医务人员控烟情况调查表

医务人员控烟情况调查表

【填表说明：十分感谢您参与本次调查！此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场。此非实名调查，各调查选项无对错之分，您的个人信息将被保密。希望您如实填写，多谢您的合作！】

1、性别：①男；②女

2、年龄：_________岁

3、职务：①医生②护士③医技④药房⑤行政⑥后勤及其他

4、您对吸烟的总体态度：

①坚决反对②最好不要吸③无所谓④少吸一点没关系⑤很支持

5、您对身边的吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受

6、对本院推动控烟的情况：①很满意②满意③不满意④很不满意

7、看到患者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问

8、看到探病者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问

9、看到医院职工在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问

10、劝家人亲友戒烟：①经常做②偶尔做③绝少做

11、对戒烟方法的看法（可多选）：

①戒烟要成功，先得下决心；②只要有决心，戒烟很容易；③干戒很困难，需要戒烟药；

④用了戒烟药，戒烟就轻松；⑤戒烟药无用，还是戒不掉；⑥戒烟需坚持，否则易复吸；

12、您是否吸烟：

①是，目前每天都吸；②否，以前吸过，早就戒了；③否，从不吸烟。

（若选择“①”，请回答13~18题；若选择“②”，请回答19~20题；若选择“③”，调查结束，谢谢！）

吸烟者情况调查：

13、开始吸烟的年龄为多少岁？_______岁

14、目前平均每天吸烟多少支？_______支

15、以往吸烟最高量曾达每天多少支？_______支

16、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否

如果曾经尝试，曾尝试______次；最长持续时间大约为多少天？_______天；

再次吸烟是因为：①烟瘾发作②朋友同事吸烟③工作压力④应酬需要⑤其他：_____________。

17、我深知吸烟有害，但仍在吸烟，主要理由为：（可多选）___________________

①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈；②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生；

③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留；④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感；

⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松；⑥同事、朋友很多吸烟，我一人戒烟很难；

⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟；⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如患病、妻子怀孕等；

⑨吸烟长寿者大有人在，我自信是幸运者之一；⑩活得太久也没意思，不如及时享乐；

⑪戒了几次戒不掉，干脆不戒了；⑫其他：____________________________________。

18、2017.3.1起《上海市公共场所控制吸烟条例》已经正式施行，您有没有戒烟的计划？

①我打算尽快戒烟；②我可以不在公共场所吸烟，条例管不着，不用戒；

③现在不想，以后想戒了再戒；④吸烟是我自己的事，谁也不能限制我，绝不戒。戒烟成功者调查

19、您是如何戒烟成功的？

①无特别方法，干戒；②借助戒烟产品/药物；

③用自助戒烟资料；④在戒烟门诊帮助下戒烟。

20、您认为自己戒烟成功的关键原因是什么？

①认识到吸烟的危害；②家人支持鼓励；③朋友成功戒烟的榜样；

④医生的警告；⑤戒烟药物的帮助；⑥《公共场所控制吸烟条例》；

⑦吸烟导致患病；⑧亲戚朋友因吸烟而患病；⑨其他：____________。