石油钻井100安全经验分享案例

100例事故案例
案例1 刹把击中头部致人死亡
一、事故经过：
某年1月12日0:13左右，某钻井公司承钻的某井进行接单根作业，当班学习副司钻罗某操作刹把，上提方钻杆过程中将大方瓦带出，罗某即下放钻具，由于下放速度过快，猛压刹把，同时强挂低速离合器，刹把弹起击中罗某右面部太阳穴，罗倒地死亡。

二、事故原因：
1、罗某的安全意识差，操作刹把姿势违反SY5974-94《钻井作业安全规程》要求操作刹把时身体直立，距刹把0.3米的规定。

2、井队执行制度不严，管理不到位，司钻擅离岗位，学习副司钻操作刹把时未在场监护。

3、井队设备管理混乱，大方瓦未上锁销，绞车平衡梁中心销子磨损严重。

三、教训和防范措施：
1、加大安全监督检查力度，增强员工执行各项制度的自觉性。

2、严格执行《钻井作业安全规程》和各项技术操作规程。

3、不断加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，从本质上消除人的不安全行为。

案例2 违章移动清洗机造成触电死亡
一、事故经过：
某年7月10:05左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进时，当班外钳工黄某和张某一同在振动筛处搞卫生。

黄某先将移动式水压清洗机从一号泥浆泵尾部的地面上拉至钻机水柜外的地面处，然后用水枪冲洗振动筛，张某用棉纱擦洗振动筛，并由钻工胡某在双联泵处负责开关电源及监护。

黄某在冲洗设备过程中，为便于冲洗振动筛的各个部位，手握水枪，反复拉动高
压水管线以便移动水压清洗机，导至移动式水压清洗机左橡胶轮掉落，胶轮外侧铁夹板正好压住移动式水压清洗机电源线（中型橡套移动电缆）。

在清洗过程中，因移动式水压清洗机在工作运转中不停抖动，致使该滚轮外侧铁夹板外缘与电源线形成抖动切割状态，进而磨破电源线的防护层和绝缘层产生漏电，电源经过铁夹板至移动式水压清洗机至高压水管线金属网传输至水枪，黄某被触电击倒。

监护人胡某见状立即急跑到配电房关闭电源，黄某经医院抢救无效死亡。

二、事故原因：
1、违章操作：使用过程中未停机移动水压清洗机，而用拉动高压水管线来移动水压清洗机。

2、使用移动式水压清洗机前未进行检查，未及时发现并整改移动式水压清洗机左滚轮铁夹板松动这一隐患。

3、清洗机未接地。

4、黄某的安全意识不强，未将移动式水压清洗机电源线整理盘绕在支架上，而散落在移动式水压清洗机周围。

三、教训和防范措施：
1、加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，消除人的不安全行为。

2、建立健全安全生产管理制度，并采取有力措施使之得到严格执行。

3、设备、设施在使用前必须认真检查，及时发现和消除存在的隐患。

4、加强安全生产监督检查力度，及时纠正“三违”行为。

案例3 下井架梯子时高处坠落
一、事故经过：
某年2月6:00左右，某钻井公司承钻的某井进行起下钻作业中，井架工李某被朱某替换后，李某在沿着未安装防坠落装置的竖梯下井架途中，因手脚配合不当，未抓稳梯子，摔在井架第一个中间平台面上，造成右手、左脚、
脊椎等多处骨折。

二、事故原因：
1、李某的安全意识差，在下井架梯子过程中精力不集中，手脚配合不当。

2、安全防护设施不齐全，无井架安全防坠落“鼠笼”。

3、该钻机安装验收时未严格执行“三同时”制度，对已配套的防坠落装置未安装使用；
三、教训和防范措施：
1、不断加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，从本质上消除人的不安全行为。

2、从抓本质安全入手，对设备制造、安装、使用各个环节层层把关，依据标准设计制造、安装、验收和使用，并严格执行安装验收和开工许可制度，从本质上彻底消除物的不安全状态。

3、严禁违反标准规定不配、少配、挪用、损毁、拆除安全防护设备，加强对设备设施的日常检查，保证随时处于完好状态；
案例4 违章操作气动绞车被油管砸伤
一、事故经过：
某年3月2日10:30左右，某井进行下油管作业。

