主动脉夹层(课堂PPT)
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• 35-70%死于发病后48h内 • 发病后2d内: 死亡率为1% / hr • 60-90%患者死于发病后1w
急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20% 急性期外科治疗死亡率
• Type A：20-30% • Type B：20-35%
本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例
• 死亡率<2%=保守治疗的1/5-1/10，外科治疗的1/10 • 病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款
国外TAA手术指征
升主动脉 降主动脉
非马凡氏病患者 马凡氏病 (或有家族史)
5.5cm
5.0cm
6.5cm
6.0cm
国内：无定论，倾向于5cm
TAA手术方式
开放性手术OS
腔内治疗EVAR
OS：应用渐少
术野广泛 切口巨大 钳夹阻断 保护烦琐 术时超长 重症监护 术后管理 恢复缓慢
TAA-OS： Mayo Clinic Cardiovascular Surgery 2002;10:434-41
EVAR治疗急性主动脉夹层“通常”指征:
指征:
• 破裂或先兆破裂 • 内脏或肢体动脉缺血 • 药物保守治疗失败，症状不能缓解 • 动脉瘤急性增大 (胸降主动脉直径 >4cm)
B型主动脉夹层急性期（发病14天内）:
• 手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗 （包括腔内或开胸）
个人观点
未手术治疗:
急性夹层: OS Vs EVAR
开胸手术
患者人数
12
总并发症率
42%
迟发动脉瘤相关死亡率 8.3%
30天死亡率
8.3%
神经系统功能障碍
25%
截瘫
17%
平均住院时间 (天)
40
平均ICU时间 (小时)
92
Nienaber CA et al. NEJM 5/20/99
腔内治疗 12 0 0 0 0 0 7 36
动脉的距离
近端瘤颈直径在适当范围内
远端瘤颈长度依赖于患者的解 剖学特点– 目标是在原发破口 以远，至少获得10cm的远端锚 定区
•
近端瘤颈长度 ≥ 2 cm
评估支架覆盖区域附壁 血栓和/或血管壁钙化 情况
TAG Device 2% 3% 4%
手术对照组 11.7% p=0.003 14% p < 0.001
4%
2005年 TAA-EVAR 资料总结
1,895 腔内治疗患者
截瘫 2.7% (0-12.5) 中风 2.2% (0-18.6) 死亡率 6.7% (0-19)
Sullivan TM, Sundt TM III J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A-
对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治 疗的死亡率为50%
B型主动脉夹层急性期的治疗策略
简单型 药物保守治疗 • 控制血压 • β受体阻滞剂
复杂型 开胸手术/腔内治疗 • 有症状 • 破裂先兆 • 终末脏器或内脏缺血
Elefteriades JA. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67:2002-5 Kouchokos NT. Surgery of the thoracic aorta. NEJM 336(26):1876-1888
胸主动脉常见疾病腔内治疗
上海六院血管外科 赵珺
EVAR： 方法学革命 主导近20年
1990:AAA 1994:TAD、TAA
可采用覆膜支架治疗的病变
按采用程度高低排序（国外资料） • 胸主动脉瘤 • 夹层 (通常是复杂B型) • 外伤 • 穿透性溃疡 • 壁间血肿 • 假性动脉瘤 • “象鼻”术后二期手术 • 主动脉食管&主动脉支气管瘘
TAA择期手术的死亡率 早期报告(1980-1993)
近期报告(1994-2001)
14.6% 7.2%
P < 0.05
5 年的生存率
66%
胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）
微创 腹股沟切口小 局部麻醉 住院不超过24小时 1-2 周康复
渐成主流
腔内治疗: 临床试验
手术死亡率 麻痹/瘫痪 中风
主动脉夹层的分类
临床转归
未手术治疗:
• 35-70%死于发病后48h内 • 发病后2d内: 死亡率为1% / hr • 60-90%患者死于发病后1w
30天死亡率
急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20%
急性期外科治疗死亡率 Type A – 20-30% Type B – 20-35%
胸主动脉瘤
Thoracic Aortic Aneurysm，TAA
TAA流行病学、病因、病理生 理、症状、体征、诊断：略
TAA破裂相关因素
夹层 动脉瘤的大小 增长的速度 吸烟/慢性阻塞性肺病 年龄 疼痛 高血压 肾衰
Griepp RB, et al. natural History of Descending Thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:1927-30
88A
主动脉OS术后截瘫率
腹主动脉瘤 腹主动脉瘤破裂 主动脉狭窄 慢性外伤后主动脉瘤 急性外伤后主动脉瘤 胸降主动脉瘤 胸腹主动脉瘤 急性夹层或破裂
0.2% 2%
0.4% < 5% 0-24% < 10% 10-20%
40%
Gharagozloo, Neville and Cox, 1998
杂交手术+腔内修复 仍须探讨
开腹切口 多根搭桥
6
60万
万
TAA小结
TAA常规手术大部分被EVAR替代 EVAR创伤小，恢复快，应用渐广
EVAR可获得OS同样疗效 远期效果和转归仍待观察验证
巨创型杂交方案的价值探讨 中国病例少，仍需继续积累经验
主动脉夹层
Thoracic Aortic Dissection TAD, AD
发病率/流行病学、病因、病理生理、 症状、体征、诊断：略
பைடு நூலகம்
EVAR治疗急性AD
目标
• 覆盖内膜破口 • 恢复真腔血流 • 缓解假腔压迫
导致胸主动脉夹层假 腔内血栓形成
稳定夹层血管壁 预防夹层破裂
急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件
