脑胶质瘤的治疗
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• 神经系统并发 症
• • 局部并发症 癫痫 系统并发症 深部静脉血栓
• 运动或感觉障 碍
• 部分或完全失 语 • 视野缺损
•
• • • • •
脑积水
气颅 伤口感染 脑膜炎 脑脓肿 脑脊液漏
肺炎
尿路感染 菌血症 心肌梗死 消化道出血 电解质紊乱
手术主张采用大骨瓣开颅
• 1，胶质瘤复发率相当高，小皮瓣与小骨瓣不利于 二次复发手术选择切口，反对单纯为了“微创”追 求 小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。 • 2，由于功能区移位与功能区可能发生代偿，骨瓣 要足够显露邻近脑组织。 • 3，癫痫灶，特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区， 所以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶，术中 消灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保 证
降低颅内压—药物治疗
• 临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小 时之内对瘤周水肿产生治疗效果，因此如患者 病情允许，我们推荐术前48-72小时开始应用 糖皮质激素 • 参考国外治疗指南，及有关临床文献，提出了 明确的药物种类选择、使用时机和用法用量等
作用机制
• 1、抑制炎性反应，主要通过抑制arachidonic acid通路的酶phospholipase A2. • 2、稳定溶酶体膜。
2008，09 复查
男性，31岁，2000，11，手术 病检：胶质瘤 2-3级
手术后1周复查
放疗﹢化疗
2009，02 复查
颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗
定 义
瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的 肿瘤周围神经组织内（主要是白质内）水 含量增加。
瘤周水肿的发病机制总述
• PTBE的发生机制至今尚未完全阐明 • 主要发病机制
• •
合理选择糖皮质激素
• 不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高 的激素起效更快，更易达到治疗目标。
激素种类
甲泼尼龙 地塞米松
受体亲和力 1190 710
5
100
强的松
氢化可的松
合理选择糖皮质激素
• 甲泼尼龙与地塞米松的受体亲和力明显高于其 他糖皮质激素，起效更快，更易达到治疗目标 • 甲泼尼龙与地塞米松，相对与其他糖皮质激素， 具有较小的钠潴留等盐皮质激素样作用，更有 利于消除水肿 • 综合以上两点，目前临床上使用的一线糖皮质 激素为甲泼尼龙和地塞米松
甲泼尼龙与地塞米松的对比
• 甲泼尼龙C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性
• 甲强龙的高亲脂性，使其更容易穿透人体的脂肪组织，而快速到 达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效
• 地塞米松C9位的氟基则会降低亲脂性，增加抗炎性，同
时也增加了对HPA的轴抑制
• 这种抑制作用持续48小时以上 • 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失
脑胶质瘤的综合治疗
华中科技大学同济医学院附属同 济医院神经科 陈劲草
脑胶质瘤
• 绝大多数恶性 • 起源于神经上皮组织 • 最常见的脑肿瘤，约占颅内肿瘤的46% • 发病率为3-10/10 万。
•
表1-1 神经胶质瘤的WHO（1999）分类
星形细胞性肿瘤 弥漫星形细胞性肿瘤 9400/31 纤维性 9420/3 原浆性 9410/3 肥胖细胞生 9411/3 间变性星形细胞瘤 9401/3 胶质母细胞瘤 9440/3 巨细胞胶质母细胞瘤 9441/3 胶质肉瘤 9442/3 毛细胞型星形细胞瘤 9421/1 多形性黄色星形细胞瘤 9424/3 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 9384/1 少突胶质肿瘤 少突胶质瘤 9450/3 间变性少突胶质瘤 9451/32 混合性胶质瘤 少突星形细胞瘤 9382/3 间变性少突星形细胞瘤 9382/3 室管膜肿瘤 室管膜瘤 9391/3 细胞型 9391/3 乳头型 9393/3 透明细胞型 9391/3 伸展细胞型 9391/3 间变性室管膜瘤 9392/3 黏液乳头型室管膜瘤 9394/1 室管膜下室管膜瘤 9383/1 脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤 9390/0 脉络丛癌 9390/3 未定来源的胶质肿瘤 星形母细胞瘤 9430/3 大脑胶质瘤病 9381/3 三脑室脊索样胶质瘤 9441/1 Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅲ Ⅱ～Ⅲ Ⅲ Ⅱ