所下油管在场地上由行政班和工作组人员接成双根后，再用气动绞车吊上钻台。

王某操作气动绞车吊起场地上的一根双根时，油管公扣护丝挂在场地中跑道板的铁板边缘，王某继续用气动绞车上提油管，油管护丝被拉脱后急速冲向钻台，绳套脱离气动绞车吊钩后油管下落，先砸在井口上方约２米高的游动滑车上，再下落砸在正在井口挽旋绳的内钳工欧某头上，欧某安全帽右后侧被打破，欧某重型颅脑损伤。

二、事故原因：
1、王某操作气动绞车时违章作业，注意力不够集中，当油管护丝挂在场地铁板上时，没有立即停下，指示场地人员解除拖挂，而是继续上提。

２、场地上负责人员陈某在油管起吊中，油管护丝挂在场地铁板上时，没有及时提示钻台上操作气动绞车人员停止上提。

３、风动绞车吊钩无安全挡销。

三、防范措施：
1、加强对员工进行安全意识和操作技能培训，严格执行操作规程。

2、作业过程中加强各岗位的配合和相互保护。

3、落实安全检查和隐患整改制度，及时发现和消除人、物、环等方面的事故隐患。

案例5 气动绞车底座断裂伤人事故
一、事故经过：
某年3月17:20左右，某钻井公司承钻的某井进行钻鼠洞作业时，由于该井地表较复杂，反复多次下鼠洞管未下到预定位置。

采用在方钻杆上卡好安全卡瓦，95/8"鼠洞管上扣吊卡，用7/8"纲丝绳套连接上提鼠洞管，上提鼠洞管松动后，再用高悬猫头和气动绞车同时上提。

大班司钻陈某操作高悬猫头，钻井技术员林某操作气动绞车，鼠洞管上移约 1.5米时，气动绞车底座根部突然断裂，气动绞车上弹击中林某的左面部及左耳后根处，造成林某左耳失聪。

二、事故原因：
1、高悬猫头和气动绞车同时上提时用力不一致。

2、使用气动绞车时猛提急刹，造成力臂薄弱点折断。

4、气动绞车支撑臂有裂纹未及时发现和整改。

三、教训及防范措施
1、加强对员工进行安全意识和操作技能培训。

2、使用高悬猫头和风动绞车吊运同一物体时应配合好，用力一致。

3、落实安全检查和隐患整改制度，及时发现和消除人、物、环等方面的事故隐患。

4、对气动绞进行定期探伤检查。

案例6 远控台充氮气时物体打击伤人
一、事故经过：
某年3月10:43左右，某井控队井控班在检修FKQ48053控制系统时，发现4号氮气瓶胶囊坏，须更换胶囊，换装工作完成后，用1只约为4MPa的气源瓶给换装后的氮气瓶冲气，当冲压约为2MPa时，突然听到一声巨响，胶囊压帽和压力表总成冲出击中在控制系统上负责观察压力和开关闸阀的邓某左侧眉骨，造成邓某开放性颅脑损伤。

二、事故原因：
1、安排生产任务时，按照传统方式，对工作的安全技术措施只限于口头交待，没有形成书面的生产作业任务书。

2、安排更换胶囊加氮气时只想到它是日常维护工作，没识别到受压容器是危险源，没要求检验员到现场监护、督促。

3、放松了对职工的安全教育、技术培训和岗位练兵，只顾保生产，忽略此设备已超期使用，该设备说明书无换装胶囊和冲气的操作装配说明及安全注意事项，队上没制定相应的操作程序和安全防范措施。

三、教训和防范措施：
1、加强职工的安全教育、技能培训和岗位练兵，提高职工自我防范意识。

2、加强管理，对需送检和超期使用的生产设备设施进行清理，落实安全防范措施。

3、认真辨识施工作业中的危险点源，制定和完善相应的安全防范措施，严格执行各项规章制度和技术操作规程。

4、按要求填写生产任务书和工作中的安全注意事项。

案例7 悬臂吊滑轮落下伤人事故
一、事故经过：
某年2月14:10左右，某钻井公司承钻的某井进行安装作业时，发电组
长吴某带领柴油司机李某和司助乔某用悬臂吊吊装2号柴油机万向轴，万向轴连接好后，吴某和李某就紧万向轴螺丝，乔某松吊万向轴的导轮，此时挂导轮的悬臂吊滑轮突然从轨道中脱落，掉下来打中李某的头部左侧，造成李某脑外伤。

