腮腺炎疫苗接种知情同意书

合集下载

麻腮接种知情同意书

新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。

为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。

一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。

二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。

接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。

如有接种证，请携带。

通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。

麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）

麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）第一篇：麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档---------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。

流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。

风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。

临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于8月龄以上的儿童和成人。

流行性腮腺炎疫苗接种告家长书

流行性腮腺炎疫苗接种告家长书
尊敬的家长：
流行性腮腺炎简称腮腺炎，俗称侧耳黄，由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。

今年，由于我县腮腺炎发病率较高。

腮腺炎的高发人群为儿童和青少年，临床以发热、单侧或双侧腮腺肿大为特征，起病急，传染性很强，还可引发腮腺炎、脑膜炎（简称腮脑）及中耳炎、引发耳聋等并发症。

目前正值腮腺炎等呼吸道传染病的高发流行季节，学校、幼儿园等儿童聚集的地方更容易发生爆发流行。

家长朋友们，接种腮腺炎疫苗是防止腮腺炎流行的有效手段。

据统计，人员密集区域内90%以上的人员接种疫苗，才能有效防控腮腺炎的交叉感染。

为此，希望各监护人从孩子健康着想的角度出发，认真检查您的孩子是否已经注射过腮腺炎疫苗，及时为未接种腮腺炎疫苗的孩子补种腮腺炎疫苗。

按照“知情、自愿、有偿”和谁受益谁承担费用的原则，请需要接种的学生请务必于12月31日前持监护人填写的回执在本班班主任处进行登记。

民建小学
2013年12月24日我已认真阅读了贵校发出的《流行性腮腺炎疫苗接种告家长书》，根据与《接种证》查对的结果，我愿为孩子接种腮腺炎疫苗。

学生：监护人：
2013年月日。

麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单

麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单家长地址儿童出生_年_月一日
麻疹、风疹、腮腺炎都是儿童觉的呼吸道传染病，在未接种麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。

风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。

流行性腮腺炎在我国流行广泛，腮腺炎病毒是后天获得性耳聋的重要病因之一，且此种耳聋往往是不可逆的。

麻疹一风疹一腮腺炎疫苗能有效预防上述三种传染病，接种对象为18月龄以上儿童。

是国外成熟的疫苗，无明显的不良反应。

对于已接种过麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗的个体，再次接种可作为加强剂量。

注意事项：
1.禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸
道疾病、活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。

2.接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。

3.禁止静脉注射。

4.如果做结核菌素试脸，应在接种前或同时做。

5.接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、
肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。

6.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，
以便正确处理。

7.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。

8.其它事项详见说明书。

接种时间为年—月—日，接种地址：O
接种单位：（盖章）
我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。

签名:。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书

水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。

以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。

水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。

我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。

接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。

大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。

研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。

为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。

为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。

注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。

发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。

2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。

因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。

4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。

5、注射后局部一般无反应。

偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。

6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。

9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。

预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)