脑胶质瘤的外科治疗
在制定手术计划时要考虑以下几个问题：
1，手术技术与经验 2 术中电生理监测 3，肿瘤可能切除的程度 4，患者其他系统疾病对手术的影响 5，手术创伤对身体其他系统的影响
胶质瘤术前准备
• 1，胶质瘤其部位，大小，范围，与周围重要 结构的关系？
• 2，肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞 瘤，多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等）？
混合型少突-星形细胞瘤 视神经胶质瘤 恶性胶质瘤 间变性星形细胞瘤 间变性少突胶质细胞瘤 间变性混合性胶质瘤 高度亚性的胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤 胶质肉瘤 大脑半球胶质瘤病
（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞） 特点：
• 个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型星型 细胞瘤、少突胶质细胞瘤等） • 瘤细胞增生迅速并产生占位效应， • 弥散浸润且浸润边界不清 • 沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损 伤脑组织和血管 • 抗放疗和化疗效应
位置（深，浅，有，无症状）
年龄 手术风险（现有医疗条件，出血， 感染） 麻醉风险（心，肺及其他器官情况） 是否为二次手术（第一次手术情况， 包括术式与病理） 患者和家属对选择手术治疗的态度
患者因素
神经系统症状与体征（KPS评分）
大小
供血与引流静脉 肿瘤的性质（实性或囊性） 数量
胶质瘤开颅手术并发症
手术策略
• 手术方法分为： • 立体定向下组织活检， • 次全切除， • 扩大性切除（属侵袭性手术，切除范围 更大，包含侵袭性部分）
• 手术切除胶质瘤的临床意义：
• 获得明确的病理组织学诊断，减轻患者 的临床症状，提高患者的生存质量，延 长患者的生存期
决定手术需综合考虑的因素
肿瘤因素
占位程度
发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分 位于幕上、大脑半球
• 胶质瘤的治疗至今没有突破性进展，仍沿 用传统的综合治疗： • 外科手术 + 经静脉或口服化疗 + 经颅放 疗
胶质瘤的预后 （2年生存率）
低级别星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤 66% 45% 9%
问
题
手术切除肿瘤：会激活处于G0期的瘤细胞进入 增殖期，形成复发和恶性程度升级 术 后 化 疗：静脉或口服给药后，进入全脑 的药物仅为给药剂量的 1/5，肿瘤局部的药物 浓度更低 术后放疗：脑组织放射耐受剂量约为 60Gy ， 73-80Gy才能对瘤细胞形成有效杀伤
神经胶质瘤的Kernohan分类
• 表1-2 星形细胞瘤 神经元-星形细胞瘤 • 室管膜瘤 母细胞瘤 • 少突胶质瘤 Ⅰ～ⅣBiblioteka Baidu Ⅰ～Ⅳ级 髓
Ⅰ～Ⅳ级 Ⅰ～Ⅳ级
美国神经外科协会胶质瘤分类方法
• • • • • • • • • •
偏良性的胶质瘤 毛细胞型星形细胞瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 原浆型星形细胞瘤 神经节胶质瘤 黄色瘤型星形细胞瘤 室管膜下瘤 低度恶性的胶质瘤 纤维型（肥胖型）星形细胞瘤 室管膜瘤 少突胶质细胞瘤
• 一旦患者出现应激或突然停药，自身被抑制的 HPA轴不能恢复功 能分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。
脑胶质瘤的化疗
恶性胶质瘤化疗敏感性与瘤细胞的分 子生物学改变有关
• 临床工作中发现：同一病理组织分型的恶性脑胶 质瘤对同一方案的反应和预后不一致
• 分子遗传学：恶性胶质瘤是一类分子水平高度异 质性的疾病，病理组织学相同的脑胶质瘤的分子 遗传学改变不一致，因而对治疗的反应千差万别
术前评估
• Daumas-Duport的胶质瘤分型： • I型 肿瘤是团块状肿瘤，侵袭周围组织不明 显，这类肿瘤不常见，在临床上主要是指纤维 型星形细胞瘤 • II型 肿瘤是团块状肿瘤，不同程度地广泛侵 袭周围组织，临床上常见的有星形细胞瘤，间 变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤 • III型 肿瘤为非团块状肿瘤，浸润的肿瘤细胞 弥散于脑组织中，临床上最常见的为少突胶质 瘤。
瘤周水肿
临床治疗
药物治疗的地位
• 肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除 肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法 。