• 近端瘤颈直径在适当范围内
远端瘤颈直径不需要精确数据
近端瘤颈长度 ≥ 2 cm
• 从主动脉近端原发破口
•
到左锁骨下动脉或左颈总
急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20% 急性期外科治疗死亡率
• Type A：20-30% • Type B：20-35%
本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例
• 死亡率<2%=保守治疗的1/5-1/10，外科治疗的1/10 • 病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款
国外TAA手术指征
升主动脉 降主动脉
非马凡氏病患者 马凡氏病 (或有家族史)
5.5cm
5.0cm
6.5cm
6.0cm
国内：无定论，倾向于5cm
TAA手术方式
开放性手术OS
腔内治疗EVAR
OS：应用渐少
术野广泛 切口巨大 钳夹阻断 保护烦琐 术时超长 重症监护 术后管理 恢复缓慢
TAA-OS： Mayo Clinic Cardiovascular Surgery 2002;10:434-41
EVAR治疗急性主动脉夹层“通常”指征:
指征:
• 破裂或先兆破裂 • 内脏或肢体动脉缺血 • 药物保守治疗失败，症状不能缓解 • 动脉瘤急性增大 (胸降主动脉直径 >4cm)
B型主动脉夹层急性期（发病14天内）:
• 手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗 （包括腔内或开胸）
个人观点
未手术治疗:
急性夹层: OS Vs EVAR
开胸手术
患者人数
12
总并发症率
42%
迟发动脉瘤相关死亡率 8.3%
30天死亡率
8.3%
神经系统功能障碍
25%
截瘫
17%
平均住院时间 (天)
40
平均ICU时间 (小时)
92
Nienaber CA et al. NEJM 5/20/99
腔内治疗 12 0 0 0 0 0 7 36
动脉的距离
近端瘤颈直径在适当范围内
远端瘤颈长度依赖于患者的解 剖学特点– 目标是在原发破口 以远，至少获得10cm的远端锚 定区
•
近端瘤颈长度 ≥ 2 cm
评估支架覆盖区域附壁 血栓和/或血管壁钙化 情况
TAG Device 2% 3% 4%
手术对照组 11.7% p=0.003 14% p < 0.001
4%
2005年 TAA-EVAR 资料总结
1,895 腔内治疗患者
截瘫 2.7% (0-12.5) 中风 2.2% (0-18.6) 死亡率 6.7% (0-19)
Sullivan TM, Sundt TM III J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A-
对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治 疗的死亡率为50%
B型主动脉夹层急性期的治疗策略
简单型 药物保守治疗 • 控制血压 • β受体阻滞剂
复杂型 开胸手术/腔内治疗 • 有症状 • 破裂先兆 • 终末脏器或内脏缺血
Elefteriades JA. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67:2002-5 Kouchokos NT. Surgery of the thoracic aorta. NEJM 336(26):1876-1888
胸主动脉常见疾病腔内治疗
上海六院血管外科 赵珺
EVAR： 方法学革命 主导近20年
1990:AAA 1994:TAD、TAA
可采用覆膜支架治疗的病变
按采用程度高低排序（国外资料） • 胸主动脉瘤 • 夹层 (通常是复杂B型) • 外伤 • 穿透性溃疡 • 壁间血肿 • 假性动脉瘤 • “象鼻”术后二期手术 • 主动脉食管&主动脉支气管瘘
TAA择期手术的死亡率 早期报告(1980-1993)
近期报告(1994-2001)
14.6% 7.2%
P < 0.05
5 年的生存率
66%
胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）
微创 腹股沟切口小 局部麻醉 住院不超过24小时 1-2 周康复
渐成主流
腔内治疗: 临床试验
手术死亡率 麻痹/瘫痪 中风
主动脉夹层的分类
临床转归
未手术治疗:
• 35-70%死于发病后48h内 • 发病后2d内: 死亡率为1% / hr • 60-90%患者死于发病后1w
30天死亡率
急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20%
急性期外科治疗死亡率 Type A – 20-30% Type B – 20-35%
胸主动脉瘤
Thoracic Aortic Aneurysm，TAA
TAA流行病学、病因、病理生 理、症状、体征、诊断：略
TAA破裂相关因素
夹层 动脉瘤的大小 增长的速度 吸烟/慢性阻塞性肺病 年龄 疼痛 高血压 肾衰
Griepp RB, et al. natural History of Descending Thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:1927-30
88A
主动脉OS术后截瘫率
腹主动脉瘤 腹主动脉瘤破裂 主动脉狭窄 慢性外伤后主动脉瘤 急性外伤后主动脉瘤 胸降主动脉瘤 胸腹主动脉瘤 急性夹层或破裂
0.2% 2%
0.4% < 5% 0-24% < 10% 10-20%
40%
Gharagozloo, Neville and Cox, 1998
杂交手术+腔内修复 仍须探讨
开腹切口 多根搭桥
6
60万
万
TAA小结
TAA常规手术大部分被EVAR替代 EVAR创伤小，恢复快，应用渐广
EVAR可获得OS同样疗效 远期效果和转归仍待观察验证
巨创型杂交方案的价值探讨 中国病例少，仍需继续积累经验
主动脉夹层
Thoracic Aortic Dissection TAD, AD
发病率/流行病学、病因、病理生理、 症状、体征、诊断：略
பைடு நூலகம்
EVAR治疗急性AD
目标
• 覆盖内膜破口 • 恢复真腔血流 • 缓解假腔压迫
导致胸主动脉夹层假 腔内血栓形成
稳定夹层血管壁 预防夹层破裂
急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件
• 近端瘤颈直径在适当范围内
远端瘤颈直径不需要精确数据
近端瘤颈长度 ≥ 2 cm
• 从主动脉近端原发破口
•
到左锁骨下动脉或左颈总