ，进而导致神经功 能障碍。
出血性脑梗死：由 于血管破裂，导致 脑组织出血，进而 导致神经功能障碍 。
补充营养
避免刺激性 食物：避免 辛辣、油腻、 煎炸等刺激 性食物，保
护胃肠道
保持水分平 衡：适量饮 水，保持体 内水分平衡，
预防脱水
定时定量： 规律饮食， 避免暴饮暴 食，减轻胃
肠道负担
05
脑梗死患者的康复训练
康复训练的重要性
促进脑梗死患者的功能恢复
提高患者的生活质量
预防并发症的发生
增强患者的自信心和自尊心
能训练等
训练方法：采 用循序渐进、 由易到难的原 则，逐步增加 训练难度和强
度
训练时间：根 据患者的身体 状况和康复进 度，合理安排 训练时间，避
免过度疲劳
家庭支持：家 庭成员应积极 参与患者的康 复训练，提供 必要的帮助和
支持
定期评估：定 期对患者的康 复效果进行评 估，调整训练 计划和训练方 法，确保康复 效果达到最佳。
脑梗塞患者的护理查房
径约3mm，对光反射灵敏，
第十一页，共37页。
护理问题
❖ P1自理缺陷 ❖ P2心率失常的可能 ❖ P3焦虑 ❖ P4语言沟通障碍 ❖ P5活动无耐力 ❖ P6有受伤的危险.
第十二页，共37页。
护理措施
❖ P1自理缺陷 ：与肢体乏力有关
第十页，共37页。
病例资料
❖ 护理体查：T36.2℃ P60次/分HR65次/分 R20次/分 BP150/90mmHg，神志清楚，言语稍含糊，双侧瞳孔 等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右上肢肌力4+ 级，右下肢肌力4-级，左侧肢体肌力5-级,肌张力正常。
❖ 治疗：奥扎格雷抗血小板聚集、依达拉奉护脑、稳心颗粒 护心、阿托伐他汀降血脂、低分子肝素钙抗凝、坦洛新改 善小便，间断吸氧，患肢康复训练
第三页，共37页。
脑梗死的病因
❖ 脑动脉粥样硬化：主要原因 ❖ 一些全身性疾病如高血脂、高血压、
糖尿病等可以加重脑动脉粥样硬化， 与脑梗死的发生密切相关。
❖ 脑动脉炎 ❖胶原系统疾病、 血液高凝状态等 ❖ 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起栓塞
第四页，共37页。
临床表现
❖ 本病多发于中老年人，多见于50-60岁 以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、 冠心病或者糖尿病。
❖ 临床分型： 可逆性缺血性神经功能缺失 完全型
进展型 缓慢进展型
第六页，共37页。
治疗要点
❖ 1、一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征 和内环境稳定。
❖ 2、调整血压：急性期的血压应维持在发病前 平时较高的水平，一般不用降压药物。
❖ 3、防治脑水肿：常用20%甘露醇125-250ml 快速静滴，2-4次/天，连用7-10天。
脑梗死患者护理查房PPT课件
运动功能检查方法介绍及结果展示
肌力检查
采用手法检查患者的肌肉力量 ，按照肌力分级标准进行评分
记录。
协调与平衡功能检查
观察患者完成指定动作时的协 调性和平衡能力，如指鼻试验 、跟膝胫试验等。
肌张力检查
通过触摸患者肌肉，感受其紧 张度和弹性，判断肌张力是否 正常。
异常结果展示
如发现患者存在肌力减退、肌 张力异常或协调平衡障碍等问 题，应详细记录并展示给医生
下肢深静脉血栓预防措施
鼓励患者主动或被动活动下肢、 穿弹力袜、使用间歇性充气加压 装置等。执行情况较好，患者下 肢血液循环良好。
压疮预防措施
使用气垫床、定期更换体位、保 持皮肤清洁干燥等。执行情况一 般，部分患者受压部位出现红肿 现象，需加强护理。
处理方法学习和演练
肺部感染处理方法
下肢深静脉血栓处理方法
姓名、年龄、性别
确保患者信息准确无误， 避免护理差错。
住院号、床号
核实患者住院信息和床位 ，确保护理工作的准确性 。
诊断、病情
了解患者脑梗死诊断及病 情严重程度，为护理提供 依据。
病史及诊断结果回顾
既往病史
了解患者有无高血压、糖 尿病、心脏病等病史，评 估脑梗死风险。
诊断结果
回顾患者脑CT、MRI等检 查结果，明确梗死部位及 范围。
心理干预方法介绍和选择依据
01
02
03
04
认知行为疗法
帮助患者调整不良认知模式和 行为习惯，提高自我认知和自
我调节能力。
心理教育
向患者和家属普及脑梗死相关 知识和康复技能，提高其对疾 病的认知和自我管理能力。
家庭支持
鼓励家属积极参与患者心理干 预过程，提供情感支持和实际 帮助，减轻患者心理压力。
脑梗死护理查房
02
躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等
03
脑梗死常见症状
脑梗死后遗症
脑梗后遗症是指在脑梗发病一年后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗后遗症，该时期也叫做脑梗后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。脑梗后遗症主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。
01
板凝集剂，多使用小剂量的阿司匹林较长时间服用，我国人群以每日50mg为宜。
02
脑梗死治疗
脑梗死多为老年人，发生脑梗死均由于肾经亏虚、气血瘀滞，因此采用补肾益肠、活血化瘀及温经通络的中药制剂，如丹参、红花、川芎等。
谢药物，为了避免治疗繁杂及加重患者的经济负担，不主张经常使用。
脑梗死治疗
02
腹部血管照影（8.13）:考虑胰腺癌并累及脾动静脉，肝多发转移，右肾囊肿
03
