腰椎滑脱初步认识

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脊柱三科
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❖上述三型主要是由于 L5～S1间剪切力造成 的滑脱。
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❖第 4 型：该型为骨盆平衡型，（大SS小PT） （具体以 SS＝( 0.844835×PT )＋25.021 为界）；
❖第 5 型：后倾型骨盆（小SS大PT ）， C7 PL在股骨头之后，为平衡型脊柱 ❖第 6 型:，后倾型骨盆（小SS大PT ）， C 7PL落于股骨头之前，为失衡型脊柱
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脊柱－骨盆参数与腰椎滑脱的分型
❖Labelle 等组成的脊柱畸形研究组 ( spinal deformity study group，SDSG ) 通过对 脊柱 X 线侧位片的分析，可以对 3 个方面进 行评估： ( 1 ) 椎体滑移程度 ( Meyerding 分度 )； ( 2 ) PI 的大小； ( 3 ) 腰骶盆部序列矢状位平衡 ( 包括 PI、 PT、SS、C7PL )。
腰椎滑脱初步认识
王磊磊
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一、腰椎滑脱症的研究历史
❖ 1854年Kilian最早定义脊椎滑脱 (spondylisthesis):
一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；
❖ 1855年Robert确定：峡部滑脱基础病变部位在峡
部；
❖ 1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天 性滑脱与峡性滑脱分开。
✓PT/SS比值正常人约为 1:3
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✓ 不同参数值之间换算 ✓ SS=（PI*0.5481）+12.7° ✓ LL=（SS*1.087）+21.61
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Roussouly腰椎滑脱机制说
Roussouly 等对低度滑脱提出两种不同的发 生机制： ✓ PI 增大，往往意味着较高的骶骨倾斜角 (SS ) 存在，LL 也代偿性地增大，也就表明 L5～ S1间隙存在较高的剪切力，L5椎弓根的张力 增大。 ✓ 相反，PI 的减小意味着 SS 变小，会导致 L4及 S1后柱结构在过伸情况下遭到 L5椎体 后柱顶撞，从而引起“胡桃夹”效应 。
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❖Schuller 等报道，相比较腰椎退变性疾病的 患者，腰椎滑脱人群的 PI ( 66°vs. 54°) 和 SS ( 42°vs. 33°) 显著增大。骨盆倾斜 角 ( pelvic tilt，PT ) 增大出现骨盆的后倾 是为了应对 PI 增大而出现的自我调整。
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❖Barrey 等的数据显示:腰椎滑脱患者的 PI 较 正常人群 ( 60°vs. 52°) 明显升高，而在 椎间盘突出或者椎间盘退变的患者中，PI 是 正常的。作者推测，PI 增大、L5终板的倾斜 度、骨盆的形态改变是腰椎滑脱的预判因素。
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2、关注术后理想的C7铅垂线位置
❖既要关注C7骶骨后角距离（ C7PL， SVA ），也要关注C7PL/SFD（髋关节-骶 骨后角距离）的比例。
❖C7PL/SFD小于½ 为代偿平衡，大于½ 代 偿失平衡
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3、滑脱术后理想的参数值
❖ SVA小于50mm ❖ PT小于20° ❖Spinal-Pelvic harmony LL=PI±9° ❖ PT/SS小于½ ❖ C7铅垂线不得超过骶骨后角与髋关节轴水平
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脊柱-骨盆矢状面平衡参数
✓ 解剖学参数： 骨盆投射角（PI）
用来描述骨盆的形 态，该参数存在个 体差异，但不受体 位和拍片体位的影 响，成年后达到稳 定状态。
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✓ 姿势相关性参数：
A. 骨盆倾斜角(PT)
B. 骶骨倾斜角（SS）
用来描述骨盆的空 间方位，受个体体 位和姿势的影响。
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❖Kawakami 等 提出 L1～S1骶骨水平距 ( L1axis S1distance，LASD ) 的概念，是 指 L1中心铅垂线到 S1上终板后上角的距离， 该参数治疗前后的变化对评估手术疗效有显 著影响。
❖如患者的 LASD＞35 mm，术中椎体滑脱并 未纠正，手术疗效及术后恢复均不佳。
• 先天性腰椎滑脱
I型
• 峡部性腰椎滑脱
II型
• 退变性腰椎滑脱
III型
• 创伤性腰椎滑脱
IV型
• 病理性腰椎滑脱
II型
• 手术后腰椎滑脱
III型
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腰椎滑脱的Marchetti分型（1991临床学分类）
