消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书

中华人民共和国卫生监督文书

消毒产品生产企业卫生许可证

变更申请书

【消毒器械、卫生用品生产企业】

申请单位(公章 )申请日期

宁夏回族自治区卫生计生委制

填写说明

1、本申请书由申请者填写后交自治区政务服务中心卫生厅窗口。

2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书及材料均一式二份，用A4 纸打印 (或复印 ) ，外文资料应有中文译文。

5、除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位

（）单位名称（）注册地址（）法定代表人 ( )生产方式变更内容

( )生产项目（）生产类别（）生产工艺（）生产车间布局

（）其它

变更前内容

变更后内容

联系人联系电话

申请变更理由：

保证书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并

承担由此造成的一切后果。

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申请单位（签章）法定代表人（签字）

年月日年月日

所需申报材料：（请在所提供资料前的□内打√）

1.《消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书》

2.卫生行政部门出具的现场审核意见

3.《消毒产品生产企业卫生许可证》原件

4.单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、生产地址路名、路牌（非迁移厂址）变更

的提供下列材料：

□4.1 工商营业执照复印件

□4.2 公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料

5.生产方式、生产项目、生产类别变更的提供下列材料：

□5.1. 工商营业执照复印件

□5.2 生产场地使用证明（房屋产权证明或者租赁协议）

□5.3 生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）

□5.4 产品生产工艺及流程图

□5.5 生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）

□5.6 产品目录和产品标签说明书（市售或样稿）

□5.7 消毒器械卫生部卫生许可批件复印件

□5.8 生产环境（卫生用品）和生产用水检测报告

□5.9 产品执行标准（国家标准或企业标准，执行国家标准的注明

国标号）

6.生产工艺变更提供下列材料

□5.1 生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）

□5.2 产品生产工艺及流程图

□5.3 生产设备清单

7.生产车间布局变更提供下列材料

□6.1 生产车间布局图；

□6.2 生产环境测试报告（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）

8.卫生行政部门要求提供的其他材料

其它需要说明的问题：

受理申请书日期：现场监督意见：

许可科主任

意见

分管所领导

意见

所领导

意见

卫

生

行

政

部

门

意

见

年月日

行政审批办公室意见：

受理人签名：

经办监督员签名：

年月日

科主任签名：

年月日

分管领导签名：

年月日

所领导签名：

年月日

负责人签名：

年月日

审批许可项目

年月日

（公章）发证日期：年月日

编号：宁卫消证字（）第号有效期：年月日至年月日