宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断
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诊断、急诊处理、治疗策略的选择与病人的 预后至关重要。
基本概念
宽QRS心动过速是指QRS波宽大畸 形（时间≥0.12s)、频率≥100次 /min的心动过速，是临床上常见的 心脏急症之一。
宽QRS波心动过速的机制
1、正常的两侧心室同时除 极变为单侧的心室顺序
除极。
2、激动在心室内传导缓慢
第二部分
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：右束支+左前分支
分支型室速，3岁
（六）QRS形态：右束支+左前分支
女5个月。分支型室速，左室特发性室速，维拉帕米敏感性室速。
（五） QRS宽度
1、QRS宽度 >200ms肯定为VT 2、QRS宽度 < 200ms时 右束支阻滞型QRS>140ms多数为VT 左束支阻滞型QRS>160ms多数为VT
（2）心室夺获，心率快时不容易出现 （3）室性融合波，心室率<140次/分才能看见
室性心动过速ECG诊断要点
（1）胸导联QRS的同向性 (2) 额面电轴：无人区电轴 （3）aVR导联特征 （4）V1导联特征 （5）V6导联特征
（一）房室分离
房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件
房室分离心电图表现：
心室多获
室性融合波
V1导联呈rS型时，是室上性心动过速
男，3岁。突发心动过速，室上速伴wpw(B型）。刺激咽喉引起呕吐终止心动过速
（五）关注V6导联特征
1、呈qR型 2、呈qRs型 3、呈QS或rS型, R/S<1
（五） V6导联呈rS形
心室多获
室性融合波
（五） V6导联呈rS形
（五） V6导联呈QS形
（五） V6导联呈QS形
胸导QRS负向同向性
胸导QRS负向同向性
（六）临床经验提示
1、胸前导联无RS波 2、儿童、青年出现寛QRS波心动过速，如 果胸前导联呈右束支+左前分支图形多为 左室特发性室速（分支型室速）（维拉 帕米敏感性室速）。 3. QRS波显著增宽多为室速。
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
因为心房与心室同时有两个起搏点控制， 故寛QRS心动过速时可见窦性P波， 心室率快于心房率。
房室分离诊断VT的敏感性虽 不高，但特异性100%。
（一）房室分离
P
P
P
P
P
P P
P
（一）房室分离
识别房室分离的注意事项
1、HR>180次/分时不易见到。 2、房室分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易 识别－－肢体导联 风吹草低见牛羊。 若Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS振幅较低，比较容易发 现被埋藏的P波。 3、食道心电图有助发现P波。
宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断
主要内容
一、基本概念 二、寛QRS心动过速的类型 三、室性心动过速的诊断 四、非室性心动过速QRS增宽的原因 及图形特点
第一部分
基本概念
前言
宽QRS心动过速：
是临床常见的快速性心律失常 快捷、准确的诊断是人们一直在探索的目标。
也是心电图诊断的难点和热点。因为正确的
第三部分 室性心动过速的诊断
室性心动过速
起源点位于心室 的心动过速。
诊断室性心动过速的必备条件
连续出现3个以上宽的畸形 QRS-T波群，频率>100-250次/ 分.多数在150-200次/分。
诊断室性心动过速的必备条件
存在房室分离、心室夺获、室性融合波
但是：
（1）房室分离， HR>180次/分时不易见到
胸前导联QRS同向性：负向肯定 为VT。
（一）胸导QRS同向性
胸导QRS负向同向性
胸导QRS负向同向性
（一）胸导QRS同向性
胸导QRS负向同向性
（一）胸导QRS同向性
胸导QRS负向同向性
（二）QRS额面电轴
（二）QRS额面电轴
QRS额面电轴代 表额面上QRS波 综合向量的方向， 正常是由右上至 左下。
寛QRS波心动过速的类型
常见的几种宽QRS波心动过速
（一）室性心动过速 （二）室上速伴异常心室内传导 （三）室上速伴预激(旁路前传） 70-80％ 10-20％ 5％
少见的几种宽QRS波心动过速
