追踪机制

一、检查人员及分工安排
1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
2、具体分工检查安排：
A组：院务系统：
B组：党务系统：
C组：财务价格系统：
D组：科教、信息、装备系统：
E组：后勤保障系统：
二、检查时间安排
1、整个检查评审时间为三天。
2、第一天上午：先集中听取相关处长汇报，然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；
3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
4、检查组分组检查、集中汇总。
三、 管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）
1．1：A组负责检查：
第一章 坚持医院公益性：
（二）医院内部管理机构科学规范；
（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
（四）应急管理；
第六章 医院管理：
（一）依法执业；
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；
（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；
（十）院务公开管理。
1．2、现场查看内容：
（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人员对重要管理制度掌握情况。
（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况； 核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
2．1、B组负责检查： 第一章 坚持医院公益性：
（一）医

院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；
第六章 医院管理：
（四）人力资源管理；
（七）医德医风管理；
（十一）医院社会评价。
2．2、现场查看内容：
（1）听取部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会制度，部门职责等掌握情况。
（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；
（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。
（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。
（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；
（7）追踪检查，凡评审要点中核心项目均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
3．1、C组负责检查：
第二章 医院服务：
（五）基本医疗保障服务管理； 第六章 医院管理：
（六）财务与价格管理；。
3．2、：现场查看内容：
（1）听取财务负责人简短介绍情况。
（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。
（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，原始资料查询“三重一大”管理等情况。
（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。
（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。
（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

4．1、D组负责检查：
第一章 坚持医院公益性：
（五）临床医学教育；
（六）科

研及其成果推广 第六章 医院管理：
（五）信息与图书管理；
（九）医学装备管理。 4．2、现场查看内容： （1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。 （2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。 （3）听取设备处、微机室、图书管等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。 （4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。 （5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。 （6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。 （7）通过计算机检查耗材、图书管理情况； （8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现