�苗疫活毒减合联风腮麻�书意同情知种接防预
� 。查备年 2 期效有苗疫过超至存保位单种接由�效有后称名业企产生苗疫和期日明注并�字签生医种接、长家经需书意同情知本�注� 厅生卫省宁辽
。
业企产生苗疫。
期日�
字签生医
�议建或见意生医种接。 �意同情知读阅细仔您请。询咨生医位单种接向可况情体具 �医就时及应应反良不生发后种接若。种接行进以可否是定决生医由 �题问关相询咨生医种接向 �况状康健体身童儿供提实如长家请 �前种接防预。月个 81�期效有苗疫、5 。月个 1 少至隔间苗疫本种接与苗疫活毒减他其用使、4 。果效疫免响影免以�苗疫本种接上以月个 3 隔间少至应者白蛋球疫免射注、3 。钟分 03 少至察观场现在应后射注、2 。者质体敏过、者史痫癫有、者病疾性慢患、者史厥惊有人个和族家�用慎者况情下以、1 �点几下以意注应苗疫风腮麻种接。癜紫性少减板小血�4� 。炎肾性癜紫发并能可有时及不或当不疗治�疗治敏过抗予给物药类醇固质皮用应�诊就时及应时应反癜紫性敏过现出�癜紫性敏过�3� 。疗治行进施措救抢等素腺上肾射注时及应。生发内时小 1 后苗疫种接般一�克休性敏过�2� 。疗治敏过抗予给�诊就时及应�疹麻荨现出内时小 27 后苗疫种接般一�疹皮性敏过�1� :应反良不见罕极、3 。厥惊热高防以�理处症对物药及法方理物用采应�应反热发度重
�应反良不见罕、2 。理处症对可时要必�转好行自内周 1 在般一�大肿腺液唾和腺腮度轻有可�4� 。疗治症对可时要必�理处殊特需不常通�天 2 过超不般一间时疹出�疹皮在散现出能可�天 21-6 后苗疫种接般一�疹皮�3� 。理处症对物药或法方理物用采可�者时小 84 过超间时热发或应反热发度中于对�染感发继止防�暖保意注 �水开喝多 �息休当适时要必 �理处需不 �解缓行自可后天 2-1 续持般一 �应反热发度轻为中其。应反热发性过一现出能可�内周 2-1 后苗疫种接般一�2� 。失消行自内天 3-2 于下况情数多�痛触和痛疼现出可位部射注�内时小 42 后苗疫种接般一�1� �应反良不见常、1 �应反良不的生发能可后苗疫风腮麻种接。者病疾统系经神性行进他其和痫癫的制控未、病脑患、4 。者疗治制抑疫免受接在正或下低能功疫免、陷缺疫免、3 。者热发和期作发性急的病疾性慢、病疾性慢重严、病疾性急患、2 。者敏过素生抗及以料辅括包�分成何任含所苗疫该对知已、1 �苗疫风腮麻种接能不况情下以。的费免是部全器射注性次一的用使和苗疫风腮麻的种接次本。剂 1 种接龄月 42-81 是序程疫免苗疫风腮麻。的目的炎腺腮性行流和疹风、疹麻防预到达�力疫免生产体机激刺可�苗疫风腮麻称简�苗疫活毒减合联风腮麻种接。播传行进嚏喷、嗽咳、话讲过通以可�强极力能播传的毒病炎腺腮和疹风、疹麻。痛疼时嚼咀或口张 �大肿下垂耳侧两或侧一为现表要主�病染传道吸呼性急种一的起引毒病炎腺腮由是炎腺腮性行流。点特为大肿结巴淋�疹皮身全、热发以床临�病染传道吸呼性急种一的起引毒病疹风由是疹风。命生及危可�炎肌心、炎肺发并者重严 �征特为疹丘斑色红现出肤皮身全及斑膜粘疹麻有膜粘颊腔口、血充膜结眼、涕流、嗽咳、热发以�病染传道吸呼性急的起引毒病疹麻由是疹麻�好您 �长家位各

腮腺炎疫苗接种告知书(1)

腮腺炎疫苗接种告知书
流行性腮腺炎俗称“痄腮”，是由腮腺炎病毒引起，具有高度的传染性，临床表现为：发热、腮腺肿大、疼痛，包括：颈、额下、耳前唾液腺肿大等，包括神经系统和性腺，最常见的并发症为：腮腺性脑膜炎、心肌受损、卵巢炎、睾丸炎，严重者可导致不育。

流行性腮腺炎易在学校等人群聚集场所暴发流行。

接种腮腺炎疫苗可以起到预防流行性腮腺炎的作用。

根据免疫学原理和临床观察，腮腺炎疫苗一旦免疫成功，诱发的保护力是长期的并可能是终生的。

所以接种腮腺炎疫苗是最好的选择。

接种对象：我县本次接种对象定为：4—15周岁儿童。

禁忌症：鸡蛋有过敏史或过敏反应者，妊娠期妇女不宜接种。

不良反应：少数人有发热和轻微皮疹，一般2天可自行缓解，必要时可对症治疗。

…………………………………………………………………………………………
预约回执
您的孩子为腮腺炎疫苗接种对象，如同意接种，请于2012年月日，及时到接种门诊接种疫苗，交费元。

家长签字：
年月日。

流行性腮腺炎疫苗接种征求家长意见书

为学生接种预防腮腺炎疫苗征求家长意见书尊敬的家长：春季是流行性腮腺炎易发的季节，是发生在儿童和青少年身上常见的病毒性传染病。

它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官，病人是传染源，飞沫的吸入是主要传播途径，接触病人后2～3周发病。

腮腺炎主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，肿大的腮腺常呈半球形，以耳垂为中心边缘不清，表面发热有角痛，张口或咀嚼时局部感到疼痛。

流行性腮腺炎实际上是全身性感染，病毒经常累及中枢神经系统或其他腺体或器官而产生相应的症状：1.神经系统并发症（1）无菌性脑膜炎脑膜脑炎、脑炎为常见的并发症，尤多见于儿童患者男孩多于女孩。