（一）心房颤动、心房扑动伴预激(旁路前传） （二）心房颤动、心房扑动伴束支传导阻滞 （三）因高血钾导致的宽QRS波，当心律增快时 可表现为宽QRS波心动过速。 （四）心室起搏律：起搏器植入史，当窦律增快 时可表现为宽QRS波心动过速。 （五）ST段抬高酷似寛QRS波心动过速
阵发性室性心动过速，房室分离
p
p
P
p
p
II导联QRS波幅低，可见房室分离
阵发性室性心动过速，房室分离
EB食道导联
P P P P P P P P P P P
（二）心室夺获
心室夺获：窦性激动夺获心室。
（二）心室夺获
心室夺获
（三）室性融合波
1、室性融合波：心室由两个不同起 搏点的激动同时兴奋，QRS波形介 于室性与窦性之间，其前可见窦性 P波，P-R间期在0.1-0.16s。 2、一般在心室率<140次/分时才能 看见。
aVR导联初始为R型
（三） aVR导联初始波
aVR导联初始为R型
（三） aVR导联初始波
aVR导联初始为R型
（四）关注V1导联特征
1、呈兔耳型 2、呈单相型 (R型) 3、呈双向型 (QR、qR型)
（四） V1导联呈qR型
（四） V1导联呈R型
（四） V1导联呈R型
（四） V2导联呈兔耳型
（三）心室夺获和室性融合波
室性融合波
心室夺获
（三）心室夺获和室性融合波
心室夺获
室性融合波
（三）心室夺获和室性融合波
心室夺获
室性融合波
室性心动过速ECG诊断要点
（1）胸导联QRS的同向性 (2) 额面电轴：无人区电轴 （3）aVR导联特征 （4）V1导联特征 （5）V6导联特征
（一）胸导联QRS同向性
无人区电轴的意义 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
（二）QRS额面电轴
无人区电轴
（二）QRS额面电轴
无人区电轴
（三） aVR导联初始波
（三） aVR导联初始波
aVR导联初始为R或RS
波形，相当于无人区电
轴的意义，提示为左室
室速。
（三） aVR导联初始波
无人区电轴
心室除极的方向与正常心室 除极的方向完全相反
（二）QRS额面电轴
无人区电轴的目测方法 当I、Ⅱ、aVF导联的主波均向下时， 电轴处于无人区 分为两个区域： ① 电轴 ：-90° -150° ECG: SⅠSⅡSⅢ ②电轴： -150° -180° ECG: SⅠSⅡR Ⅲ
（二）QRS额面电轴
基本概念
宽QRS心动过速是指QRS波宽大畸 形（时间≥0.12s)、频率≥100次 /min的心动过速，是临床上常见的 心脏急症之一。
宽QRS波心动过速的机制
1、正常的两侧心室同时除 极变为单侧的心室顺序
除极。
2、激动在心室内传导缓慢
第二部分
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：右束支+左前分支
分支型室速，3岁
（六）QRS形态：右束支+左前分支
女5个月。分支型室速，左室特发性室速，维拉帕米敏感性室速。
（五） QRS宽度
1、QRS宽度 >200ms肯定为VT 2、QRS宽度 < 200ms时 右束支阻滞型QRS>140ms多数为VT 左束支阻滞型QRS>160ms多数为VT
（2）心室夺获，心率快时不容易出现 （3）室性融合波，心室率<140次/分才能看见
室性心动过速ECG诊断要点
（1）胸导联QRS的同向性 (2) 额面电轴：无人区电轴 （3）aVR导联特征 （4）V1导联特征 （5）V6导联特征
（一）房室分离
房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件
房室分离心电图表现：
心室多获
室性融合波
V1导联呈rS型时，是室上性心动过速
男，3岁。突发心动过速，室上速伴wpw(B型）。刺激咽喉引起呕吐终止心动过速
（五）关注V6导联特征
1、呈qR型 2、呈qRs型 3、呈QS或rS型, R/S<1
（五） V6导联呈rS形
心室多获
室性融合波
（五） V6导联呈rS形
（五） V6导联呈QS形
（五） V6导联呈QS形
胸导QRS负向同向性
胸导QRS负向同向性
（六）临床经验提示
1、胸前导联无RS波 2、儿童、青年出现寛QRS波心动过速，如 果胸前导联呈右束支+左前分支图形多为 左室特发性室速（分支型室速）（维拉 帕米敏感性室速）。 3. QRS波显著增宽多为室速。
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
因为心房与心室同时有两个起搏点控制， 故寛QRS心动过速时可见窦性P波， 心室率快于心房率。
房室分离诊断VT的敏感性虽 不高，但特异性100%。
（一）房室分离