• 当颅内肿瘤及瘤周水肿导致患者颅内压增高并危及 患者生命时，手术治疗（肿瘤切除、内外减压、脑 脊液引流）仍是临床治疗的主要手段。 • 瘤周水肿的药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的 辅助手段，是以改善肿瘤患者的临床症状为主要目 的，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。
•
甲泼尼龙的初始剂量是80mg/天，治疗48小时，如 果症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次) 滴注，如症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数 为中度或重度），可以直接应用160mg/天(80mg， 日两次)静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超 过160mg/天时应该慎重，但有报到应用到500mg/ 天（冲击剂量），应用冲击剂量时，时间应该尽可 能短，并严密监控激素的副作用。
– 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增 加 – 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 – 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅
– 免疫相关因子和炎性因子的作用
BBB结构
发病机制——血管源性水肿1
肿瘤细胞新生 血管结构异常
血浆渗透 到肿瘤细 胞外间隙
脑水肿
渗漏到瘤周
组织
发病机制——血管源性水肿2
• 3，手术能否安全进行？皮瓣，骨瓣，皮层切 开位置，皮层功能区与肿瘤的毗邻关系，皮层 引流静脉的位置？
肿瘤广泛切除的影响因素
• 1，肿瘤位于运动或语言等功能区，或者 位于大脑深部，手术风险大，不宜盲目 追求全切。（由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构
移位，常规的影像学资料很难正确判断）
• 2，全身状态不能耐受手术，尤其合并有 全身性疾病的高龄患者
术中癫痫灶定位技术
• 缓慢生长肿瘤伴发的癫痫并不都是起源 于肿瘤自身，毗邻或远离肿瘤的脑组织 可以是癫痫灶
胶质瘤的手术切除技术
• 肿瘤内减压（internal decompression of the mass) • 整块切除（en bloc resection)
病例介绍
女，45岁，2007，08， 手术 病检：胶质瘤 3-4级
肿瘤因子(如VEGF 和扩散因子等) 肿瘤细胞引起的 局部炎症反应
瘤周组织中 微血管通透 性增加
细胞外间隙液 增加
血脑屏障不完整 脑水肿
瘤周水肿的影像学
诊断及评价
中枢神经系统影像诊断
• 其他MRI衍生技术，如DSC-MRI， DTMRI等可以定量分析瘤周水肿变化情况
• PET可以无创检测脑血流及代谢过程， 如氧代谢及糖代谢等。
如果7天治疗后效果满意，可以考虑减少激 素用量。
• 肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状的患者， 糖皮质激素应在2-3周内停药，一般在用药小于 21天的患者，戒断症状较少见，每3-4天减量50%。 临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。
肿瘤部分切除，未切除，伴水肿，糖皮质激素需 更缓慢的减量，每8天减量25%。 在感染，手术的应激状态，应短时间内增加糖皮 质激素用量。
• 精确的分子病理分型的个体化治疗是胶质瘤治疗 的未来
胶质瘤化疗策略
• 对单纯低级别无症状星型细胞瘤可以暂缓手术， 严密观察 • 超选择插管化疗或局部化疗（Omaya囊） • 采用适形放疗或间质放疗
瘤内间质化疗示意图
目前公认的分子病理分型标志物
• 1p/19q杂合性缺失 • O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）失活 • 表皮生长因子受体（EGFR）-PI3K通路激活
• 地塞米松的起始剂量是10mg/天，当常规剂量无效时， 可以增加剂量到20mg/天， 14天后停止，当剂量超过 20mg/天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者， 我们不推荐超过20mg/天的剂量。有报道应用到100mg/ 天。由于地塞米松较长的半衰期，每天的剂量可以分2， 3，4次给予，此方案可以增强患者的耐受能力，而不影 响治疗的有效性。
• 3、改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血 脑屏障的渗漏）。
• 4、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏。 • 5、减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗 肿瘤的血管生成效应（下调VEGF或收缩血管）。
常规治疗
• 选择药物治疗瘤周水肿时应兼顾疗效与安全性两方面因 素。目前常用的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松