二、事故原因：
1、悬臂吊滑轮间隙过大。

2、李某的安全意识差，没戴安全帽。

3、安全监督检查不全面，对吊装设备疏于检查，留下隐患。

4、管理不严，执行规章制度和劳动纪律不严格。

三、教训和防范措施：
1、加强管理，严格执行规章制度和劳动纪律。

2、工作中加强配合，有危险时不要上下同时操作。

3、对设备进行全面检查，重新调整滑轮间隙，并在滑道前端加焊挡板。

4、加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识。

案例8 安装电线时高处坠落伤人事故
一、事故经过：
某年2月23日，某水电安装服务队电工周某在为某井安装照明灯电源时，不慎从2.6米高的野营活动房上摔下，造成左手手腕粉碎性骨折。

二、事故原因：
1、管理不到位，执行规章制度不严，未按安全预案要求落实防范措施，在安装工程收尾时无领导带队。

2、周某安全意识和自我保护意识不强，高处作业未系保险绳。

3、电工在野营活动房上操作时，下方无人监护。

三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识教育，强化员工的自我保护意识。

2、加强管理，严格执行规章制度和安全预案。

3、电工作业时，必须按规定一人操作一人监护。

4、施工前对现场进行调查，作好风险识别，编制有可操作性的施工作业安全预案。

案例9 防碰天车失灵造成顿钻事故
一、事故经过：
某年4月6:10，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业，当班副司钻刘某操作刹把，起升钻具时由于低速离合器不放气，防碰天车失灵，致使游车不能停止，导致大绳被剪断（大绳花穿未顶天车），游车砸在转盘上，砸开吊卡，造成游车大钩弹簧、转盘面、转盘大梁、吊环及水龙头等损坏和变形，钻具落入井内的事故。

二、事故原因：
1、刘某采用低速二档双车起钻，摘掉2-2PR阀，发现低速离合器不放气，由于过度紧张，临危措施不当，未及时摘掉总离合器和柴油机动力气源以及未及时刹车。

2、防碰天车过卷阀工作时，由于司钻控制台内的23QT-L8二位三通常开气控阀发卡失灵，造成气源不能进入刹车气缸和切断绞车低速离合器及脚踏油门气源，低速离合器的2-2PR阀又不放气，致使游车继续上行，由于钢丝绳为花穿方式，游车上行至天车附近时，天车与游车夹角变小，将钢丝绳绞断，致使游车坠落于转盘面，钻具顿入井内，造成此次顿钻事故。

三、防范措施：
1、按规定定期对设备进行检查、测试，及时整改存在的问题。

2、加强培训和学习，提高操作技能。

3、针对操作过程中的突发异常情况，制定应急措施并做到宣传培训到位。

案例10 二层台气动绞车绞死井架工事故
一、事故经过：
某钻井公司承钻的某井在井架二层台安装了一台0.5T的风动绞车，起下
钻作业时，二层台工作的井架工用它帮助拖拉钻具。

某年10月4日16:20左右，在进行起下钻作业时，井架工起动气动绞车时，栓在身上的保险绳卷入转动着的气动绞车之中，井架工被绞死。

二、事故原因：
1、井架工的保险绳不合规定，是加长了的。

2、保险绳挂的位置不恰当。

3、安全检查不认真，没有发现事故隐患。

三、教训和防范措施：
1、井架工的保险带应按规定系戴，不准任意加长。

2、保险带应高挂低用，且悬挂位置恰当。

3、加强安全教育，经常开展安全检查，发现不安全的因素要立即整改。

案例11 拆井架时从二层台坠落事故
一、事故经过：
某年5月29日12:00左右，某搬安队在某井拆井架过程中，井架工刘某身系保险绳（尾绳未固定）在二层台四号座位置走道上往下吊第四节铁梯，当第四节铁梯下吊至离地面八至九米时，刘某双手扶二层台的挡风蓬，伸出头向地面打招呼，挡风蓬往下滑落，打在正要缩回头的刘某后颈上，使其从二层台掉下，摔在井架底座上死亡。