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（一）房室分离
识别房室分离的注意事项
1、HR>180次/分时不易见到。 2、房室分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易 识别－－肢体导联 风吹草低见牛羊。 若Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS振幅较低，比较容易发 现被埋藏的P波。 3、食道心电图有助发现P波。
宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断
主要内容
一、基本概念 二、寛QRS心动过速的类型 三、室性心动过速的诊断 四、非室性心动过速QRS增宽的原因 及图形特点
第一部分
基本概念
前言
宽QRS心动过速：
是临床常见的快速性心律失常 快捷、准确的诊断是人们一直在探索的目标。
也是心电图诊断的难点和热点。因为正确的
第三部分 室性心动过速的诊断
室性心动过速
起源点位于心室 的心动过速。
诊断室性心动过速的必备条件
连续出现3个以上宽的畸形 QRS-T波群，频率>100-250次/ 分.多数在150-200次/分。
诊断室性心动过速的必备条件
存在房室分离、心室夺获、室性融合波
但是：
（1）房室分离， HR>180次/分时不易见到
胸前导联QRS同向性：负向肯定 为VT。
（一）胸导QRS同向性
胸导QRS负向同向性
胸导QRS负向同向性
（一）胸导QRS同向性
胸导QRS负向同向性
（一）胸导QRS同向性
胸导QRS负向同向性
（二）QRS额面电轴
（二）QRS额面电轴
QRS额面电轴代 表额面上QRS波 综合向量的方向， 正常是由右上至 左下。
寛QRS波心动过速的类型
常见的几种宽QRS波心动过速
（一）室性心动过速 （二）室上速伴异常心室内传导 （三）室上速伴预激(旁路前传） 70-80％ 10-20％ 5％
少见的几种宽QRS波心动过速
（一）心房颤动、心房扑动伴预激(旁路前传） （二）心房颤动、心房扑动伴束支传导阻滞 （三）因高血钾导致的宽QRS波，当心律增快时 可表现为宽QRS波心动过速。 （四）心室起搏律：起搏器植入史，当窦律增快 时可表现为宽QRS波心动过速。 （五）ST段抬高酷似寛QRS波心动过速
阵发性室性心动过速，房室分离
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II导联QRS波幅低，可见房室分离
阵发性室性心动过速，房室分离
EB食道导联
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（二）心室夺获
心室夺获：窦性激动夺获心室。
（二）心室夺获
心室夺获
（三）室性融合波
1、室性融合波：心室由两个不同起 搏点的激动同时兴奋，QRS波形介 于室性与窦性之间，其前可见窦性 P波，P-R间期在0.1-0.16s。 2、一般在心室率<140次/分时才能 看见。
aVR导联初始为R型
（三） aVR导联初始波
aVR导联初始为R型
（三） aVR导联初始波
aVR导联初始为R型
（四）关注V1导联特征
1、呈兔耳型 2、呈单相型 (R型) 3、呈双向型 (QR、qR型)
（四） V1导联呈qR型
（四） V1导联呈R型
（四） V1导联呈R型
（四） V2导联呈兔耳型
（三）心室夺获和室性融合波
室性融合波
心室夺获
（三）心室夺获和室性融合波
心室夺获
室性融合波
（三）心室夺获和室性融合波
心室夺获
室性融合波
室性心动过速ECG诊断要点
（1）胸导联QRS的同向性 (2) 额面电轴：无人区电轴 （3）aVR导联特征 （4）V1导联特征 （5）V6导联特征
（一）胸导联QRS同向性
无人区电轴的意义 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
（二）QRS额面电轴
无人区电轴
（二）QRS额面电轴
无人区电轴
（三） aVR导联初始波
（三） aVR导联初始波
aVR导联初始为R或RS
波形，相当于无人区电
轴的意义，提示为左室
室速。
（三） aVR导联初始波
无人区电轴
心室除极的方向与正常心室 除极的方向完全相反
（二）QRS额面电轴
无人区电轴的目测方法 当I、Ⅱ、aVF导联的主波均向下时， 电轴处于无人区 分为两个区域： ① 电轴 ：-90° -150° ECG: SⅠSⅡSⅢ ②电轴： -150° -180° ECG: SⅠSⅡR Ⅲ
（二）QRS额面电轴