（2）多发性神经炎脊髓炎偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎脊髓炎，预后多良好。

（3）耳聋为听神经受累所致发病率虽不高（约1/15000），但可成为永久性和完全性耳聋，大部分为单侧性，故影响不大。

2.生殖系统并发症（1）睾丸炎一般13～14岁以后发病率明显增高。

常发生在腮腺肿大1周左右开始消退时突发高热、寒战、睾丸胀痛伴剧烈触痛，症状轻重不一。

（2）卵巢炎症状较轻，不影响受孕，卵巢炎症状有下腰部酸痛，下腹部轻按痛，月经周期失调严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。

（3）胰腺炎儿童中少见。

常发生于腮腺肿胀后3、4天至1周以中上腹剧痛和触痛为主要症状。

（4）肾炎早期病例尿中绝大多数可分离出腮腺炎病毒，故认为该病毒可直接损害肾脏。

（5）心肌炎杂音。

（6）其他乳腺炎（15岁以上女性患者部分并发此症）骨髓炎、肝炎、肺炎前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎胸腺炎、血小板减少、荨麻疹急性滤泡性结膜炎等均少见。

本病可预防，腮腺炎减毒活疫苗预防流行性腮腺炎效果较好，疫苗一般无发热或其他反应，但孕妇、免疫缺陷及对鸡蛋过敏的患儿宜忌用。

下周将组织愿意的学生进行接种，疫苗价格：25元/人次，现就“同意接种”或者“不同意接种”征求家长意见。

愿意接种的学生将费用明天带来，交给班主任暂为保管，待医生来校后，由学生交给医生。

腮腺炎疫苗接种知情同意书

腮腺炎疫苗接种知情同意书集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#腮腺炎类减毒活疫苗接种知情同意书腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。

临床表现为发热、倦怠、肌肉酸痛、食欲减退，呕吐，头痛、结合膜炎、腮肿等。

部分病例可并发睾丸炎、心肌炎、胰腺炎、脑膜炎等接种腮腺炎类疫苗是预防腮腺炎有效手段，接种对象为8月龄以上的腮腺炎易感者，每次用剂量为，上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。

为了预防腮腺炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》。

预防接种前，请您务必如实提供身体健康状况。

如果您有以下情况，不能接种腮腺炎类疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

如果您有以下情况，暂时不能接种腮腺炎类疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过腮腺炎类疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！腮腺炎类疫苗的安全性很好，少数人接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2～3天可自行消失；1～2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天可自行缓解；6～12天内，可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理。

如出现较严重的身体不适症状，请及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

二类疫苗接种知情同意书

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。

由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。

，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。

4～7岁儿童：加强注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。

对鸡蛋有过敏史者。

妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。

疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。

疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。

–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：男出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：\b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

麻腮风预防接种知情同意书

预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）各位学生家长：您好！流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛，腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。

接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。

鉴于近期港口中心小学部分学生患流行性腮腺炎，为有效控制疫情的传播，保护未发病的学生免受腮腺炎的侵袭，建议未发病的学生到港口中心卫生院免费接种麻腮风疫苗。

注意事项：1、接种时须由家长陪同，并携带好《儿童预防接种证》和本知情同意书；接种后应在现场观察至少30分钟；2、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

3、以下情况不能接种麻腮风疫苗：（1）、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；对鸡蛋过敏者；（2）、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。

其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。

若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书

麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。

本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。

【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

附件24 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书腮腺炎减毒活疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

腮腺炎减毒活疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。

【疫苗作用】预防流行性腮腺炎。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或以往接种过含相同组分的疫苗后出现过严重过敏反应者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。

2.罕见不良反应：重度发热等。

3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、感觉神经性耳聋、急性肌炎、睾丸炎等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。