二、事故原因：
1、井架工刘某安全意识不强，虽身穿保险绳而未将其尾绳固定在井架上。

2、对作业点周边风险认识不够，上下联系时站位不当。

三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识教育，强化员工的自我保护意识。

2、高空作业时安全必须按规定正确穿戴保险绳。

3、作业过程中注意观察周围环境状况，及时发现危害和影响并采取必要的防范措施。

案例12 拉钻杆从钻台坠落地面事故
一、事故经过：
某年5月23日1:15左右，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业中，钻工李某用钻杆钩子拉钻具入钻杆盒时，从坡道旁边垂直摔到 6.7米高的钻台下面，左手腕骨折、左上牙全部摔脱、下牙床移位。

二、事故原因：
1、钻台平面油、水、泥混合后很滑。

2、深夜人最易疲倦，易麻痹大意。

3、安全防护设施不齐全，钻台与坡道连接处未挂安全防护链（绳）。

三、教训和防范措施：
1、作业人员在作业过程中应时刻保持安全意识，加强自身保护。

2、采取措施，消除作业环境中的不安全因素。

3、进行风险识别，采取风险削减措施，加强对安全防护设施的检查，及时消除隐患。

案例13 下钻时吊环落下打死1人打伤1人事故
一、事故经过：
某年5月7日13:25左右，某钻井公司承钻的某井在进行防喷演习后，接好单根，上提开泵循环泥浆畅通，在下放钻具过程中，CF-105型大钩左边耳环断裂，吊环从空中落下，打在站在钻杆盒处的一名钻工的右后头部，致使钻工口耳出血。

同时，吊环摔在钻杆盒上后弹起向司钻操作台倒去，致使站在司钻背后指挥司钻操作的大班司钻头部和左小腿处受伤。

钻工在送医院抢救途中死亡。

二、事故原因：
1、大钩耳环使用时间较长，没有进行定期探伤检查。

2、吊环没有装保险绳。

三、教训和防范措施：
1、完善设备管理管理制度，大钩耳环等要害受力部位应定期探伤检查，防止断裂。

2、按规定装好保险绳、销。

案例14 起钻时钻杆立柱倒出打死1人事故
一、事故经过：
某年12月29日，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业，起完31/2"钻杆后，接着起第一柱27/8"钻杆立柱，因立柱下部弯曲蹩住吊卡而使吊卡打不开，即提起立柱把弯曲部转了一个方向而将吊卡打开后，井架工双手抱住立柱经支梁向内拉时，立柱弯曲度增大指使立柱顶端低于井架支梁，上部失控，27/8"钻杆立柱就倒向井场方向打中离钻台20米处的过路农民头部，使其当即死亡。

二、事故原因：
1、现场管理不严，农民随意进出井场。

2、起柔软性较大钻具时，二层台只有一人操作，未用兜绳将钻杆套稳。

3、执行操作规程不严格。

三、教训和防范措施：
1、当发现下部钻具弯曲时，应采取卸单杆的办法拉下钻台。

2、起柔软性较大钻具时，二层台应有两人配合操作，用兜绳将钻杆套稳。

3、起27/8"钻杆前，要有防止立柱倒出的防范措施。

4、井场工作重地，不准闲人进出。

案例15 用A型皮带吊钻杆使1人丧命事故
一、事故经过：
某年8月18日15:00左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进作业，接好单杆后，井口操作人员送方补心入转盘时，司钻用猫头将5"备用单杆拉上钻台，一钻工就开始卸护丝，但卸不掉，司钻即用猫头提起单杆在钻台面上“顿”了几下，这时用柴油机风扇A型皮带做的绳套被提断，钻杆由钻台
前方倒向猫头轴中部，打中站在转盘与猫头之间准备量方入的采集工头部右边，采集工当即倒下，耳鼻出血，在送往医院的途中死亡。

二、事故原因：
1、接单杆未就绪，恢复钻进前就吊钻杆上钻台。

2、违反规定用三角皮带作绳套吊钻杆。

3、违章操作，用“顿”的方法来卸护丝。

4、采集工安全意识不强，在吊运物件下进行作业。

三、教训和防范措施：
1、加强配合，井口接单杆还未就绪恢复正常钻进前，不能吊钻杆上钻台。

2、吊运重物时用的绳索或绳套必须符合要求。

3、提吊重物时不准许“顿”，因提“顿”产生巨大的冲击力会使绳套滑脱或断裂。

4 加强对员工进行安全意识培训，提高自我保护能力。

案例16 刹把操作时脱岗造成碰天车事故
一、事故经过：
某年5月18日22:01左右，某试油队负责施工的某井进行下钻作业过程中，司钻用高速起空游车，手不扶刹把和起车气凡尔手柄，而离开司钻操作台位置去整理旋绳。

