甲状腺功能减退患者麻醉和相关知识

麻醉与甲状腺功能减退

临床麻醉实践中，甲状腺功能减退（甲减）的病人尽管少见，但它对麻醉的反应异常。若未能在麻醉前诊治，术中意外和术后的并发症将增多，危及病人生命。现将有关的麻醉处理问题扼要讨论如后。

一、甲状腺激素的生理机制

（一）甲状腺的合成

（1）聚碘：在胃肠道吸收的碘离子（I-）被滤泡上皮细胞主动摄取和聚集，然后碘经细胞顶端转入滤泡腔中。

（2）碘化：在滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛与滤泡腔的交界处，I- 在H2O2 存在的条件下，被甲状腺过氧化物酶（TPO）氧化为“活化碘”（可能是碘原子）。同样在TPO催化下，活化碘瞬间即取代酪氨酸残基苯环3位或3位5位上的氢，生成一碘酪氨酸残基（MIT）和二碘酪氨酸残基（DIT）。

（3）缩合：在TPO的催化下，同一TG分子内的MIT和DIT分别双双偶联生成T4和（或）T3。MIT与DIT缩合生成T3和极少量的rT3，两个DIT缩合生成T4和少量的rT4。

（二）甲状腺激素的分泌

在TSH的作用下，甲状腺滤泡细胞顶端膜微绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将含TG的胶质小滴移入滤泡细胞内，并形成胶质

小泡。胶质小泡随即与溶酶体融合，在蛋白酶的作用下，水解TG的钛键，释放出游离的T3、T4以及MIT和DIT。T3和T4

由滤泡细胞底部分泌进入血液循环。

（三）甲状腺激素的运输和降解

（1）运输：体内有1/2-2/3村在甲状腺外。TH主要是以血浆蛋白的形式存在

循环血液中。血浆中与TH结合的蛋白质主要有甲状腺素合球蛋白（TBG）、

甲状腺素转运蛋白和白蛋白。TBG的浓度只有0.3μmol/L,但

它与T4和T3的亲和力最高，是TTR的上百倍，与TBG结合

的TH约占结合总量的75%。以游离形式存在的TH浓度极

低，T4约占总量的0.03% ，T3约占总量的0.3%，但只有游

离的TH才具有生物活性。

（2）降解：TH主要在肝、肾、骨骼肌等部位降解。80%的T4在外周组织脱碘。T4脱碘转换为T3多于rT3。T3或rT3进一步

脱碘降解。

二、甲状腺激素的调节

由垂体前叶分泌的促甲状腺激素(TSH)是甲状腺形态和功能的关键激素。当TSH细胞内的T3水平升高时，一方面，TSH细胞

的TRH受体下调，TSH细胞对TRH的敏感性降低；另一方面，T3与TR结合后可直接抑制TSH与α和β亚单位基因转录和合成。

三、甲状腺功能减退的生理

甲状腺功能减退症（甲减）：是由于多种原因引起的甲状腺TH 合成、分泌或者生物效应不足所知临床综合症。必须指出甲减只是功能诊断，必须明确其病因和发病部位。

甲减患者的病理生理

甲减患者全身组织间隙中含有大量细胞外粘液性物质（黏蛋白），这种蛋白亲水性极强，吸聚大量水分，沉积在组织间隙中导致水钠潴留。皮肤会出现表面角化、畏缩，毛囊及汗腺管有角化栓塞呈特异性“粘液性水肿”。心肌细胞被黏蛋白附着表现出间质水肿、心肌张力减退，心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可出现心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液。病人还有皮肤干燥、便秘，疲倦无力、反应迟钝、声嘶．畏寒和记忆不良等症状。体检可见眼周水肿、甲状腺肿大、低体温、心脏扩大、心动过缓和反射迟钝，晚期可出现黏液性水肿，甚至昏迷。

（1）呼吸系统

呼吸功能的变异包括最大通气量降低，CO2的弥散能力减弱，对缺氧和高碳酸血症的通气反应明显减弱，在呼吸抑制药物的影响下，易发生呼吸功能不全．

（2）基础代谢率

显型甲低病人的基础代澍率仅及正常55～6O％。由于线粒体酶的总量与活性均降低，使基础氧化速度减慢，受低温打击后，线粒体的能力减弱，病人对低温特别敏感。

（3）交感肾上腺系统

过去曾认为甲减患者对儿象酚胺的敏感性降低，但虽近的研究表明：札管对儿茶酚胺的反应无明显变北，使用直接作用的血管收缩药仍有升压作用。

（4）其他

实验指出甲状腺切除鼠的肝脏代谢药物的速度降低。甲低病人对吗啡敏感，部分与药物代谢降低有关。甲低病人的肾小球滤过率与肌酐清除率降低，水的排泄减低。这与稀释性低钠的形成有关由于肾功能的变化，对药物的排泄和承与解质均有一定影响，易导致水和电解质紊乱。并发胃肠道出血已有报道，可能与毛细血管通透性增加和凝血因子水平降低两者有关。

四、甲减患者麻醉前准备

（一）木前进行补充治疗是甲低病人最重要的术前准备。

太多数病人用甲状腺素钠（L-T4）治疗疗效好，它的显效时间虽较碘塞罗宁（L-T3）慢，但半衰期为144小对，且甲状腺外组织有大量贮存，使血清与组织的水平恒定。开始每天25-50μg，每1-2周增加50μg，一般剂量维持在100-150μg/天，直到甲状腺功能恢复正常。

（二）正确评估麻醉对甲减患者的影响

甲状腺功能减退本身不需要手术治疗，但当患者其它外科疾病合并甲减需要手术治疗时，甲减会对麻醉和手术产生重大影响。术前应重点对心脏、呼吸及其它重要器官的功能进行仔细的检查与评估：

（1）甲状腺功能减退性心脏病：是指甲减患者伴有心肌受损或心包积液。其原因尚不十分清楚，可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。临床表现为心包积液、心脏扩大、心输出量减少、心电图示传导异常及肢体导联低电压。甲状腺素替代治疗有效，但要注意本病患者常合并高血压和冠心病，用L-T3钠片治疗时易诱发高血压与心绞痛，应改用作用较为温和的L-T4钠片。术前有心绞痛者及高血

压者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及β-受体阻滞剂等积极治疗，改善后方可行择期手术。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术。

（2）甲减患者常合并不同程度的呼吸功能障碍，缺氧与二氧化碳蓄积。术前应进行包括肺功能测定、动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术后应作好呼吸机治疗的准备。尤其是应重点注意以下几点：

A．口腔、舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插困难。必要时此类患者应在清醒下气管插管或采用纤维支气管镜引导下插管。

B．胃排空障碍、麻痹性肠梗阻者要注意呕吐误吸。

C．肿大的甲状腺可压迫气管(见“甲状腺功能亢进症")。

D．文献报道，此类患者常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。

E．大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。

F．控制肺部感染。

（3）明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。

(4)纠正贫血，控制感染，纠正低血糖、电解质紊乱和酸碱失衡等。

(5)本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松l00～200mg。此外，下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3～5日后方可给与甲状腺素替代治疗，否则可诱发肾上腺皮质危象。

（6）本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，病人对各种抑制药物极为敏感，小剂量麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制。为避免呼吸抑制，术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。