• • 局部并发症 癫痫 系统并发症 深部静脉血栓
• 运动或感觉障 碍
• 部分或完全失 语 • 视野缺损
•
• • • • •
脑积水
气颅 伤口感染 脑膜炎 脑脓肿 脑脊液漏
肺炎
尿路感染 菌血症 心肌梗死 消化道出血 电解质紊乱
手术主张采用大骨瓣开颅
• 1，胶质瘤复发率相当高，小皮瓣与小骨瓣不利于 二次复发手术选择切口，反对单纯为了“微创”追 求 小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。 • 2，由于功能区移位与功能区可能发生代偿，骨瓣 要足够显露邻近脑组织。 • 3，癫痫灶，特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区， 所以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶，术中 消灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保 证
降低颅内压—药物治疗
• 临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小 时之内对瘤周水肿产生治疗效果，因此如患者 病情允许，我们推荐术前48-72小时开始应用 糖皮质激素 • 参考国外治疗指南，及有关临床文献，提出了 明确的药物种类选择、使用时机和用法用量等
作用机制
• 1、抑制炎性反应，主要通过抑制arachidonic acid通路的酶phospholipase A2. • 2、稳定溶酶体膜。
2008，09 复查
男性，31岁，2000，11，手术 病检：胶质瘤 2-3级
手术后1周复查
放疗﹢化疗
2009，02 复查
颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗
定 义
瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的 肿瘤周围神经组织内（主要是白质内）水 含量增加。
瘤周水肿的发病机制总述
• PTBE的发生机制至今尚未完全阐明 • 主要发病机制
• •
合理选择糖皮质激素
• 不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高 的激素起效更快，更易达到治疗目标。
激素种类
甲泼尼龙 地塞米松
受体亲和力 1190 710
5
100
强的松
氢化可的松
合理选择糖皮质激素
• 甲泼尼龙与地塞米松的受体亲和力明显高于其 他糖皮质激素，起效更快，更易达到治疗目标 • 甲泼尼龙与地塞米松，相对与其他糖皮质激素， 具有较小的钠潴留等盐皮质激素样作用，更有 利于消除水肿 • 综合以上两点，目前临床上使用的一线糖皮质 激素为甲泼尼龙和地塞米松
甲泼尼龙与地塞米松的对比
• 甲泼尼龙C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性
• 甲强龙的高亲脂性，使其更容易穿透人体的脂肪组织，而快速到 达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效
• 地塞米松C9位的氟基则会降低亲脂性，增加抗炎性，同
时也增加了对HPA的轴抑制
• 这种抑制作用持续48小时以上 • 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失
脑胶质瘤的综合治疗
华中科技大学同济医学院附属同 济医院神经科 陈劲草
脑胶质瘤
• 绝大多数恶性 • 起源于神经上皮组织 • 最常见的脑肿瘤，约占颅内肿瘤的46% • 发病率为3-10/10 万。
•
表1-1 神经胶质瘤的WHO（1999）分类
星形细胞性肿瘤 弥漫星形细胞性肿瘤 9400/31 纤维性 9420/3 原浆性 9410/3 肥胖细胞生 9411/3 间变性星形细胞瘤 9401/3 胶质母细胞瘤 9440/3 巨细胞胶质母细胞瘤 9441/3 胶质肉瘤 9442/3 毛细胞型星形细胞瘤 9421/1 多形性黄色星形细胞瘤 9424/3 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 9384/1 少突胶质肿瘤 少突胶质瘤 9450/3 间变性少突胶质瘤 9451/32 混合性胶质瘤 少突星形细胞瘤 9382/3 间变性少突星形细胞瘤 9382/3 室管膜肿瘤 室管膜瘤 9391/3 细胞型 9391/3 乳头型 9393/3 透明细胞型 9391/3 伸展细胞型 9391/3 间变性室管膜瘤 9392/3 黏液乳头型室管膜瘤 9394/1 室管膜下室管膜瘤 9383/1 脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤 9390/0 脉络丛癌 9390/3 未定来源的胶质肿瘤 星形母细胞瘤 9430/3 大脑胶质瘤病 9381/3 三脑室脊索样胶质瘤 9441/1 Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅲ Ⅱ～Ⅲ Ⅲ Ⅱ