C12（8.14）： 癌胚抗原：21.14 （ 〈5 ）ng/ml
04
癌抗原：548.04（〈35） ng/ml
05
糖链抗原：557.66（ 〈35 )ng/ml
06
阳性体征
阳性体征
头部CT（8.16）：双侧颞顶叶脑梗死，脑白质病变，脑萎缩
使用约束带约束，防止患者躁动时伤害自己。
必要时使用镇静剂。
躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关
做好患者的生活护理，基础护理。 协助患者完成洗漱，进食，排便等。 安置舒适的体位，保持肢体的功能体位，
q2h协助翻身，防止局部受压过久，按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
关于急性脑梗死患者的护理查房
基本病程
• 7月27日：患者预后差，告知家属患者基础疾病多，心肺 功能差，利尿剂效果差，高血压难以控制，可继发出现 顽固性心衰，全身浮肿，内环境紊乱。长期卧床可出现 坠积性肺炎，褥疮，深静脉血栓等并发症。可出现肺部 感染难以控制，长期无法脱机，感染进一步加重，甚至 出现多脏器功能衰竭危及生命。家属签字要求转出，予 以办理转科手续。
发作规律、伴随症状和诱发因素。 4在进行各项护理操作时，医务人员应动作轻柔，在移动病
人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减 轻疼痛。
脑叶出血
五、潜在并发症：褥疮。相关因素：局部长时间 受压，营养缺乏，机体抵抗力下降，疾病所致 全身水肿有关。
A护理目标：病人无压疮发生。 B护理措施： 1采用压疮风险评分来评估发生褥疮的危险程度，
护理诊断
• 1、气体交换受损 • 2、清理呼吸道无效 • 3、皮肤完整性受损 • 4、营养失调：低于机体需要量 与高消耗和
营养摄入不足有关
2010/09/26
护理诊断及措施
☻一、气体交换受损 ☻病人通气良好，血氧保持在正常水平 ☻护理措施： ☻1置病人床头抬高30°～45°，利于通气体位。 ☻2呼吸机辅助呼吸，改善细胞缺氧，维持脏器功能。 ☻3定时吸痰，保证呼吸道通畅。 ☻4密切观察病情变化，持续心电监护，Q1H测量生
基本病程
• 7月23日：血压高，乌拉地尔降压，效果不明显，心肺功 能差，氨氯地平+奥美沙坦+哌唑嗪联合用药，监测血压 、复查血常规、电解质
• 7月24日：患者利尿剂效果差，予以加用利尿合剂减轻心 脏负荷。哌唑嗪加量控制血压，全身浮肿，
脑梗死的护理查房
脑梗死的护理查房关键信息项：1、护理目标2、护理措施3、病情观察要点4、康复训练计划5、患者心理护理6、并发症预防7、护理人员职责8、护理评估频率11 护理目标111 维持患者生命体征稳定，包括心率、血压、呼吸和体温等。
112 预防并发症的发生，如肺部感染、压疮、深静脉血栓等。
113 促进患者神经功能的恢复，提高日常生活自理能力。
114 改善患者的心理状态，增强其战胜疾病的信心。
12 护理措施121 体位护理：保持患者舒适的体位，定期翻身，预防压疮的发生。
122 呼吸道护理：定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
123 口腔护理：每日进行口腔清洁，预防口腔感染。
124 饮食护理：根据患者的病情和吞咽功能，制定合理的饮食计划，保证营养摄入。
125 管道护理：妥善固定各种管道，如尿管、胃管等，保持管道通畅，防止扭曲、堵塞和脱落。
13 病情观察要点131 生命体征：密切观察患者的心率、血压、呼吸和体温的变化，如有异常及时报告医生。
132 意识状态：观察患者的意识水平，包括清醒、嗜睡、昏迷等。
133 瞳孔变化：观察瞳孔的大小、形状和对光反射，了解颅内压的情况。
134 肢体活动：观察患者肢体的肌力、肌张力和活动情况，评估神经功能的恢复情况。
135 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、温度和完整性，预防压疮和皮肤感染。
14 康复训练计划141 肢体功能训练：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的肢体功能训练方案，包括被动运动、主动运动和抗阻运动等。
142 语言功能训练：对于有语言障碍的患者，进行语言功能训练，如发音练习、口语表达训练等。
143 认知功能训练：通过记忆训练、注意力训练等方法，促进患者认知功能的恢复。
144 日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活能力的训练，提高其自理能力。
15 患者心理护理151 评估患者的心理状态，了解其焦虑、抑郁等情绪。
152 与患者进行有效的沟通，倾听其内心的感受和需求。
脑梗死患者护理查房PPT课件
对于躁动不安的患者，应采取约束措施，防止坠床、自伤等意 外事件的发生。
给予患者和家属心理支持，减轻焦虑和恐惧情绪，提高治疗信 心。
07 已解决与现存护理问题梳 理
已解决护理问题回顾
1 2
呼吸道通畅问题
通过定时翻身、拍背、吸痰等护理措施，保持呼 吸道通畅。
脑梗死患者护理查房
汇报人：xxx 2023-1-29
contents
目录
• 患者概述及病史介绍 • 体格检查与护理评估 • 辅助检查与临床诊断 • 异常指标分析与处理 • 护理计划与执行情况
contents
目录
• 病情进展观察与记录 • 已解决与现存护理问题梳理 • 潜在护理风险预测与防范措施 • 护理讨论与经验总结
患者血压可能出现波动，应定时监测并根 据医嘱调整降压药物。
心率失常
呼吸困难
部分患者可能出现心率失常，应密切观察 心电监护，及时处理。