井架工发出停车信号后，司钻也未动作。

防碰天车虽已动作，但因游车上升速度太快，贯性作用下直往上冲，司钻听到一声巨响后才慌忙去刹车，但也未摘起车凡尔。

瞬间，游车大钩、吊卡砸在了转盘上。

在提升系统下落过程中挂翻二层台，在二层台操作的井架工未系保险绳，被甩出掉在转盘与大鼠洞之间，当即死亡；正在转盘上缠旋绳的内钳工听到巨响后，跑向钻机前面时被钢丝绳绊倒，吊卡及吊环将其砸成重伤，在医院抢救无效死亡。

二、事故原因：
1、司钻严重违章，操作杀把过程中擅离岗位。

2、井架工严重违章，高空操作不戴保险绳。

3、钻台绳索摆放凌乱。

三、教训和防范措施：
1、作业人员必须严守岗位，严格执行操作规程。

2、高空作业必须按规定穿戴好保险绳。

3、加强员工安全教育，提高员工操作技能，强化员工的自我保护意识。

案例17 碰天车损坏设备死亡1人事故
一、事故经过：
某年5月，某钻井公司承钻的某井进行下钻作业过程中，司钻用Ⅱ档高速起空游车超过二层台时，忘了摘气门刹车，蜗轮蜗杆防碰天车在预定位置是动作了，但因游车上升速度太快，游车碰了天车，天车防碰梁被碰断，钢丝绳拉断后游车大钩落在转盘上，造成游车大钩摔坏，转盘砸烂，转盘大梁打变形，游车大钩摔在钻台时使一吊钳钳头弹起击中一名钻工，该钻工在送往医院的途中死亡。

二、事故原因：
1、违章操作,用高速起车时，注意力不集中，到预定位置不摘车。

2、井架工在游车快起到预定位置时没有发出停车信号，危险发生后又没有发出紧急停车信号。

3、员工操作技能欠缺。

三、教训和防范措施：
1、刹把操作者必须严格执行钻井安全操作规程，集中精力，按规定的要领进行操作。

2、二层台操作者要按要求观察游车运行情况，适时发出停车信号。

3、加强员工安全意识和操作技能培训，提高操作技能。

案例18 关水泥头挡销时操作错误致使1人死亡事故
一、事故经过：
某年6月22日11:50左右，某钻井公司承钻的某井固井作业过程中，注水泥、开挡销顶胶塞完，固井工程师指挥井口工和钻工关水泥头挡销。

当钻工走去关挡销时，见值班干部已在关面对猫头轴的挡销。

此时井口工已关好另一挡销正开始关水泥头顶上的2"闸门，突听“轰”的一声巨响，只见泥浆喷出，固井工程师即命司钻停泵，井口工待停泵后捡起掉在操作台前边的挡销查看了一下是好的，又迅速装好挡销，固井工程师指挥从新开泵。