脑胶质瘤的外科治疗
在制定手术计划时要考虑以下几个问题：
1，手术技术与经验 2 术中电生理监测 3，肿瘤可能切除的程度 4，患者其他系统疾病对手术的影响 5，手术创伤对身体其他系统的影响
胶质瘤术前准备
• 1，胶质瘤其部位，大小，范围，与周围重要 结构的关系？
• 2，肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞 瘤，多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等）？
混合型少突-星形细胞瘤 视神经胶质瘤 恶性胶质瘤 间变性星形细胞瘤 间变性少突胶质细胞瘤 间变性混合性胶质瘤 高度亚性的胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤 胶质肉瘤 大脑半球胶质瘤病
（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞） 特点：
• 个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型星型 细胞瘤、少突胶质细胞瘤等） • 瘤细胞增生迅速并产生占位效应， • 弥散浸润且浸润边界不清 • 沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损 伤脑组织和血管 • 抗放疗和化疗效应
位置（深，浅，有，无症状）
年龄 手术风险（现有医疗条件，出血， 感染） 麻醉风险（心，肺及其他器官情况） 是否为二次手术（第一次手术情况， 包括术式与病理） 患者和家属对选择手术治疗的态度
患者因素
神经系统症状与体征（KPS评分）
大小
供血与引流静脉 肿瘤的性质（实性或囊性） 数量
胶质瘤开颅手术并发症
手术策略
• 手术方法分为： • 立体定向下组织活检， • 次全切除， • 扩大性切除（属侵袭性手术，切除范围 更大，包含侵袭性部分）
• 手术切除胶质瘤的临床意义：
• 获得明确的病理组织学诊断，减轻患者 的临床症状，提高患者的生存质量，延 长患者的生存期
决定手术需综合考虑的因素
肿瘤因素
占位程度
发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分 位于幕上、大脑半球
• 胶质瘤的治疗至今没有突破性进展，仍沿 用传统的综合治疗： • 外科手术 + 经静脉或口服化疗 + 经颅放 疗
胶质瘤的预后 （2年生存率）
低级别星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤 66% 45% 9%
问
题
手术切除肿瘤：会激活处于G0期的瘤细胞进入 增殖期，形成复发和恶性程度升级 术 后 化 疗：静脉或口服给药后，进入全脑 的药物仅为给药剂量的 1/5，肿瘤局部的药物 浓度更低 术后放疗：脑组织放射耐受剂量约为 60Gy ， 73-80Gy才能对瘤细胞形成有效杀伤
神经胶质瘤的Kernohan分类
• 表1-2 星形细胞瘤 神经元-星形细胞瘤 • 室管膜瘤 母细胞瘤 • 少突胶质瘤 Ⅰ～ⅣBiblioteka Baidu Ⅰ～Ⅳ级 髓
Ⅰ～Ⅳ级 Ⅰ～Ⅳ级
美国神经外科协会胶质瘤分类方法
• • • • • • • • • •
偏良性的胶质瘤 毛细胞型星形细胞瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 原浆型星形细胞瘤 神经节胶质瘤 黄色瘤型星形细胞瘤 室管膜下瘤 低度恶性的胶质瘤 纤维型（肥胖型）星形细胞瘤 室管膜瘤 少突胶质细胞瘤
• 一旦患者出现应激或突然停药，自身被抑制的 HPA轴不能恢复功 能分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。
脑胶质瘤的化疗
恶性胶质瘤化疗敏感性与瘤细胞的分 子生物学改变有关
• 临床工作中发现：同一病理组织分型的恶性脑胶 质瘤对同一方案的反应和预后不一致
• 分子遗传学：恶性胶质瘤是一类分子水平高度异 质性的疾病，病理组织学相同的脑胶质瘤的分子 遗传学改变不一致，因而对治疗的反应千差万别
术前评估
• Daumas-Duport的胶质瘤分型： • I型 肿瘤是团块状肿瘤，侵袭周围组织不明 显，这类肿瘤不常见，在临床上主要是指纤维 型星形细胞瘤 • II型 肿瘤是团块状肿瘤，不同程度地广泛侵 袭周围组织，临床上常见的有星形细胞瘤，间 变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤 • III型 肿瘤为非团块状肿瘤，浸润的肿瘤细胞 弥散于脑组织中，临床上最常见的为少突胶质 瘤。
瘤周水肿
临床治疗
药物治疗的地位
• 肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除 肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法 。