3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。

4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

（印在知情同意书的背面）健康状况询问与医学建议以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。

如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。

如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。

（请在方框内打“√”，选“是”医学建议：1.建议接种；2.推迟接种□；3.不宜接种□。

腮腺炎疫苗接种告知书

流行性腮腺炎疫苗接种告家长信
各位家长：
你们好。

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。

腮腺炎我国中医称痄腮，以发热、腮腺的非化脓性肿胀、疼痛为主要表现。

腮腺炎由患者和健康带毒者的唾液或呼吸道分泌液飞沫经空气传播。

被患者和健康带毒者唾液污染的食具或玩具，在短时间内接触到易感者的口腔亦可引起感染。

本病潜伏期14—21天，平均18天。

病毒侵入上呼吸道粘膜并在局部生长繁殖，通过血流传到腮腺及其它器官，亦可经口腔沿腮腺管传到腮腺，在腮腺肿大前6天到发病后5天或更长的时间内排出病毒。

亦可经结膜分泌物和尿中排出病毒。

发病最初1-2天还可从患者白细胞中发现病毒。

孕妇感染后，病毒可通过胎盘导致胎儿先天感染，从而引起胎儿畸症。

青春期妇女受感染后，除腮腺炎外还可继发卵巢炎，引起月经紊乱和不孕病。

青春期男性患者，可并发睾丸炎。

最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等。

腮腺炎病毒主要借空气飞沫传播，传染性强，常在幼儿园、学校中爆发流行。

当前流腮在我县部分学校流行，造成学生健康损害，影响学生学习。

而且腮腺炎有进一步扩散的趋势。

为了孩子的健康请带您的孩子到指定接种地点进行预防接种。

泗县思源实验学校
2017、5、19。

麻腮疫苗接种知情告知书

麻疹、腮腺炎分别由麻疹病毒和腮腺炎病毒引起，是最严重危害儿童、青少年及成人健康的急性呼吸道传染病，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性强，极易在学校、幼儿园、托儿所等公共场所发生流行。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感染者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。

典型麻疹以发热、结膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。

易引起喉炎、脑炎、支气管炎、心肌炎等并发症，严重者可导致死亡。

在未应用麻疹疫苗前，麻疹发病率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感人群的积累。

流腮（流行性腮腺炎）亦称痄腮，是儿童、青少年和成人常见的呼吸道传染病。

它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。

腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎、卵巢炎等损害生育能力。

麻疹、腮腺炎二联疫苗能有效预防上述两种传染病，以往即使接种过含麻疹、腮腺炎成分的疫苗，再次接种可加强体内的抗体水平。

【接种对象】2岁以上儿童及托幼机构，中、小学生和和教职员工、育龄妇女、医务工作者等易感人群。

此类疫苗属二类疫苗，本着“知情、自愿、自费”的原则进行接种。

【禁忌症】对疫苗某种成份过敏者；患急慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌肉注射。

【不良反应】个别人可有局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可及时到医院就诊。

接种地点：刘振屯乡卫生院预防接种门诊疫苗有价，生命无价，您的健康，我们的共同责任。

刘振屯卫生院预防接种门诊二〇一七年四月十三日。

流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书

流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书流行性腮腺炎是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺非化脓性肿痛，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，还可引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等,给社会和家庭造成严重负担。

接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】8月龄～15岁未患过流行性腮腺炎的人群。

【常见不良反应】（1）个别人接种疫苗后24小时内，可出现局部疼痛，一般2～3天内自行消失。

（2）接种疫苗后1～2周内，可出现一过性轻度发热，一般持续1～2天，不需特殊处理。

对中度发热或时间超过48小时者，可给予对症治疗；（3）少数儿童可出现轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在一周内自行缓解，必要时对症处理。

【禁忌】（1）既往有过敏史者（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；
【注意事项】接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。

注射免疫球蛋白后按医生意见推迟接种。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

受种者姓名：----------；出生日期-------年----月----日；联系电话--------------------
受种者/监护人签名：---------------------；签名日期：-----------年-------月------日。

深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书

深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知
情同意书
尊敬的家长：
为保障孩子的健康，根据国家卫生健康委员会的要求，我单位决定对深圳市中小学生进行流行性腮腺炎疫苗的接种工作。

为确保您的孩子能够顺利接种疫苗，我们特地准备了一份《深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书》，请您认真阅读以下内容：
1. 了解疫苗信息
请确保您了解流行性腮腺炎疫苗的基本信息，包括疫苗名称、适应症、不良反应等内容。

如有任何疑问，请向医生或相关工作人员咨询。

2. 确定是否接种
请考虑孩子的身体情况，如孩子患有严重的过敏反应或正在接受其他的治疗等情况，请向医生或相关工作人员咨询后再决定是否接种疫苗。

3. 接种时的注意事项
接种前，请注意以下事项：
- 确认是否已经接受了其他疫苗
- 确认是否存在传染病症状
- 确认是否存在对疫苗中某些成分过敏的情况
接种后，请密切观察以下事项：
- 是否出现接种部位肿胀、红肿、疼痛等情况
- 是否出现发热、皮疹、诱发过敏反应等情况
如出现上述不适症状，请及时向医生或相关工作人员咨询并寻求治疗。

4. 同意接种声明
本人已经了解上述信息并已经向医生或相关工作人员进行了咨询。

在确认孩子身体状况良好、不存在禁忌因素的情况下，我同意孩子接受流行性腮腺炎疫苗接种。

本同意书为有效文件，具有法律效力。

签字家长：___________ 日期：___________。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

腮腺炎类减毒活疫苗接种知情同意书
腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。