这时，司钻才发现值班干部满身泥浆倒在司钻操作台后面，送医院途中死亡。

二、事故原因：
1、死者误操作，把开挡销（退扣）当作关挡销（进扣），致使挡销扣卸完后被冲出。

2、死者站位不当，面对挡销站立来进行操作，被飞出挡销击中。

3、违章操作，窜岗乱岗。

4、发现异常情况未及时查明原因，即继续进行作业。

三、教训和防范措施：
1、水泥头挡销应设计有自锁装置，使开关挡销误操作时不能失控退出。

2、组织施工时，严格执行岗位分工，操作人员必须会操作。

3、加强员工安全意识教育，强化员工的操作技能和自我保护意识。

案例19 泥浆泵绞死钻井技术员事故
一、事故经过：
某年6月22日10:10左右，某钻井公司承钻的某井进行起下钻作业。

8:20队长在生产会无安排，当班工作任务无布置的情况下，指派大班司钻协助钻修工检修2号泥浆泵。

大班司钻未给当班联系，9:40吊开泵盖，发现泵曲拐轴承固定大螺丝松动3颗，没有叫专人看着吊开了大盖的泥浆泵，他就去机房清洗螺帽和衬套。

10:05钻修工去值班室喝水，这时钻技术员进泵查看检修情况。

10:10副司钻起钻，灌泥浆时未鸣喇叭、未联系即挂2号泥浆泵，将钻井技术员绞、]碾死在泵齿轮上。

二、事故原因：
1、检修泥浆泵不在任务书和班前会上布置安排。

2、停泵检修不与当班联系，又无专人看管。

3、不在操作台上挂牌：有人检修、禁止合闸。

4、检修时不将泵离合器进气开关关闭。

5、挂泵前不鸣喇叭，联系、观察。

三、教训和防范措施：
1、泥浆泵检修，应在班前会上安排，工作任务书上布置，制定安全措施。

2、停泵检修应与当班联系，专人看管，在泵启动手柄上挂“正在检修”的警示牌等防范措施。

3、开泵前先要鸣喇叭、联系、观察，确认可以开泵后再挂泵。

4、作业过程中加强各岗位的联系、配合。

案例20 开泥浆泵顶活塞重伤1人事故
一、事故经过：
某年6月19日16:00至24:00班进行检修泥浆泵工作，司钻带领3名钻工进行换2号泥浆泵活塞作业，把活塞卸下后，司钻上钻台准备合气开关转动泵来顶装活塞，转动前司钻鸣了三声喇叭，看见其中2人已离开泥浆泵，于是合上气开关，同时一钻工用撬杠伸入运转着的泵内，企图助一臂之力，瞬间，刚伸入泵内的撬杠就飞出来，将该钻工甩在2号柴油机的万向轴护罩上，右大腿上部股骨担断，左腿上部趾骨打伤，头部甩伤。

二、事故原因：
1、违章操作，用合泵的方法来顶活塞；
2、伤者安全意识淡薄，用撬杠伸入运转的泵内。

三、教训和防范措施：
1、应该用人力转动泵来顶活塞。

2、顶活塞时应有安全交待和防范措施。

3、作业时加强各岗位的联系和配合。

案例21 卸联顶节重伤1人事故
一、事故经过：
某年10月1日19:00左右,某钻井公司承钻的某井进行卸95/8"套管联顶节作业,采用B型吊钳和直径50.8毫米白棕绳作猫头绳卸扣，经多次卸扣都无法卸开，这时该队领导会同驻队工程技术人员分析、确认联顶节已与中心管粘扣，如继续使用白棕绳作猫头绳仍将无法卸开，决定用7/8"纲丝绳作猫头绳卸扣，由驻队干部负责指挥；大班司钻田某负责操作刹把，当班司钻张某、副司钻杜某、学习副司钻吴某3人拉猫头绳。

为防止B型吊钳被拉开，用白棕绳将钳头捆牢；操作人员站在危险范围以外的钻杆盒处拉猫头，其他人员退出操作区域。

在卸扣的过程中，丝扣有所松动，张某、杜某、吴某继续拉猫头；因吴某用力过大，加之钻台面较滑，吴某滑倒，右脚滑至内钳尾绳绳卡处，此时猫头绳断，B型吊钳回弹，吴某被摆动的内钳尾绳击中右小腿,造成右脚踝骨及腓骨骨折。

二、事故原因：
1、在使用直径50.8毫米白棕绳作猫头绳多次卸扣无效改用7/8"纲丝绳作猫头绳卸扣的特殊情况下，对新的风险辨识不彻底。

2、吴某在拉猫头绳时，自我防范意识不强,忽视了钻台面滑的因素，当用力时站立不稳而滑倒，导致右脚滑至内钳尾绳处，钳尾绳回弹造成受伤。

三、教训和防范措施：
1、加强对员工的安全教育和业务技术培训，提高安全知识和业务技术操作技能，增强应变能力，增强自我防范意识，做到“三不”伤害。

2、采用纲丝绳作猫头绳卸扣的特殊情况下，应进行充分的风险辨识，制定有效的安全防范措施，并预演后实施。

3、在各种特殊情况下操作前，要进行新的风险辨识，制定安全防范措施。

案例22 换泥浆泵活塞造成重伤1人事故。