典型事故案例

一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故
2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。

一、事故单位概况
抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。

当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍
丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。

装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。

原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。

三、事故经过
1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。

2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。

四、事故伤亡情况
死亡一人。

赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。

五、初步原因分析
（一）直接原因
赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。

吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因
1、赵某违章作业。

赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。

二、检修电焊机触电死亡安全事故
1、事故经过
2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V 直流焊机。

电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。

刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。

约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2、原因分析
（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。

刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。

《规定》下发后组织学习并进行了考试。

但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3、防范措施
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。

工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

三、不用安全电压行灯漏电伤人
1、事故经过
1、某厂正在大修。

要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。

检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。

因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。

2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。

李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。

3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。

二、事故原因
非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。

因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。

三、防范措施
1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。

在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。

各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。

2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。

四、机械行业典型事故案例分析
尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。

原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。

要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。

在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。

下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。

在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。

在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。

5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。

待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。

但朱某腿部已严重擦伤。

引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违
章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。

安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。

机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。

当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运
一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。

结果造成了不可挽回的恶果。

例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。

塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。

以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。

但这次，厄运降临到他的头上。

右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。

我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。

爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全
我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯
做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生…的后悔，甚至是付出生命的代价。

下面这些行为你有过吗?在有危
险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。

如果你有，就赶快改正吧。

下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。

麻痹大意只会招来伤害。

在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端
在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。

在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉
不同的工种都有不同的工作服装。

在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。

工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。

忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。

有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。

因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，
下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。

测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。

小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。

如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。

一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。

所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。