脑梗死可能影响呼吸中枢，导致呼吸困难 ，应密切观察呼吸状况，必要时给予辅助 呼吸。
异常实验室指标
血糖升高
应激性高血糖在脑梗死患者中常见，应定期监测 血糖并根据医嘱调整降糖药物。
跌倒风险评估
采用专业评估工具，如Morse跌倒评估量表，对患者进行跌倒风险评估。
误吸风险评估
观察患者吞咽功能、咳嗽反射等，必要时请专业医生进行评估。
皮肤完整性受损风险评估
定期检查患者皮肤状况，关注受压部位、骨突处等。
情绪障碍风险评估
采用心理评估量表，如汉密尔顿焦虑抑郁量表，对患者进行情绪障碍风险评估。
护理记录单
使用统一的护理记录单，详细记录患者的病情观察结果、护理措 施和效果评价。
脑梗死患者的护理查房ppt课件
肌张力检查
触诊患者肌肉，感受肌肉的紧 张度，判断是否存在肌张力异
常。
病理征观察
检查患者是否存在病理反射， 如巴宾斯基征等，以辅助诊断
脑梗死。
其他系统检查（心、肺、腹、四肢及关节）
心血管系统检查
听诊心脏，观察心电图变化，评估患 者的心功能状况。
呼吸系统检查
听诊肺部呼吸音，观察呼吸动度，评 估患者的肺功能状况。
康复训练 早期康复：患者病情稳定后，尽早开展床上运动、被动关节活动等。
中期康复：根据患者病情，逐步开展坐起、站立、行走等训练。
护理措施制定（药物治疗、康复训练、生活护理）
• 后期康复：着重提高患者生活自理能力，如穿衣 、洗漱、进食等。
护理措施制定（药物治疗、康复训练、生活护理）
01
生活护理
02
03
患者主诉
患者可能会主诉突发的头痛、眩晕、 视力模糊、言语不清、肢体麻木或无 力等症状。
既往史、个人史及家族史梳理
既往史
了解患者是否有高血压、糖尿病 、高血脂等慢性疾病病史，是否 曾患有其他疾病，如心脏病、颈
椎病等。
个人史
了解患者的生活方式，如是否吸烟 、饮酒，饮食习惯，运动情况等。
家族史
询问患者家族中是否有脑梗死、高 血压、糖尿病等血管疾病的患者， 以评估患者的遗传风险。
护理经验分享
我们将会把这些有效的护理经验和策略分享 给所有的医护人员，提升整体的护理质量。 并通过定期的培训和研讨会，使更多的医护
人员掌握这些实用的护理技巧和方法。
10 现存的护理问题
目前面临的护理问题与挑战
肢体障碍护理
脑梗死患者常出现肢体障碍，如何进行有效的肢体功能康复护理是一个重要的问题。
脑梗死合并高血压的患者护理查房
护理措施
3
妥善固定胃管，保证其在位通畅
4 密切观察生命体征、神志、瞳孔、面色、唇色变 化，如发生窒息表现，立即清除呼吸道堵塞。
5
肠内营养持续鼻饲时保持床头抬高30° 控制血压，防止血压过高导致出血，过 低导致脑灌注不足
观察患者口腔、尿管、胃内容物的量
02 及性质，如有血性液体，立即汇报医
师。
03 观察全身及局部穿刺点有无明显出血， 监测纤溶功能，PT、APTT、结果的变化。
患者瞳孔未见明显地变化，口腔、牙龈、尿管也无明显地出血痕迹，住院期间无出血的发生。
4. 每日进行洼田饮水实验，等患者正常时及时拔除。
患者于5-8日仍无法正常进食，持续鼻饲管肠内营 养治疗，未发生返流、窒息等不良事件。
躯体移动障碍
01
帮助患者安置舒适的体 位，使患肢保持功能位， 且不允许在患侧肢体输 液
02
气压治疗 2次/日，防 止下肢静脉血栓形成。
03
按摩患侧肢体，帮助患 者瘫痪肢体进行伸屈活 动，指导家属为患者进 行肢体被动训练。
时间 5月1日-5月9日 特级护理
02
诊疗经过
急诊予以头颅CT检查提示：未见明显出血， 左侧小脑低密度影异常、脑萎缩。于20XX年5月1 日10:37分以急性脑梗死收住入院。抢救室予以阿 替普酶70mg静脉溶栓治疗，入院后予以CTA+CTP检 查，提示左侧大脑中动脉重度狭窄接近闭塞。予 以留置导尿，鼻饲管置管。
丁苯酞氯化钠注射液100ml静滴,2次/日改 善侧支循环；银杏达莫20ml静滴,2次/日改善颅内 微循环；甘油果糖125ml静滴,2次/日脱水减轻脑 水肿；盐酸氨溴索30mg静脉推注,3次/日。布地奈 德、沙丁胺醇雾化吸入予以化痰治疗。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
WORD 格式 ..可编辑1例脑梗死患者护理查房护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（ CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。
脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。
脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。
为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24 床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。
张曦（护师）：患者郭成，男性， 87岁，系“ ( 代）右侧肢体活动障碍、失语 30年，加重伴饮水呛咳 1周”入院，患者 30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅 CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。
平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。
1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅 CT提示：多灶性脑梗死。