• 当颅内肿瘤及瘤周水肿导致患者颅内压增高并危及 患者生命时，手术治疗（肿瘤切除、内外减压、脑 脊液引流）仍是临床治疗的主要手段。 • 瘤周水肿的药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的 辅助手段，是以改善肿瘤患者的临床症状为主要目 的，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。
•
甲泼尼龙的初始剂量是80mg/天，治疗48小时，如 果症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次) 滴注，如症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数 为中度或重度），可以直接应用160mg/天(80mg， 日两次)静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超 过160mg/天时应该慎重，但有报到应用到500mg/ 天（冲击剂量），应用冲击剂量时，时间应该尽可 能短，并严密监控激素的副作用。
– 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增 加 – 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 – 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅
– 免疫相关因子和炎性因子的作用
BBB结构
发病机制——血管源性水肿1
肿瘤细胞新生 血管结构异常
血浆渗透 到肿瘤细 胞外间隙
脑水肿
渗漏到瘤周
组织
发病机制——血管源性水肿2
• 3，手术能否安全进行？皮瓣，骨瓣，皮层切 开位置，皮层功能区与肿瘤的毗邻关系，皮层 引流静脉的位置？
肿瘤广泛切除的影响因素
• 1，肿瘤位于运动或语言等功能区，或者 位于大脑深部，手术风险大，不宜盲目 追求全切。（由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构
移位，常规的影像学资料很难正确判断）
• 2，全身状态不能耐受手术，尤其合并有 全身性疾病的高龄患者
术中癫痫灶定位技术
• 缓慢生长肿瘤伴发的癫痫并不都是起源 于肿瘤自身，毗邻或远离肿瘤的脑组织 可以是癫痫灶
胶质瘤的手术切除技术
• 肿瘤内减压（internal decompression of the mass) • 整块切除（en bloc resection)
病例介绍
女，45岁，2007，08， 手术 病检：胶质瘤 3-4级
肿瘤因子(如VEGF 和扩散因子等) 肿瘤细胞引起的 局部炎症反应
瘤周组织中 微血管通透 性增加
细胞外间隙液 增加
血脑屏障不完整 脑水肿
瘤周水肿的影像学
诊断及评价
中枢神经系统影像诊断
• 其他MRI衍生技术，如DSC-MRI， DTMRI等可以定量分析瘤周水肿变化情况
• PET可以无创检测脑血流及代谢过程， 如氧代谢及糖代谢等。
如果7天治疗后效果满意，可以考虑减少激 素用量。
• 肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状的患者， 糖皮质激素应在2-3周内停药，一般在用药小于 21天的患者，戒断症状较少见，每3-4天减量50%。 临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。
肿瘤部分切除，未切除，伴水肿，糖皮质激素需 更缓慢的减量，每8天减量25%。 在感染，手术的应激状态，应短时间内增加糖皮 质激素用量。
• 精确的分子病理分型的个体化治疗是胶质瘤治疗 的未来
胶质瘤化疗策略
• 对单纯低级别无症状星型细胞瘤可以暂缓手术， 严密观察 • 超选择插管化疗或局部化疗（Omaya囊） • 采用适形放疗或间质放疗
瘤内间质化疗示意图
目前公认的分子病理分型标志物
• 1p/19q杂合性缺失 • O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）失活 • 表皮生长因子受体（EGFR）-PI3K通路激活
• 地塞米松的起始剂量是10mg/天，当常规剂量无效时， 可以增加剂量到20mg/天， 14天后停止，当剂量超过 20mg/天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者， 我们不推荐超过20mg/天的剂量。有报道应用到100mg/ 天。由于地塞米松较长的半衰期，每天的剂量可以分2， 3，4次给予，此方案可以增强患者的耐受能力，而不影 响治疗的有效性。
• 3、改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血 脑屏障的渗漏）。
• 4、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏。 • 5、减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗 肿瘤的血管生成效应（下调VEGF或收缩血管）。
常规治疗
• 选择药物治疗瘤周水肿时应兼顾疗效与安全性两方面因 素。目前常用的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松