腰椎滑脱
发育性腰 椎滑脱
获得性腰 椎滑脱
低度发育 不良
高度发育 不良
创伤性、 退变性、
病理性、 手术后、
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Jimbo 等通过长期随访腰椎滑脱患者发现: ❖PI 的增大不仅关系到滑脱的发生，还关系到
滑脱的进一步发展。 ❖ 椎间盘病变或椎体滑脱引发脊柱前凸减少，
C7铅垂线 ( C7plumb line，C7PL ) 和重力 线前移，脊柱的屈曲度变大。 ❖为了改善上述情况，患者脊柱代偿性出现 SS 减小和 PT 增大 ( 骨盆后倾 )。由于 PT 的变 化决定了骨盆后倾的程度，因此，患者 PI 的 增大可以使这种代偿性改变得以实现。
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脊柱－骨盆参数与腰椎滑脱的分型
SDSG小组通过研究，系统地将 L5～S1节段 滑脱分两大型六亚型 ❖低度滑脱 ( 滑移程度为 0、1、2 度或者滑移 程度＜50% )。 ❖高度滑脱 ( 滑移程度为 3、4 度及椎体前移 或者滑移程度＞50% )，
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低度滑脱从影像学分析 ( 侧位 X 线片 ) 上分 为 3 个亚型： ❖第 1 型，PI＜45°( 胡桃夹型 )； ❖第 2 型，45°≤ PI ≤ 60°； ❖第 3 型，PI＞60°
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❖ Hresko 等对 133 例重度发育型腰椎滑脱 患者的研究中认为应根据骶骨-骨盆矢状位平 衡状态决定手术策略：
平衡型骨盆（ PT/SS 正常），无需完全复位滑脱；
后倾型骨盆（PT/SS 偏大）中平衡型患者尽可能复位治 疗，但不强求
后倾型骨盆（PT/SS 偏大）不平衡型患者应当考虑完全 复位，恢复腰骶椎生理弧度、纠正腰骶椎后凸畸形
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腰椎滑脱分度
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❖ 目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面 参数的分析进行分类。即使常用的 Meyerding 分级，也是根据手术指南和研究 结果的综合分析制定的。然而，许多研究已 经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发 病机制、治疗均有重要意义。
❖ 腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱－骨盆 矢状位平衡参数密切相关。
。
脊柱三科重度ຫໍສະໝຸດ 脱后倾骨盆4型：平衡型骨 盆
5型：平衡型脊 柱
6型：失衡型脊 柱
无需滑脱完全 复位
尽可能复位治疗， 但不强求
考虑完全复位， 纠正腰骶椎后凸 畸形
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1、术后恢复PT/SS 的比例尤为重要
❖术后PT/SS 的比例大小最重要，反应骨盆的 平衡情况
❖ PT/SS比值正常人约为1:3，对于术前严重失 平衡患者PT/SS 的比例至少恢复到1:2
腰椎滑脱基本参数测量
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国人参数参考值
PI
44.6±11.2
SS PT SS/PI PT/PI PT/SS
32.5±6.5 11.2±7.8 0.26±0.09 0.74±0.08 0.35±0.21
✓尽管白种人和黄种人PI， SS不同，但是SS/PI， PT/PI之间的比例是相同 的
✓根据 PT 和 SS 的大小 确定骶骨-骨盆矢状位平 衡状态
二、腰椎滑脱症的病因病理
❖ 遗传学说：白种人发病2~6％，爱斯基摩人发病50％，
28％儿童患者父母有峡部缺损；
❖ 创伤学说：应力骨折、疲劳骨折，运动员和重体力者多
见；
❖ 峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基
础，后天应力损伤为诱因。
❖ 退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不稳，关节 突增生，椎体旋转。
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❖Park 等的研究显示 LL 与 PT、SS 之间存在 线性相关。
❖Vialle 等证实 LL 与 PI、SS之间有显著的相 关性。
❖Roussouly 等及 Mac-Thiong 等也证实了 矢状面垂直轴 ( sagittal vertical axis， SVA ) 与 PI、SS 呈正相关性。
三、腰椎滑脱的分型
❖真性滑脱：一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，
患椎向前滑移
❖假性滑脱：又称退行性性滑脱，无峡部崩裂，而
是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移
❖腰椎滑脱症：当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰
骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱
症。
腰椎滑脱的Wiltse分型（1976年病因病理学）