患者近 2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。
近 1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。
既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。
慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。
否认药物过敏史，体格检查：T:36.3 ℃， P:68 次 / 分， R:20 次/ 分， BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房, 骶尾部可见 1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
诊断:1. 脑梗死 2.慢性支气管炎 ( 急性发作 )3. 高血压病 ( 很高危 )4. 褥疮（Ⅱ期压疮） 5. 食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。
生化（一）示：ALB 33.1g/L ， A/G 1 ，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L， HCY 18.16umol/L 。
血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。
心电图: 窦性心动过缓，Ⅱ、 V4-V6导联 T波变化肿瘤十二项示： CA125:80.18U/ml ，CA199:128.42U/ml ，CA242:90.42RU/L 。
CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。
专业知识整理分享护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。
张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关措施：1.. 静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等2.提供肠内营养。
3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。
预期目标：病人保持良好的营养状态二、低效性呼吸形态：与肺通气/ 肺换气功能障碍有关1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。
2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。
3，吸痰前后给予纯氧吸入。
4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。
预期目标；恢复正常的呼吸形态。
三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关1 .营造良好的治疗环境，温度保持在18~22 度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；2 .给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。
预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关措施： 1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。
2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。
帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。
3、保持患者的舒适体位。
4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。
预期目标：病人躯体活动能力增强三、吞咽困难措施： 1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。
2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。
3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。
4、必要时给予鼻饲流质饮食。
四、语言沟通障碍措施： 1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。
2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。
3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。
五、有废用综合征的危险措施： 1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。
防止肌肉萎缩。
2、保证充足睡眠，避免过度劳累。
3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。
4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。
六、预感性悲哀措施： 1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。
2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。
3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。
七、活动无耐力措施：1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。
3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。
八、知识缺乏措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等， 2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。
3、指导患者合理用药。
4、教会病人家属自测血压。
5、保持心情舒畅，勿激动。
九、有受伤的危险措施： 1、正确评估患者的危险因素。
2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。
3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。
十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关措施：1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。
2、定时翻身、按摩受压部位。
3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。
4、使用充气床垫。
5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。
6、加强生活护理。
预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠预期目标：病人至少2-3 天排出大便一次十一、潜在并发症：心力衰竭措施： 1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。
2、控制输液速度。
3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。
4、注意观察有无急性左心衰表现。
护士长（护师）：我们听了责任护士介绍 , 对病人的病情有了一定的了解。
下面我们去病房对病人进行护理体格检查。
护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？” “还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。
“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。
（患者家属表示同意）护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚, 护理措施得当。
需要注意的是, 患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。
该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。
我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。
王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15 度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。
（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。
（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗，故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。
侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理地利（护师）：主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。
一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。
护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别张曦（护师）：1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰护理：每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血或静脉使用止血药物。
护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。
取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。
2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。
及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。
3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。